5 жовтня, 2018
Хронический запор: обзор литературы
1. Введение
Запор представляет собой патологическое изменение деятельности желудочно-кишечного тракта, которое в конечном итоге приводит к редкому опорожнению кишечника, затрудненному пассажу каловых масс, появлению болезненных ощущений и ригидности мышц.
Острый запор может спровоцировать непроходимость тонкого кишечника, для разрешения которой может потребоваться хирургическое вмешательство.
Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время не существует идеальной дефиниции запора, поэтому тщательный сбор анамнеза и объективный осмотр являются основными первоначальными диагностическими подходами. Различные определения хронического запора (ХЗ) основаны на применении научных критериев, таких как вторичные причины (лекарственные средства), неврологические или системные заболевания. Также выделяют первичный или идиопатический запор.
Патогенез запоров многофакторный, особо выделяют генетическую предрасположенность, социально-экономический статус, недостаточное потребление пищевых волокон и жидкости, гиподинамию, гормональный дисбаланс, побочные действия лекарственных средств, анатомические особенности и др.
ХЗ является достаточно сложной проблемой для пожилых лиц и характеризуется затруднением пассажа каловых масс. Данная патология тесно взаимосвязана с качеством жизни пациента и потреблением ресурсов здравоохранения.
Учитывая все вышесказанное, мы выполнили комплексный обзор литературы для лучшего понимания патофизиологии ХЗ. Фактически всеобъемлющее понимание патофизиологии данной патологии может сыграть ключевую роль в лечении и разработке новых методов терапии.
Отбор основных литературных источников проводили в различных библиографических базах данных, включая PubMed, Scopus, Science Direct, Google Scholar. Данная статья представляет собой обзор, посвященный проблеме ХЗ, и содержит раздел, раскрывающий основные причины его возникновения.
1.1. Распространенность и факторы риска
Дефиниции запора, использующиеся в различных исследованиях, значительно отличаются, многие работы основываются на применении опросников, запор может являться следствием органического заболевания. В целом средняя распространенность запора у взрослых во всем мире оценивается в 16% (показатель варьирует от 0,7 до 79%), тогда как у больных в возрасте 60-110 лет его распространенность возрастает до 33,5%. Данное гетерогенное состояние оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов и уровень потребления ресурсов здравоохранения.
1.2. Возрастные и гендерные особенности
Пожилые лица в значительно большей степени подвержены развитию запора, чем молодые люди. Наиболее распространенными причинами запора у пожилых являются снижение перистальтической активности кишечника, старение, нерациональное питание, недостаточное потребление жидкости, гиподинамия, сопутствующие заболевания и прием лекарственных средств.
Распространенность запоров выше у больных старше 65 лет, данный факт объясняют наличием нефиксированных зубных протезов или утратой зубов, что затрудняет пережевывание пищи и вынуждает пациентов выбирать мягкие или мягко-волокнистые продукты. Лица, утратившие интерес к себе или испытывающие затруднения при глотании, чаще употребляют продукты с небольшим содержанием пищевых волокон.
Распространенность анатомических патологий, таких как ректоцеле, диссинергия мышц тазового дна, пролапс, значительно выше у пожилых людей. При этом запор более свойствен женщинам, а не мужчинам. Кроме того, пожилые женщины значительно чаще страдают тяжелыми запорами, чем представители мужского пола. Во время беременности, особенно в течение последних месяцев, риск запора существенно возрастает, что обусловлено значительным увеличением уровня половых гормонов, снижением перистальтической активности кишечника и замедлением опорожнения из-за наличия механического давления.
1.3. Причины запоров
Патогенез запоров многофакторный, особое значение придается диете, генетической предрасположенности, моторике кишечника, всасыванию, а также поведенческим, биологическим и фармацевтическим факторам. Более того, к возникновению запоров предрасполагают низкое потребление пищевых волокон, прием недостаточного количества жидкости, малоподвижный образ жизни, синдром раздраженного кишечника (СРК), игнорирование ургентных позывов на дефекацию, замедление кишечного транзита.
В общем, целый ряд факторов способствует появлению запоров, включая низкий социально-экономический статус, проблемы в семье, физическую активность, медикаменты, депрессию, физическое и сексуальное насилие, повседневные события.
