4 жовтня, 2018
Лікування мігрені: що нового?
За матеріалами 4-го конгресу Європейської академії неврології (EAN 2018), 16-19 червня, м. Лісабон, Португалія
Номігрен® є значно ефективнішим за суматриптан у лікуванні мігрені*
Мігрень характеризується складним каскадом патогенетичних реакцій, що потребує комплексного лікувального впливу на кожну ланку цього процесу. Упродовж понад 40 років у терапії мігрені застосовують комбінований препарат Номігрен®, який містить 5 високоспецифічних компонентів із синергічною дією та в оптимальних дозах.
Метою дослідження D. Smajlovic і співавт. (абстракт EPR3046) було вивчити ефективність комбінованого препарату Номігрен® (ерготаміну тартрат + меклоксаміну цитрат + камілофіну гідрохлорид + кофеїн + пропіфеназон) у порівнянні із суматриптаном у лікуванні мігрені без аури.
У багатоцентрове рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження включали пацієнтів віком від 18 до 64 років з діагнозом «мігрень без аури» за критеріями Міжнародного товариства головного болю (ICHD‑3 beta). Загалом у 4 клінічних центрах було залучено 201 пацієнта (98 до групи Номігрену та 103 до групи суматриптану). Ефективність лікування оцінювали на підставі повного зникнення болю через 2 год після прийому та потреби в додатковій знеболювальній терапії (диклофенак).
Лікування препаратом Номігрен® забезпечило повне зникнення мігренозного головного болю в 51% нападів (91/178), прийом суматриптану – в 34% (62/184; р=0,0015). Додаткове знеболення диклофенаком було потрібне при 21% нападів мігрені в групі Номігрену та 35% нападів у групі суматриптану (р=0,004) (рис.). Повну неефективність лікування було відзначено у 2 пацієнтів групи Номігрену та в 9 хворих групи суматриптану (р=0,0006). Бажання продовжити лікування висловила приблизно однакова кількість пацієнтів обох груп (70%).
Отже, у пацієнтів з мігренню без аури комбінований препарат Номігрен® продемонстрував значно кращу ефективність у припиненні головного болю в порівнянні із суматриптаном.
Ендофенотипи мігрені: дослідження CaMEO
Ідентифікація природних підгруп (ендофенотипів) хвороби дозволяє отримати її біологічну та генетичну характеристику й проводити індивідуалізовану терапію. Метою дослідження CaMEO було встановити ендофенотипи хронічної мігрені на підставі профілів коморбідності та супутніх станів (КСС) (Lipton R. et al., абстракт O403).
У ході дослідження за допомогою Інтернету проводили опитування пацієнтів із США з мігренню, діагностованою за модифікованими критеріями ICHD‑2. Респондентів запитували про наявність специфічних станів і симптомів і про те, чи підтверджені ці симптоми дігнозом лікаря.
З 12 810 респондентів 11 837 повідомили принаймні про 1 КСС; цих пацієнтів включили в статистичний аналіз. На підставі 22 КСС було виділено 8 ендофенотипів мігрені: клас 1 – багато КСС; клас 2 – респіраторні/психіатричні КСС; клас 3 – респіраторні/больові КСС; клас 4 – респіраторні КСС; клас 5 – психіатричні КСС; клас 6 – кардіоваскулярні КСС; клас 7 – больові КСС; клас 8 – мала кількість або відсутність КСС.
Третина респондентів належала до класу 8, <10% – до класу 1. Класи суттєво відрізнялись один від одного за демографічними та клінічними характеристиками, зокрема за особливостями мігренозних нападів.
На думку авторів, у подальших дослідженнях мігрені ефективність лікування та прогноз необхідно вивчати окремо для кожного ендофенотипового класу хвороби.
Аура та важливі продромальні симптоми мігрені
У деяких випадках мігрені початкова фаза нападу характеризується наявністю продромальних симптомів. Пацієнти часто не звертають увагу на них і не розпізнають їх як складову частину нападу. Продромальні симптоми включають широкий спектр когнітивних, психологічних і фізичних змін.
Дослідники з Греції за допомогою опитування вивчали розповсюдженість основних продромальних симптомів й аури серед пацієнтів з мігренню, які знаходилися під спостереженням у спеціалізованому неврологічному відділенні (Voskou P. et al., абстракт EPO1045).
Серед опитаних 206 пацієнтів 176 – жінки, середній вік – 48,5 року (від 18 до 80 років).
Про наявність аури повідомили 26% учасників, з них візуальні симптоми відзначили 72%, сенсорні – 27%, рухові та мовленнєві порушення – 9 і 15% відповідно. Найчастіші продромальні симптоми – позіхання (36%), зміна настрою (39%) та їх поєднання (11%). Із 206 пацієнтів 19 повідомили про одночасні продромальні симптоми та ауру (26% – позіхання та порушення мовлення).
