14 вересня, 2018
Особливості сучасного менеджменту негоспітальної пневмонії у вагітних
Під терміном «негоспітальна пневмонія» (НП) слід розуміти гостре захворювання, що виникло в негоспітальних умовах, тобто поза стаціонаром або через 4 тижні після виписки з нього, або діагностовано в перші 48 год від моменту госпіталізації, або розвинулось у пацієнта, який не перебував у відділеннях тривалого медичного спостереження ≥14 діб, та супроводжується симптомами інфекції нижніх відділів дихальних шляхів (лихоманка, кашель, відходження мокротиння, можливо, гнійного, біль у грудній клітці, задишка) і рентгенологічними ознаками вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи [1].
Розподіл пневмоній на негоспітальні та нозокоміальні ніяк не пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання. Основним критерієм є те оточення, у якому виникла пневмонія. Останнім часом в окрему групу почали виділяти пневмонії, пов’язані з наданням медичної допомоги (health care associated pneumonia) [1, 2].
Захворюваність на НП у популяції залежить від епідеміологічної ситуації. Згідно з даними зарубіжних епідеміологічних досліджень захворюваність на НП у дорослих (≥18 років) коливається в широкому діапазоні: в осіб молодого і середнього віку вона становить 1-11,6%, у старших вікових групах – 25-44%.
Протягом року загальна кількість дорослих хворих на НП в 5 європейських країнах (Велика Британія, Франція, Італія, Німеччина, Іспанія) перевищує 3 млн осіб. У США щорічно діагностується більше 5 млн випадків НП, понад 1,2 млн пацієнтів з НП потребують госпіталізації.
З числа останніх безпосередньо від НП помирають більше ніж 60 тис. пацієнтів [3]. Поширеність НП серед вагітних утримується на стабільному рівні і становить 0,78-2,7 випадка на 1000 незалежно від терміну вагітності [2, 4], однак в період 2005-2007 рр. спостерігалося збільшення кількості тяжких пневмоній майже вдвічі [6-8].
Крім того, частота ускладнень (як легеневих, так і позалегеневих) у вагітних є значно вищою: ризик розвитку бактеріємії становить 16%, емпієми плеври – 8%, потреба у штучній вентиляції легень (ШВЛ) – 20% [6-9]. Пневмонія у вагітних супроводжується акушерсько-гінекологічними ускладненнями: передчасними пологами (44% випадків), недоношеністю плода (22%) і його гіпотрофією (33%). НП є найбільш частою неакушерською інфекційною причиною материнської смертності і в деяких країнах посідає перше місце [9-11].
Одним із типових для нашої країни чинників ризику летального результату є також пізнє звернення пацієнтів по медичну допомогу.
Збудники пневмоній у вагітних такі самі, як і серед усього дорослого населення. Епідемія грипу сприяє більш частому виникненню пневмоній, які викликані вірусами грипу А, B, С, парагрипу, аденовірусами.
Під час епідемії грипу в усіх країнах зросла кількість випадків пневмонії серед населення і серед вагітних зокрема [7, 8]. Хоча вагітні становлять лише від 1 до 2% населення, у 2009 р. серед пацієнтів із вірусом грипу А/H1N1 вони становили від 7 до 10% з числа госпіталізованих [6, 9].
Негоспітальні пневмонії, які виникали в період епідемії, відрізнялися тяжчим перебігом і великою кількістю ускладнень: від 6 до 9% пацієнтів було потрібне лікування в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) [9, 10], у 6-10% всіх вагітних тяжкий перебіг НП закінчився летальним результатом [9, 10]. Вагітні в ІІІ триместрі з ожирінням та імунодефіцитом становили групу ризику щодо виникнення НП в умовах епідемії грипу А/H1N1 [11].
Для діагностики пневмонії обов’язковими є такі методи обстеження [4, 12, 19, 33]:
- рентгенографія органів грудної клітки (РГК) у двох проекціях, яку виконують за найменшої підозри на пневмонію з екрануванням черевної порожнини;
- біохімічний аналіз крові (електроліти, ферменти печінки, креатинін крові, сечовина, глюкоза крові);
- мікроскопічне дослідження мокротиння (зібраного натще та перед початком антибактеріальної терапії), пофарбоване за Грамом;
- мікробіологічне культуральне дослідження мокротиння, плеврального випоту, крові для виділення збудника і визначення його чутливості до антибіотиків;
- клінічний аналіз крові для визначення лейкоцитозу і зсуву до незрілих форм.
Діагноз пневмонії вважається достовірним за наявності у вагітної рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини (її поява або прогресування) і не менше 2 клінічних симптомів із нижченаведених [1, 2, 12]:
- гострий початок захворювання з підвищенням температури тіла вище 38 °C;
- кашель із відходженням мокротиння і/або паличкоядерний зсув (>10%);
- виявлення етіологічно значущого збудника при проведенні культурального дослідження мокротиння або крові.