Длинный список и неоднородность перечисленных причин указывают на то, что многие патофизиологические факторы вызывают появление одних и тех же симптомов и часто не обнаруживаются на ранних стадиях заболевания. Учитывая сложные взаимодействия различных патофизиологических факторов, следует соблюдать осторожность в применении терапевтических стратегий, основанных на коррекции только одного из них.
1.4. Диета
К основным причинам ХЗ относят недостаточное потребление пищевых волокон (фруктов, овощей и других продуктов, которые их содержат), воды или жидкой пищи. В связи с этим запор, как правило, не считается достаточно серьезной проблемой, т. к. может контролироваться и лечиться коррекцией пищевых привычек и образа жизни.
1.5. Заболевания и состояния – вторичные причины запоров
Механические причины запоров: стриктуры толстого кишечника, прямой кишки, ануса, мегаколон, ректоцеле, интестинальная псевдообструкция, дивертикулез, патологическое сужение тонкого кишечника или прямой кишки.
Органический стеноз: рак или состояния, обусловленные наличием опухолей (колоректальный рак (КРР), опухоли, облучение кишечника), дивертикулит, непроходимость сигмовидной или слепой кишки, образования тонкого кишечника, воспалительный, ишемический или хирургический стеноз.
Психологические причины: депрессия, тревожность, нарушения пищевого поведения.
Кишечная нейропатия: пациенты с болезнью Гиршпрунга предрасположены к запорам, а также к хронической интестинальной псевдообструкции.
Неврологические заболевания: множественный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт, повреждения спинного мозга, параплегия, незаращение дужек позвонков, автономная нейропатия.
Эндокринные и метаболические заболевания/состояния: сахарный диабет, гиперкальциемия, порфирия, гипо- и гипертиреоз, беременность.
Миопатии: склеродермия, амилоидоз.
Аноректальные заболевания: стриктуры и трещины анального канала, геморрой (эти патологии прямой кишки затрудняют выделение каловых масс и обостряют ХЗ из-за появления боли во время акта дефекации).
Заболевания соединительной ткани: волчанка.
Необъяснимые причины: идиопатический ХЗ.
1.6. Медикаменты
Различные лекарственные средства, индуцирующие запор, рассматриваются в качестве этиологических факторов, в частности жаропонижающие (морфин, кодеин), антихолинергические (гиосцин) препараты, антидепрессанты (имипрамин, флуоксетин), противоэпилептические средства (фенитоин, карбамазепин), антипсихотики (галоперидол, клозапин), пищевые добавки, содержащие железо и кальций.
Вместе с тем некоторые гипотензивные и гиполипидемические препараты, мышечные релаксанты, противоязвенные и антигистаминные средства, так же как и антиоксиданты (содержащие алюминий и кальций), могут провоцировать возникновение запора. Длительный прием опиоидов приводит к развитию ХЗ у наркоманов.
1.7. Ректальная сенсомоторная дисфункция
Доказательная медицина подтверждает роль сенсомоторной дисфункции прямой кишки в качестве фактора, обусловливающего появление симптомов у некоторых пациентов, страдающих ХЗ, включая чувствительность, моторику и биохимические составляющие. Это состояние тесно связано с функциональными расстройствами эвакуации и запором. Большинство пациентов с предотвратимым запором отмечают нарушения эвакуации.
1.8. Психоаффективные расстройства
Пациенты с запорами часто страдают различными психическими расстройствами, такими как тревожность, депрессия, нервная анорексия, нарушение пищевого поведения, либо перенесли физическое и сексуальное насилие. Доказано, что больные ХЗ, особенно пациенты с диссинергической дефекацией, имеют серьезные психические заболевания.
1.9. Социально-экономический статус
Влияние социально-экономического статуса и уровня образования на распространенность запора зафиксировано во многих исследованиях. Пациенты с низким уровнем дохода чаще страдают запорами, чем более богатые больные. При этом в ряде исследований зафиксирована обратная корреляционная зависимость между образованием родителей и распространенностью запоров.
