5 жовтня, 2018
Гострий холангіт: оновлені дані
Гострий холангіт (ГХ) є клінічним станом, спричиненим бактеріальним інфікуванням жовчовидільної системи, зазвичай після часткової чи повної обструкції жовчної протоки або внутрішньопечінкових проток.
Діагноз встановлюється на основі характерних клінічних симптомів та ознак інфекції, відхилень у лабораторних аналізах, які демонструють наявність інфекційного процесу та жовчної обструкції, змін візуалізаційних досліджень, що свідчать про непрохідність жовчних шляхів. Найважливішим аспектом ГХ є те, що в разі відповідного лікування це захворювання легко минає, але у випадку затримки терапії смертність може бути досить високою.
Існують інші різновиди холангітів, що включають первинний біліарний холангіт, первинний склерозуючий холангіт, пов’язаний з імуноглобуліном G4 аутоімунний холангіт, рецидивуючий піогенний холангіт. У цій статті розглянуто лише гострий бактеріальний холангіт, який також називають висхідним холангітом. Вказаний термін пов’язують з тим, що бактерії мігрують у загальну жовчну протоку з дванадцятипалої кишки. Крім того, може відбуватися транслокація бактерій до жовчних проток з портальної вени.
Етіологія
Обструкцію жовчовивідних шляхів зазвичай спричиняє холедохолітіаз. Іншими причинами можуть бути добро- чи злоякісні утворення жовчної протоки чи печінкових проток, рак підшлункової залози, аденома або рак великого дуоденального сосочка, пухлина чи метастази у воротах печінки, обструкція жовчного стента (унаслідок формування мікробної біоплівки, сладжу, рефлюксу харчової грудки з дванадцятипалої кишки), первинний склерозуючий холангіт, відкладення амілоїду в жовчовидільній системі, Синдром Міріцці (вклинення жовчного каменя в міхурову протоку чи шийку жовчного міхура – ЖМ), синдром Леммеля (періампулярний дивертикул, що зумовлює дистальну біліарну обструкцію, біліарна інвазія круглих (Ascaris lumbricoides) чи плоских (Taenia saginata) червів, холангіопатія при синдромі набутого імунодефіциту, стриктура жовчно-кишкового анастомозу.
Іншими факторами ризику ГХ є холедохоцеле та вузька жовчна протока. Нещодавно повідомлялося про спалах холангіту внаслідок інфікування дуоденоскопа карбапенемрезистентними ентеробактеріями. Після ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПГ) ГХ може розвиватись у 0,5-2,4% випадків. Оскільки головна причина ГХ – холелітіаз, основними факторами ризику холангітів є такі ж, як і для останнього, зокрема вживання великої кількості жирів (тригліцеридів), сидячий спосіб життя, ожиріння, швидке схуднення. Зловживання алкоголем може призводити до цирозу печінки, який також опосередковує утворення жовчних каменів.
Епідеміологія
Поширеність холелітіазу серед різних етнічних груп відрізняється. Жовчні камені виявляють у 10-15% європеоїдної популяції США. Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) частіше діагностується в корінних американців (60-70%) і американців іспанського походження, ніж в азіатів та афроамериканців. ГХ виникає в 6-9% осіб, госпіталізованих через ЖКХ. Холангіт однаково часто розвивається в чоловіків та жінок, середній вік осіб з цим захворюванням становить 50-60 років. У США щороку фіксується до 200 тис. випадків холангіту.
Патофізіологія
Важливим фактором у патогенезі холангіту є обструкція жовчовидільних шляхів. При току жовчі наявність у ній бактерій не є значущою, оскільки концентрація мікроорганізмів і внутрішньопротоковий тиск залишаються сталими. Також у нормі існують різні захисні механізми, що запобігають розвитку холангіту. Жовчні солі мають бактеріостатичні властивості, а жовчний епітелій секретує імуноглобулін (Ig) A та слиз, що протидіють адгезії мікробів.
Купферівські клітини жовчного епітелію та тісні контакти між холангіоцитами запобігають перенесенню бактерій з гепатобіліарної системи в систему портальної вени. Нормальний тік жовчі вимиває будь-які мікроорганізми у дванадцятипалу кишку.
Сфінктер Одді, своєю чергою, протидіє переміщенню бактерій з дванадцятипалої кишки в жовчовидільну систему. Однак у разі обструкції жовчовидільних шляхів виникає застій жовчі, наростає внутрішньопротоковий тиск, розширюються тісні контакти між холангіоцитами, порушується функціонування купферівських клітин, зменшується продукція IgA. Тиск у холедоху відіграє важливу роль у патогенезі ГХ.