Отже, наявність продромальних симптомів є важливою в діагностиці мігрені. Пацієнтам рекомендовано записувати такі симптоми в щоденник, що надалі допомагає прогнозувати мігренозний напад і призначати раннє лікування.
Мікроструктурні зміни головного мозку при мігрені
Дотепер серед вчених триває дискусія про те, чи є мігрень захворюванням головного мозку. На конгресі EAU 2018 дослідники з Білорусі представили результати вивчення мікроструктурних змін головного мозку в пацієнтів з мігренню без аури (Sadokha K. et al., абстракт EPO1046).
У пацієнтів з мігренню (n=29) за допомогою дифузійно-тензорної магнітно-резонансної томографії (ДТ-МРТ) з трактографією визначили фракційну анізотропію (FA) та середню дифузійність (MD) головного мозку. Контролем при проведенні ДТ-МРТ були 23 здорових добровольці.
Найважливіший показник цілісності білої речовини – FA – у контрольній групі становив 0,560 для передніх квадрантів і 0,565 для задніх квадрантів головного мозку. Пацієнти з мігренню мали білатеральне зниження значень FA: 0,520 і 0,530 для передніх і задніх квадрантів відповідно (р<0,05). Показник FA корелював з тяжкістю нападів мігрені (r=0,36; р<0,05).
У групі здорових добровольців показник MD становив 0,83 для передніх квадрантів і 0,85 для задніх квадрантів. Зазначені результати значно відрізнялися від таких у задньому квадранті на стороні головного болю та в іпсилатеральній гемісфері в пацієнтів з мігренню (0,91 і 0,87 відповідно; р<0,05).
Крім того, в осіб з мігренню спостерігалося зниження представленості трактів у потиличних частках головного мозку, при цьому задня комісура не візуалізувалася.
На підставі отриманих даних автори дійшли висновку, що всі обстежені пацієнти з мігренню мали мікроструктурні зміни головного мозку, і пропонують застосовувати ДТ-МРТ з трактографією як важливий інструмент для діагностики мігрені.
Роль запальних факторів у патогенезі вестибулярної мігрені
Вестибулярна мігрень (ВМ) – це захворювання нервової системи, яке характеризується повторними нападами запаморочення (вертиго) в пацієнтів із симптомами мігрені. На відміну від звичайної мігрені при ВМ може бути відсутнім характерний головний біль, тому захворювання часто не діагностують. Патогенез ВМ залишається недостатньо вивченим.
Метою дослідження Z. Karaaslan і співавт. (абстракт ЕРО1047) було оцінити потенційну роль запалення в патофізіології ВМ.
У дослідження включили 25 пацієнтів з епізодичною мігренню, 23 хворих на ВМ та 26 зіставних за віком і статтю здорових добровольців. У зразках крові, відібраних під час нападу та в період між нападами, визначали рівні запальних і протизапальних цитокінів, зокрема субстанції Р, NLPR‑1, CASP‑1, інтерлейкінів, TNF, NFkB та ін.
У пацієнтів з мігренню та ВМ запальні цитокіни позитивно корелювали з активацією інфламасомного шляху. Рівні TNF та IL‑6 були пригніченими в обох групах учасників, при цьому рівень субстанції Р був зниженим лише в групі хворих на мігрень у порівнянні з контролем. Крім того, у пацієнтів з ВМ фактори інфламасомного шляху корелювали з алодинією. Профілактичне лікування не впливало на рівні цитокінів.
На думку авторів, пригнічення запальних цитокінів у пацієнтів з ВМ та звичайною мігренню може бути компенсаторним протизапальним механізмом.
Соціально-економічний ефект тяжкої мігрені
Мігрень – широко розповсюджене захворювання, яке негативно впливає на життя найбільш активної категорії населення. Метою дослідження G. Leiba та співавт. (абстракт ЕРО1050) було оцінити соціально-економічні втрати, пов’язані з мігренню, у пацієнтів із Франції з тяжкою мігренню (принаймні 8 нападів головного болю на місяць).
У репрезентативній популяції дорослих пацієнтів (n=15 000) провели онлайн-опитування. Питання стосувалися соціально-демографічних даних, діагнозу мігрені та впливу захворювання на життя.
Розповсюдженість тяжкої мігрені становила 3,8% (середній вік – 41,1 року, жінок – 68%). 63% працюючих повідомили, що хвороба негативно впливає на роботу, зокрема знижує ефективність праці. Через мігрень пацієнти були відсутніми на роботі в середньому 33 дні на рік, що призвело до загальних втрат у 3,8 млрд євро.