1.10. Экономические последствия и качество жизни, обусловленное состоянием здоровья
Запор вызывает множество физических и психических проблем у большинства больных, а также существенно влияет на повседневную активность и благополучие. Несмотря на то что небольшая часть таких больных обращается за медицинской помощью, многие из них самостоятельно принимают медикаменты для облегчения своего самочувствия.
Затраты на медицинское обслуживание этих пациентов достаточно большие: сотни и тысячи миллионов долларов ежегодно тратятся на приобретение слабительных препаратов. Общее состояние здоровья, социальное функционирование и психическое здоровье у пациентов с запорами ниже, чем у здоровых лиц, а у госпитализированных больных эти показатели значительно ниже, чем в общей популяции.
2. Диагностика
2.1. Клинические проявления и объективный осмотр
В ходе клинического обследования следует оценить несколько показателей, в т. ч. частоту, консистенцию и вес каловых масс, длительность существования симптоматики, игнорирование позывов на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника или необходимость мануального пособия во время дефекации. Необходимо обратить внимание на специфические признаки (симптомы тревоги), медицинский анамнез, органические заболевания, прием медикаментов.
Следует учитывать длительность существования запоров, что поможет диагностировать врожденные дефекты у детей и подростков. К симптомам тревоги относят изменение ритма дефекации после 50 лет, острое развитие запора, наличие примеси крови в каловых массах, снижение массы тела, анемию, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), признаки органической патологии, отягощенную наследственность по КРР.
Графическое изображение формы каловых масс, основанное на Бристольской шкале формы каловых масс, и ведение дневника опорожнения кишечника считаются надежными способами описания ритма дефекации; они признаны наиболее точными методиками регистрации транзита кишечного содержимого по сравнению с самостоятельным описанием частоты стула.
Следует помнить о вторичных причинах запора. Тщательный сбор анамнеза поможет заподозрить основное заболевание и идентифицировать прием медикаментов, провоцирующих развитие запора. В качестве первоначального обследования следует определить основные лабораторные показатели (развернутый клинический анализ крови, электролиты крови, глюкоза, кальций, мочевина) и исследовать функцию щитовидной железы.
Пальцевое ректальное исследование следует выполнить у больных ХЗ для исключения вторичных причин запоров, в т. ч. состояний, вызывающих анальную боль (трещины, тромбоз геморроидальных вен); в ходе пальпации указательным пальцем можно оценить тонус сфинктера в покое и при напряжении, а также выявить ректоцеле передней стенки прямой кишки.
2.2. Эндоскопия
Инструментальные исследования, такие как ректороманоскопия или колоноскопия, чрезвычайно эффективны в установлении причины появления некоторых симптомов, необходимости длительного приема слабительных или повреждений слизистой (язвы прямой кишки, ВЗК, рак прямой кишки). Диагностическая колоноскопия показана больным с симптомами тревоги (кровь в каловых массах, анемия, ректальное кровотечение, ВЗК, пролапс прямой кишки, признаки непроходимости, снижение массы тела), а также пациентам, которым рекомендовано проведение скрининга КРР.
2.3. Аноректальная манометрия
Аноректальная манометрия является диагностической процедурой, предназначенной для измерения давления в аноректальной зоне, которая, соответственно, может оценить выраженность ректальных рефлексов, ректальной чувствительности и комплайенса, исследовать ректосфинктерный рефлекс в покое и во время акта дефекации. Эта процедура проводится при помощи специального катетера, чувствительного к давлению, на конце которого расположен баллон; посредством указанного прибора оценивается нейромышечная активность и чувствительность ануса, прямой кишки.
При помощи данного метода исследуют ректоанальный ингибиторный рефлекс у больных мегаректумом и мегаколоном. Аноректальная манометрия незаменима в диагностике расстройств дефекации (диссинергии), висцеральной нейропатии и болезни Гиршпрунга.
2.4. Тест экспульсии баллона
Тест изгнания (экспульсии) баллона, наряду с аноректальной манометрией, используется для диагностики асинергической дефекации. Это исследование применяется в качестве составной части обследования при диагностике асинергии мышц тазового дна или с целью исключения больных запором, не имеющих проблем с полным расслаблением мышц диафрагмы таза. В ходе данного исследования определяется время, необходимое для изгнания из прямой кишки баллона, заполненного водой (25 или 50 мл) или воздухом.