Нормальні показники тиску в жовчних протоках становлять 7-14 см водного стовпчика. Якщо показник перевищує 25 см вод. ст., може виникати холангіовенозний та холангіолімфатичний рефлюкс, що призводить до бактеріємії та ендотоксинемії. Крім того, системне вивільнення прозапальних медіаторів на кшталт фактору некрозу пухлин (ФНП), розчинних рецепторів ФНП, інтерлейкіну (ІЛ) 1, 6 та 10 може поглиблювати гемодинамічні порушення.
Бактеріями, які найчастіше виділяють при ГХ, є коліформні організми. Вони включають Escherichia coli (25-50%), Klebsiella (15-20%), Enterococcus (10-20%) та Enterobacter (5-10%). Іноді анаероби, зокрема Bacteroids fragilis та Clostridium perfringens, також можуть спричиняти ГХ, особливо у хворих з попередніми хірургічними втручаннями на жовчній системі та в осіб похилого віку. Паразитарні інвазії (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus, Ascaris lumbricoides) теж здатні призводити до холангіту.
Клінічні прояви
Клінічна картина залежить від тяжкості холангіту. Зазвичай у пацієнтів спостерігаються значна гарячка, яка утримується більше доби, біль у животі та жовтяниця (тріада Шарко чи печінкова лихоманка). Біль з’являється в правому верхньому квадранті живота та є здебільшого помірним. Якщо холангіт стає більш тяжким, виникають гіпотензія та сплутаність свідомості (пентада Рейнольдса).
Тріада Шарко характеризується низькою чутливістю (26,4%) та високою специфічністю (95,9%). Хоча її поява свідчить про ГХ, вона не може бути діагностичним критерієм. Тріада Шарко спостерігається у 26,4-72,0% пацієнтів із ГХ.
Для покращення чутливості тріади Шарко були запропоновані критерії TG07 (2006). Вони включають:
A) клінічні:
1) анамнез хвороб жовчовидільної системи;
2) гарячку та/або біль;
3) жовтяницю;
4) біль у животі (правий верхній квадрант чи епігастрій);
В) лабораторні:
5) докази запальної відповіді;
6) порушення функції печінки;
C) візуалізаційні:
7) розширення жовчних проток чи докази наявності каменя, стриктури, стента.
Діагноз ГХ можна запідозрити в разі 2 та більше ознак групи A; точно встановити – за наявності тріади Шарко (2 + 3 + 4) чи 2 або більше ознак групи A в сполученні з усіма ознаками груп B та C.
Чутливість та специфічність цих критеріїв ГХ становила 82,6 та 79,8%. У 2012 р. вийшли нові рекомендації TG13, в яких критерії включали 1) системне запалення: A‑1: гарячка (температура тіла >38 °C та/або озноб; A‑2: лабораторні дані: докази запальної відповіді – рівень лейкоцитів <4×109 чи >10×109, C-реактивний білок (СРБ) ≥1 мг/дл; 2) холестаз: B‑1: жовтяниця із загальним білірубіном ≥2 мг/дл; B‑2: лабораторні дані: порушення функції печінки – лужна фосфатаза, гамма-глутамілтранспептидаза, аспартат- і аланінамінотрансферази перевищують норму в 1,5 та більше разів; 3) візуалізаційні докази: C‑1 – дилатація жовчних проток; C‑2 – докази наявності каменя, стриктури, стента.
Діагноз можна запідозрити в разі наявності одного критерію групи A й одного критерію груп B або C. Точний діагноз встановлюється за наявності однієї ознаки з кожної групи. Чутливість діагностики за оновленими критеріями збільшилася до 91,8%, але специфічність залишилася без змін. Кількість хибнопозитивних діагнозів при застосуванні TG13 знизилася до 5,9% у порівнянні з використанням тріади Шарко (11,9%) та TG07 (15,5%).
При фізикальному обстеженні хворого з ГХ спостерігаються висока температура тіла, тахікардія, гіпотензія, жовтяниця, біль у правому верхньому квадранті живота чи чутливість в епігастрії, порушена розумова діяльність.
Тяжкість ГХ визначається двома факторами: відповіддю на первинне медикаментозне лікування та органною дисфункцією.
Ступінь I – ГХ помірної інтенсивності. У пацієнтів не виявлено жодної органної дисфункції, вони не відповідають критеріям ГХ середньої інтенсивності та добре реагують на первинне антибактеріальне лікування.
Ступінь II – ГХ середньої інтенсивності. У хворих не спостерігається жодна органна дисфункція, при цьому вони не відповідають на первинну антибіотикотерапію. Мають бути наявні будь-які два з п’яти станів:
1) лейкоцитоз (>12×109/л) чи лейкопенія (<4×109/л);
2) висока температура тіла (≥39 °C);
3) похилий вік (>75 років);
4) гіпербілірубінемія (загальний білірубін ≥5 мг/дл);
5) гіпоальбумінемія (<0,7 від нормального значення).