Понад три чверті хворих мали порушення сну та проблеми з корисним використанням вільного від роботи часу. Родичі 14% пацієнтів підлаштовували свій робочий графік під час нападів головного болю. 58% хворих були змушені купувати неімбурсовані препарати для лікування мігрені (середня вартість – 31,9 євро на місяць), 43% – інші препарати (середня вартість – 51,7 євро на місяць).
Проведене дослідження засвідчило, що мігрень значно погіршує соціальне життя й обтяжує персональний бюджет пацієнтів, а також призводить до великих соціально-економічних втрат.
Фактори хронізації мігрені
Серед пацієнтів з епізодичною мігренню у 2,5% захворювання протягом року прогресує до хронічної форми. Вчені з Іспанії намагалися встановити фактори, які сприяють хронізації хвороби.
В аналіз включили 725 пацієнтів – 105 чоловіків, 620 жінок з мігренню, діагностованою за критеріями ICHD‑2R або ICHD‑3. На початок спостереження середній вік хворих становив 40,1 року (від 12 до 80 років), вік початку мігрені – 19,3 року (від 3 до 65 років), тривалість переходу в хронічну форму – 38,5 міс (від 3 до 600 міс).
Було встановлено, що факторами ризику хронізації мігрені є (у порядку значимості): інші хронічні больові синдроми (10,6% пацієнтів), зловживання симптоматичними засобами (68,7%), афективні розлади (13,1%), стресогенні події (32,8%), збільшення маси тіла (3%), менопауза (0,5%), пологи (0,5%), вагітність та розлади сну (по 0,4%).
Кардіоваскулярні автономні рефлекси в пацієнтів із синкопальною мігренню
Мігрень і синкопе часто поєднуються в одних пацієнтів. Вважається, що обидва стани є порушенням автономної регуляції.
G. Corcea та співавт. (абстракт EPO1056) вивчали кардіоваскулярні рефлекси в пацієнтів із синкопальною мігренню в порівнянні зі здоровими особами.
У дослідженні взяли участь 92 пацієнта, яких розділили на 4 групи: I (n=51) – синкопальна мігрень; ІІ (n=14) – мігрень без синкопе; ІІІ (n=15) – синкопе без мігрені; IV (n=12) – здорові добровольці. Учасникам провели серію тестів автономної функції кардіоваскулярної системи, зокрема маневр Вальсальви, ортостатичну пробу, проби з глибоким диханням й ізометричним фізичним навантаженням. Результати класифікували як норму, легкі, помірні або тяжкі порушення.
Патологічні кардіоваскулярні автономні рефлекси спостерігались у 88,23% пацієнтів I групи, у 92,8% – II групи, у 100% – ІІІ групи та 16,7% – IV групи (I vs III, р<0,05; I vs IV, р<0,001; II vs IV, р<0,001). Тяжкі порушення були виявлені в 31,4; 35,7; 26,7 та 0% пацієнтів відповідно (I vs IV, р<0,001).
Отже, в усіх групах обстежених пацієнтів спостерігалися зміни кардіоваскулярних автономних рефлексів у порівнянні зі здоровими особами. Найтяжчі порушення відзначались у хворих на синкопальну мігрень, що може свідчити про глибоку автономну дисрегуляцію.
Когнітивна функція пацієнтів із сімейною геміплегічною мігренню з мутацією АТР1А2
Сімейна геміплегічна мігрень (СГМ) – аутосомно-домінантна форма мігрені з аурою, що характеризується розвитком транзиторної геміплегії під час аури. Попередні дослідження СГМ фокусувалися переважно на генетичних особливостях хвороби, при цьому когнітивній функції пацієнтів приділялося менше уваги.
Miranda B. і співавт. (абстракт ЕРО3030) вивчали нейропсихологічні характеристики двох португальських родин із СГМ з мутаціями гена АТР1А2, які впливають на функцію натрій-калієвого насоса.
У 12 симптомних і безсимптомних осіб провели повне нейропсихологічне обстеження для оцінювання уваги, пам’яті, мовленнєвої та виконавчої функцій. Для оцінювання особистісних якостей і стану тривоги використали валідовані опитувальники. Генетичне тестування було проведено в 9 осіб; у 7 випадках воно було позитивним.
За даними нейропсихологічного тестування в 5 пацієнтів (3 з мутаціями та 2 без мутацій) результати принаймні одного когнітивного тесту були значно нижчими за середні з поправкою на вік і рівень освіти. Найбільш виразні порушення в цих осіб – дефіцит епізодичного вербального навчання та погіршення всіх доменів пам’яті. В 11 з 12 пацієнтів спостерігався високий рівень тривоги.
Abstracts of the 4th Congress of the European Academy of Neurology. European Journal of Neurology 2018; 25 (2): 711 рр.
Підготував Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (438), вересень 2018 р.