2.5. Бариевые клизмы
Бариевые клизмы представляют собой рентгенологическое исследование, предназначенное для выявления нарушений или анатомической патологии толстой кишки, заполненной контрастным веществом (барий); однако данное исследование не может рекомендоваться для широкого применения при проведении клинического обследования с целью обнаружения органической патологии.
2.6. Дефекография и магнитно-резонансная дефекография
Дефекография – это разновидность радиологической визуализации аноректальной зоны и мышц тазового дна. В ходе этого исследования барий вводится внутрь прямой кишки и изображения получают при выведении контраста из тела пациента, что позволяет оценить функционирование аноректальной зоны.
Магнитно-резонансная дефекография является неинвазивным исследованием, посредством которого изучают физиологию акта дефекации и структуры тела (анатомию тазового дна, динамическое движение) при аноректальных заболеваниях. Магнитно-резонансная дефекография применяется для диагностики структурных аномалий (синдром обструктивной дефекации) и может использоваться при хирургических вмешательствах (трансанальной резекции прямой кишки с помощью степлера).
2.7. Исследование времени транзита по толстой кишке
При этом исследовании пациенту необходимо проглотить капсулу, содержащую рентгеноконтрастный маркер или беспроводное записывающее устройство. Для измерения скорости кишечного транзита широко используются рентгеноконтрастные маркеры, беспроводные капсулы и радионуклидная сцинтиграфия.
3. Общие подходы к лечению ХЗ
3.1. Пищевые волокна и слабительные средства
Доказано, что пищевые волокна нивелируют функциональный запор. Насыщение рациона растворимыми волокнами (например, семена подорожника 15 г/сут) может улучшить состояние больных ХЗ и СРК. В некоторых исследованиях зафиксирована меньшая эффективность пищевых добавок у пациентов с замедленной дефекацией или запорами, обусловленными замедлением кишечного транзита; эти больные реже отвечают на использование пищевых волокон.
При этом в ряде исследований установлено, что пищевые волокна уменьшают выраженность кишечных симптомов у больных ХЗ. В лечении запоров применяют пищевые добавки и/или недорогие осмотические препараты (гидроокись магния 1-2 р/сут, полиэтиленгликоль 17 г/сут).
Учитывая современные данные доказательной медицины, у больных ХЗ в качестве терапии первой линии следует использовать осмотические и стимулирующие слабительные средства. Существуют убедительные доказательства эффективности применения полиэтиленгликоля, обладающего значительной осмотической активностью, которые были получены в ходе контролируемых исследований, длившихся 6 мес.
3.2. Новые методы лечения
Назначение новых препаратов необходимо в тех случаях, когда эффективность слабительных средств оказалась недостаточной; в данной ситуации наиболее целесообразно использовать два из них – лубипростон и линаклотид. Лубипростон – бициклическая жирная кислота, его рекомендуют принимать перорально в дозе 24 мг 2 р/сут в виде желатиновой капсулы. Может назначаться больным, которые нуждаются в длительной терапии запоров, как хорошо переносимый препарат.
Линаклотид является агонистом рецепторов гуанилатциклазы 2С, используется преимущественно для достижения таких вторичных конечных точек, как нормализация консистенции стула, уменьшение дискомфорта и вздутия живота.
Прукалоприд описывается как селективный, высокоаффинный агонист 5-НТ4-рецепторов, стимулирующий кишечную моторику. Он подходит для нивелирования основных симптомов ХЗ. Профиль безопасности этого препарата хорошо изучен, особенно в отношении аритмогенной безопасности. Прукалоприд считается многообещающим средством для лечения больных, которые не отвечают на прием стандартных слабительных препаратов. Понадобятся продолжительные исследования и постмаркетинговое наблюдение для определения терапевтических преимуществ/рисков этой комбинации.
Колхицин является алкалоидным веществом, которое используется в качестве противовоспалительного средства. Он увеличивает частоту опорожнения кишечника, может применяться для терапии ХЗ. Недавно в качестве новых препаратов, предназначенных для лечения опиоидиндуцированных запоров, стали использоваться алвимопан и метилналтрексон.