Відсутність або неможливість виконання рентгенологічного дослідження для підтвердження наявності вогнищевої інфільтрації легеневої тканини робить діагноз неточним або невизначеним. У цьому випадку діагноз ґрунтується на даних епідеміологічного анамнезу, скаргах і відповідних фізикальних симптомах.
За наявності скарг на підвищення температури тіла, кашель із відходженням мокротиння, задишку і/або біль у грудній клітці, але відсутності аускультативної симптоматики і неможливості виконання рентгенологічного дослідження діагноз пневмонії є малоймовірним [1, 6, 12].
Наявність негоспітальної пневмонії не є протипоказанням для пролонгування вагітності, а на пізніх термінах вагітності питання про спосіб розродження вирішується індивідуально. Усі вагітні з НП незалежно від терміну вагітності й епідеміологічної ситуації потребують лікування в умовах стаціонару.
Наявність фізіологічних змін в організмі вагітної (зниження дихальної поверхні легені, високе стояння діафрагми, яка обмежує екскурсію легені, збільшення гемодинамічного навантаження на серцево-судинну систему) зумовлює тяжкий перебіг НП.
У разі підтвердження діагнозу НП антибіотикотерапія має бути призначена упродовж 4 год після доправлення пацієнтки в стаціонар.
Антибіотик призначається емпірично до виділення й ідентифікації збудника. Схеми призначення визначаються тяжкістю клінічної картини та наявністю супутньої екстрагенітальної патології. Враховується тератогенна, фето- і ембріотоксична дія препаратів, за можливості призначаються високі дози препарату широкого спектра дії з високою біодоступністю [2, 3, 15].
Важливим моментом у лікуванні вагітних із негоспітальною пневмонією є ступінчаста антибіотикотерапія. Можливість переходу з парентеральної форми введення препарату на пероральну дозволяє знизити вартість лікування, скоротити період перебування у стаціонарі, зменшити кількість ускладнень, викликаних парентеральним введенням препаратів.
Перехід на пероральну форму антибіотика стає можливим у разі відсутності підвищення температури тіла під час двох вимірювань з інтервалом 8 год, зменшення вираженості задишки, адекватності сприйняття інформації та ясності свідомості, відсутності протипоказань із боку шлунково-кишкового тракту (ефективне всмоктування препаратів), отримання згоди пацієнтки на дотримання режиму вживання препарату (комплаєнс).
Лікування вагітних із негоспітальною пневмонією І категорії (легкий перебіг НП за відсутності супутньої патології) починають з амінопеніцилінів, цефалоспоринів II-ІІІ покоління або макролідів (перорально). У вагітних ІІ категорії (перебіг середньої тяжкості, наявність супутньої патології) слід використовувати захищені інгібітори бета-лактамаз – амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам), або цефалоспорини II та III покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтріаксон), або макроліди (парентеральне введення), або комбінацію бета-лактамного антибіотика та макролідів.
Важливим є перехід на пероральні форми амінопеніцилінів (амоксицилін/клавунат) і макролідів через 2-4 дні парентерального лікування за умови ефективності терапії. Антибіотикотерапія вагітних ІІІ категорії (з тяжким перебігом НП або пневмонією середньої тяжкості та наявністю тяжкої екстрагенітальної патології) вимагає парентерального введення цефалоспоринів ІІІ-IV покоління, макролідів, карбапенемів, ванкоміцину й інших препаратів, ураховуючи стан жінки, навіть якщо ці антибіотики мають фетотоксичну дію [2-5, 13-15].
Рутинний підхід до лікування вагітної з НП має включати сувору оцінку супутніх захворювань для правильного тлумачення вогнищево-інфільтративних змін у легенях. Слід враховувати можливість виникнення патологічних станів, за яких зміни рентгенологічної картини легені подібні таким при пневмонії, але мають неінфекційне походження.
А саме: новоутворення – первинний рак легені (особливо форми бронхіолоальвеолярного раку), ендобронхіальні метастази, аденома бронха, лімфома; тромбоемболія легеневої артерії (специфічні геометричні форми затемнення – трикутні тіні в легенях); системні васкуліти, вовчаковий пневмоніт, алергічний бронхолегеневий аспергільоз, облітеруючий бронхіоліт із пневмонією, ідіопатичний легеневий фіброз, еозинофільна пневмонія, бронхоцентричний гранулематоз тощо; застійна серцева недостатність, аспірація стороннього тіла, саркоїдоз, округлий ателектаз.
Слід відмітити, що в зв’язку з великою кількістю ускладнень і тяжким перебігом у вагітних пневмоній, зокрема вірусної етіології, існують рекомендації щодо обов’язкової вакцинопрофілактики грипу в усіх вагітних незалежно від терміну або у жінок, які планують завагітніти в майбутньому (у період можливого виникнення гострих респіраторних інфекцій і грипу).
