29 серпня, 2018
Антитромботическая терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий: упрощая схему, улучшаем исходы
По материалам VIII Научно-практической конференции Ассоциации аритмологов Украины (17-18 мая, г. Киев)
Фибрилляция предсердий (ФП) – самая распространенная аритмия, которая редко возникает в здоровом сердце. Одной из наиболее частых фоновых патологий является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Президент Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела аритмий сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев прокомментировал возможности применения перорального антикоагулянта ривароксабана (Ксарелто) у пациентов с коморбидностью ФП и ИБС.
По данным разных авторов, от 20 до 45% пациентов с ФП имеют ИБС. В классическом Фремингемском исследовании ИБС в 2,2 раза увеличивала риск развития постоянной формы ФП. В свою очередь, как показало исследование REGARDS, наличие ФП ассоциируется с повышением риска развития инфаркта миокарда (ИМ) на 96%.
Большинству пациентов с ФП показано назначение перорального антикоагулянта для длительного (постоянного) приема с целью профилактики кардиоэмболического инсульта. Три инновационных витамин-К-независимых пероральных антикоагулянта (НОАК) зарегистрированы в Украине с соответствующими показаниями. Ривароксабан (Ксарелто) выгодно отличается в этом классе богатством доказательной базы в различных группах пациентов.
В частности, получены данные рандомизированных клинических исследований (РКИ) и метаанализов относительно эффективности и безопасности Ксарелто у пациентов с ФП и ИБС, в том числе перенесших коронарные вмешательства. Эти данные демонстрируют не только высокую эффективность ривароксабана в профилактике инсульта, но и его влияние на коронарные события и другие сердечно-сосудистые (СС) исходы. 17% участников основного исследования препарата Ксарелто ROCKET-AF в профилактике инсульта при ФП имели в анамнезе ИМ.
Результаты эффективности и безопасности у этих пациентов соотносились с общими результатами ROCKET-AF: на фоне приема ривароксабана по сравнению с антагонистом витамина К (АВК) варфарином достигалось снижение частоты комбинированной точки «СС смертность, ИМ или нестабильная стенокардия» на 14%, а различия оказались на грани статистической достоверности (р=0,051) (K.W. Mahaffey et al., 2014).
По результатам метаанализа исследований ривароксабана по разным показаниям (в дозах от 2,5 до 20 мг), сделаны следующие выводы: риск всех СС событий на фоне приема ривароксабана снижается на 22%, ИМ – на 19%, СС смертность – на 16%; все результаты статистически достоверны (K. -H. Mak. BMJ Open, 2012; 2: е 001592).
С учетом частоты коморбидности ФП и ИБС от 5 до 15% пациентов с ФП необходимо будет проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием в связи с острым коронарным синдромом. После этой процедуры всем пациентам показана двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) на длительный срок для профилактики тромбоза стента. В то же время согласно современным рекомендациям они продолжают нуждаться в антикоагулянтной защите от инсульта.
Тройная антитромботическая терапия пероральным антикоагулянтом и двумя антиагрегантами, рекомендуемая пациентам с ФП после ЧКВ на срок от 1 до 6 мес (в зависимости от соотношения риск тромбоза / риск кровотечения), долгое время вызывала много вопросов.
Кроме того, многие факторы риска тромбоза являются одновременно факторами риска кровотечений. Поэтому у таких больных очень трудно обеспечить баланс эффективности тромбопрофилактики и безопасности. В связи с этим вызывает интерес возможность упрощения схемы тромбопрофилактики посредством использования НОАК.
PIОNEER-AF PCI – первое открытое рандомизированное исследование, проведенное для оценки профиля безопасности двух схем применения ривароксабана в комбинации с антиагрегантами по сравнению с тройной схемой варфарин + ДАТ после ЧКВ у пациентов с неклапанной ФП. В исследование включали пациентов с пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП, перенесших плановое или экстренное ЧКВ со стентированием, со значениями Международного нормализованного отношения (МНО) ≤2,5 на момент рандомизации.
2124 участника распределили в три группы:
1) ривароксабан 15 мг/сут + один антиагрегант (ингибитор P2Y12 – клопидогрель или тикагрелор на выбор врача);
2) ривароксабан 2,5 мг/сут + ДАТ (ацетилсалициловая кислота (АСК) + ингибитор P2Y12) в течение 1 или 6 мес в соответствии с действующими рекомендациями (длительность была предопределена исследователем до рандомизации в зависимости от индивидуального соотношения риск тромбоза / риск кровотечения), затем переход на ривароксабан 15 мг/сут + АСК;
3) АВК с поддержанием МНО 2,0-3,0 + ДАТ в течение 1 или 6 мес, затем переход на АВК + АСК.