Алвимопан рекомендован FDA для купирования послеоперационной кишечной непроходимости, а метилналтрексон – для лечения пациентов, страдающих опиоидиндуцированным запором. Кроме того, ранее доказана эффективность синбиотических препаратов, доступных на фармацевтическом рынке, в лечении функциональных запоров у мужчин.
3.3. Биологическая обратная связь (БОС)
В ранее проведенных исследованиях показано, что БОС-терапия может эффективно использоваться для нейромышечных тренировок, установления визуальной и вербальной обратной связи. Она имеет приоритет над другими видами лечения, такими как прием слабительных средств и проведение имитирующих тренировок.
Сеансы БОС-терапии подразумевают помещение зонда в анальное отверстие с целью получения обратной связи при напряжении мышц с использованием экрана компьютера. БОС-терапия является действенным и мультидисциплинарным методом лечения, не имеющим побочных эффектов. Доказано, что 70% гастроэнтерологических больных избавляются от симптомов заболевания при помощи указанной терапии.
БОС-терапия может использоваться для нивелирования кишечной симптоматики и диссинергической дефекации посредством терапевтической мотивации, тренировок (направленных на расслабление мышц тазового дна), специальных программ переподготовки, нейромышечной координации, визуального, звукового и вербального воздействия. Доказано, что курс физиотерапии может эффективно купировать некоторые симптомы заболевания у женщин, страдающих функциональными запорами, при помощи тренировок мышц тазового дна.
3.4. Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство может считаться методом выбора, если медикаментозное лечение запора оказалось неэффективным; механическое опорожнение толстой кишки посредством клизм может рекомендоваться пациентам с замедленной перистальтикой кишечника. Колэктомия с наложением илеоректального анастомоза использовалась в качестве метода лечения больных рефрактерными гипотоническими запорами и доказанной диссинергической дефекацией.
Перед выполнением хирургического вмешательства у больных, страдающих расстройствами эвакуации, следует рассмотреть целесообразность проведения тренировок мышц тазового дна с БОС-терапией в дополнение к лечению гипотонического запора. Однако пациенты с множественными ректоцеле и инвагинациями нуждаются в восстановительных операциях и тренировках мышц тазового дна.
4. Выводы
Распространенность запоров в общей популяции составляет 16%, варьируя от 0,7 до 79%. Поэтому в лечении ХЗ большое значение придают диагностическим и терапевтическим методам. Понимание патофизиологии ХЗ и сведения об эффективности и безопасности лекарственных средств могут помочь врачам в лечении запоров. Изучается эффективность различных терапевтических стратегий, но нельзя игнорировать неудовлетворенность пациентов.
Тщательный сбор анамнеза болезни, а также всесторонний объективный осмотр, пальцевое ректальное исследование и комплексная оценка полученных данных могут использоваться в диагностике острого и ХЗ как первичного, так и вторичного генеза. В случае отсутствия симптомов тревоги и неэффективности лечения следует прибегнуть к физиологическим исследованиям, в т. ч. определению скорости кишечного транзита, тесту экспульсии баллона, дефекографии, аноректальной манометрии, поскольку они могут играть ключевую роль в диагностике патофизиологического подтипа и первичного запора.
Диагностическое обследование следует проводить с использованием соответствующих методик, предназначенных для изучения природы кишечного транзита, ректальной эвакуации с целью подтверждения отсутствия/наличия первичного заболевания, способного спровоцировать запор. Лубипростон и линаклотид считаются двумя наиболее оптимальными лекарственными средствами для лечения запоров, они применяются в случае неэффективности слабительных препаратов.
Следует отметить, что БОС-терапия является эффективным методом нивелирования кишечной симптоматики и диссинергической дефекации. Оперативное вмешательство может применяться при неэффективности медикаментозной терапии. Пациентам, страдающим расстройствами эвакуации, перед проведением хирургического лечения рекомендованы тренировки мышц тазового дна с БОС.
Статья печатается в сокращении.
Список литературы находится в редакции.
Forootan М. Chronic constipation: а review of literature.
Medicine (2018) 97: 20 (e10631).
Перевела с англ. Татьяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (438), вересень 2018 р.