Ці рекомендації анонсовані Американським товариством акушерів-гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists) іще 2004 року і ґрунтуються на численних доказах профілактичної ефективності протигрипозної вакцини у вагітних і новонароджених [16, 17]. Ці рекомендації поширюються і на жінок в післяпологовому періоді.
Існують дані щодо безпечного призначення 23-валентної полісахаридної вакцини жінкам у різні терміни вагітності, що не супроводжується збільшенням кількості спонтанних абортів, передчасних пологів або доказами її тератогенної дії [18, 19]. На думку експертів Центру контролю і профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention, США), на цей час 23-валентну полісахаридну вакцину слід застосовувати у вагітних за наявності коморбідних факторів ризику (хронічні серцево-судинніта/або бронхолегеневі захворювання, захворювання печінки і нирок, цукровий діабет, наявність кохлеарного імплантата, куріння й ін.) [20].
Література
1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. et al. Clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention severe community-acquired pneumonia in adults. Klinicheskaya microbiologiya i antimicrobnaya khimioterapiya. 2015; 17 (2): 84-126.
2. Khan S., Niederman M.S. Pneumonia in the pregnant patient. In: Rosene-Montela K., Bourjeily G., eds. Pulmonary problems in pregnancy. New York: Humana Press, 2009. – P. 177-196.
3. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis. 2007; 44: 27-72.
4. Goodnight W.H. Pneumonia in pregnancy [Text] / W.H. Goodnight, D.E. Soper // Critical Care Medicine. – 2005. – Vol. 33, № 10 (Suppl.). –
Р. 390-397.
5. Sheffield J.S., Cunningham F.G. Community-acquired pneumonia in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2009; 114: 915-22.
6. Перцева Т.А., Дмитриченко В.В. Внегоспитальная пневмония у беременных в условиях эпидемии гриппа // Український пульмонологічний журнал. – 2011. – № 4. – С. 44-48.
7. Jain S. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April–June 2009 [Text] / S. Jain, L. Kamimoto, A.M. Bramley et al. // The New England Journal of Medicine. – 2009. – Vol. 361. – P. 1935-1944.
8. Semple M.G. Pandemic H1N1 2009 influenza: clinical management guideline for adults and children / M.G. Semple, W.S. Lim, R.C. Read et al. // Published October 2009, Delphi. – P. 25.
9. Mangtani P. Pandemic H1N1 infection in pregnant women in the USA / P. Mangtani, T.K. Mak, D. Pfeifer // The Lancet. – 2009. – Vol. 374. – P. 429-430.
10. Louie J.K. Severe 2009 H1N1 Influenza in Pregnant and Postpartum Women in California [Text] / J.K. Louie, M. Acosta, D.J. Jamieson et al. for the California Pandemic (H1N1) Working Group // The New England Journal of Medicine. – 2009. – Vol. 362, № 1. – P. 27-35.
11. Hewagama S. 2009 H1N1 Influenza A and Pregnancy Outcomes in Victoria, Australia / S. Hewagama, S.P. Walker, R.L. Stuart et al. // Clinical Infectious Diseases. – 2010. – Vol. 50 (1 March). – P. 686-690.
12. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C., Hill A.T., Jamieson C., Le Jeune I., Macfarlane J.T., Read R.C., Roberts H.J., Levy M.L., Wani M., Woodhead M.A., Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. In: Thorax, 2009; Vol. 64. Suppl. 3.
13. Охотникова Е.Н. Антибактериальная терапия у детей и беременных: безопасность прежде всего / Е.Н. Охотникова, А.Э. Багрий // Здоров’я України. – 2008. – № 8. – С. 46-47.
14. Перцева Т.О. Пневмонія у вагітних / Т.О. Перцева, B.В. Дмитриченко // Раціональна фармакотерапія. – 2008. – № 3 (08). – С. 12-14.
15. Food and Drug Administration, USA. – Режим доступу: www.fda.gov 3.
16. CDC. Prevention and Control of influenza with vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR. 2013; 62: No. RR‑07.
17. American Congress of Obstetricians and Gynecologists on obstetric practice. ACOG committee opinion no. 468: influenza vaccination during pregnancy. Obstet. Gynecol. 2010; 116: 1006-1007.
18. Swamy G.K., Heine R. Vaccinations for pregnant women. Obstet. Gynecol. 2015; 125: 212-226.
19. Makris M.C., Polyzos K.A., Mavros M.N. et al. Safety of hepatitis B, pneumococcal polysaccharide and meningococcal polysaccharide vaccines in pregnancy: a systematic review. Drug. Safety. 2012; 35: 1-14.
20. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for vaccinating pregnant women. Available at: http://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/preg-guide.htm.psv 23. Retrieved January 2, 2014.