Общая длительность терапии во всех группах составляла 12 мес.
В результате при использовании трех стратегий получена сопоставимая эффективность тромбопрофилактики с частотой комбинированной точки «СС смерть, ИМ или инсульт» 6,5; 5,6 и 6,0% соответственно в группах 1, 2 и 3. Но при этом схемы с ривароксабаном обеспечивали достоверное снижение риска клинически значимых кровотечений по критериям TIMI: на 41% в группе 1 по сравнению с группой 3 (р<0,001) и на 37% в группе 2 по сравнению с группой 3 (р<0,001).
Кроме того, схема терапии с Ксарелто и одним антиагрегантом достоверно снижала риск смерти от любых причин и повторных госпитализаций по сравнению со стандартом терапии – АВК + ДАТ: первую повторную госпитализацию в связи с СС событием регистрировали на 32% реже (р<0,001), в связи с кровотечением – на 39% реже (р=0,012), комбинированный исход «первая повторная госпитализация или смерть от любой причины» – на 21% реже (р=0,008) (C.M. Gibson et al., 2016).
По результатам исследования PIONEER-AF PCI внесены изменения в инструкцию по применению Ксарелто. Так, пациентам с ФП, которые перенесли ЧКВ, показано применение Ксарелто в дозе 15 мг 1 р/сут. Если пациент до ЧКВ принимал этот препарат в дозе 20 мг, то в последующие 12 мес у него можно применять упрощенную схему тромбопрофилактики со сниженной дозой Ксарелто: 15 мг + один антиагрегант,а по прошествии года – вернуться к монотерапии ривароксабаном в стандартной дозе 20 мг/сут, но при условии сохранной функции почек (с показателем клиренса креатинина (КК) >50 мл/мин).
Во всех случаях дозу ривароксабана следует подбирать в соответствии с КК. При КК от 15 до 49 мл/мин ривароксабан следует применять в дозе 15 мг/сут. У пациентов с ФП и ИБС после ЧКВ при КК 30-49 мл/мин ривароксабан следует применять в течение года в комбинации с антиагрегантом в дозе 10 мг/сут. Особенно следует отметить взвешенный выбор доз Ксарелто, изучавшихся в исследовании.
В исследовании ROCKET AF у пациентов с неклапанной ФП дозы Ксарелто 20 и 15 мг (последняя применялась у пациентов с КК 30-49 мл/мин) показали большую эффективность в профилактике инсульта и системной эмболии по сравнению с варфарином в период применения при сопоставимом геморрагическом риске. Взвешивая соответствующее потенциальное повышение риска кровотечений при добавлении антиагреганта, доза Ксарелто 15 мг была избрана для исследования в комбинации с одним антиагрегантным препаратом в PIONEER-AF PCI.
Эффективность комбинации антикоагулянта с антитромботической терапией после ЧКВ у пациентов с ФП не вызывает сомнений, поэтому демонстрация достоверности в отношении эффективности не являлась первоочередной задачей, а доза Ксарелто 15 мг была рекомендована экспертами Европейского общества кардиологов еще задолго до получения результатов исследования.
Именно доза Ксарелто 15 мг наиболее часто применялась врачами в реальной клинической практике для ведения пациентов с ФП, требующих дополнительной антитромботической терапии. Впоследствии в исследовании PIONEER-AF PCI была доказана правильность выбора дозировки, а доза 15 мг 1 р/сут утверждена регуляторными органами многих стран для применения у этой категории пациентов.
Выводы
- Как минимум каждый третий пациент с ФП имеет ИБС.
- Особое внимание нужно уделять пациентам с ФП, которые проходят процедуру ЧКВ: у них повышается риск как ишемических событий, так и кровотечений.
- Назначение Ксарелто пациентам с неклапанной ФП после ЧКВ вместо варфарина позволит значительно снизить риск кровотечений, повторных госпитализаций и риск смерти от любых причин.
- Ксарелто – единственный НОАК в Украине, у которого, по результатам проведенного РКИ, информация о возможности применения у пациентов с ФП, перенесших ЧКВ, указана в инструкции по медицинскому применению.
Подготовил Дмитрий Молчанов
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (58) червень 2018 р.