Ступінь III – тяжкий ГХ. Пацієнти не відповідають на первинне медикаментозне лікування та мають дисфункцію щонайменше одного/однієї з цих органів/систем:
1) серцево-судинна система: гіпотензія, що потребує інфузії допаміну ≥5 мкг/кг/хв чи норадреналіну в будь-якій дозі;
2) нервова система: порушення свідомості;
3) дихальна система: PaO2/FiO2 <300; 4) сечовидільна система: олігурія, креатинін сироватки >2 мг/дл;
5) печінка: міжнародне нормалізоване відношення >1,5; 6) система крові: кількість тромбоцитів <100×109/л.
Якщо при ЕРХПГ виявляється гній, що виділяється з великого дуоденального сосочка, можна встановити діагноз гострого гнійного холангіту (ГГХ). Останній не завжди є синонімом тяжкого ГХ. Іноді у хворих з тяжким ГХ немає гною в жовчній протоці, а стан пацієнтів із ГГХ не є дуже тяжким. Тяжкий чи токсичний ГХ становить 5% усіх випадків холангіту.
Слід провести диференційний діагноз ГХ із гострим холециститом, цирозом печінки, гострим гепатитом, абсцесом печінки, септичним шоком будь-якої етіології, правобічним дивертикулітом, правобічним пієлонефритом.
Рецидивуючий ГХ виникає тоді, коли у внутрішньопечінкових протоках формується пігментний камінь, який призводить до утворення стриктури, зазвичай у латеральному сегменті лівої частки чи задньому сегменті правої частки. Вказаний стан також називають східним холангіогепатитом, оскільки він практично без винятку виникає в корінних жителів Південно-Східної Азії.
Точний механізм цього різновиду ГХ невідомий, однак його пов’язують з недостатнім харчуванням, аскаридозом (Ascaris lumbricoides) та клонорхозом (Clonorchis sinensis). Транзиторна портальна бактеріємія зумовлює надходження бактерій (E. coli, Klebsiella, Pseudomona, Proteus, анаероби) в жовчовидільну систему, запускаючи хибне коло інфекції та каменеутворення. В 5% випадків цей стан спричиняє холангіокарциному.
Обстеження
Лабораторні обстеження повинні включати загальний розгорнутий аналіз крові, рівень швидкості осідання еритроцитів та СРБ, повний метаболічний профіль з оцінкою функції печінки та нирок, протромбіновий час, міжнародне нормалізоване відношення. Слід якомога раніше провести посів крові. Рекомендації TG13 радять отримати зразок жовчі під час процедури дренування. Посів жовчі позитивний у 59-93% випадків ГХ.
Візуалізаційні тести можуть включати ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, звичайну чи спіральну комп’ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ), ендоскопічне УЗД (ЕУЗД). КТ без контрасту є більш чутливим, ніж абдомінальне УЗД, у виявленні каменів загальної жовчної протоки.
Серед цих методів найбільш чутливими є МРХПГ (точність діагностики холедохолітіазу – 82,2%) та ЕУЗД (96,9%). За допомогою зазначених методів можна встановити рівень та причину обструкції жовчовивідних шляхів. Трансабдомінальне УЗД дозволяє виявляти холедохолітіаз у 30% випадків, КТ – у 42%. Хоча МРХПГ все частіше використовується при ГХ, її чутливість у виявленні каменів <6 мм у діаметрі низька.
Лікування
Пацієнти з холангітом потребують стаціонарного лікування, оскільки цей стан є невідкладним. Першочергово слід провести реанімаційні заходи (якщо потрібно). Оскільки холангіт виникає внаслідок поєднання інфікування та обструкції жовчовидільної системи, слід одночасно лікувати обидва ці процеси, якомога швидше почавши внутрішньовенну інфузійну терапію та введення антибіотиків.
Для корекції коагулопатії може знадобитися свіжозаморожена плазма чи вітамін К. Вибір антибіотика залежить від багатьох факторів, у т. ч. функції нирок та печінки пацієнта, алергії на ліки, коморбідних станів, підозри на госпітальну чи негоспітальну інфекцію, ступеня тяжкості процесу.
Спектр дії емпірично підібраних антибіотиків має включати і грамнегативні, і анаеробні мікроорганізми. Препаратами первинного вибору є піперацилін/тазобактам, тикарцилін/клавуланат, цефтріаксон + метронідазол чи ампіцилін/сульбактам. Якщо пацієнт чутливий до пеніциліну, вдалими варіантами можуть бути ципрофлоксацин + метронідазол, карбапенеми чи гентаміцин + метронідазол.
Надалі антибіотикотерапію варто переглядати та пристосовувати залежно від результатів посіву крові. Культура крові позитивна у 21-71% випадків ГХ. Дозу антибіотика потрібно відкоригувати відповідно до функції печінки та нирок. Антибіотикотерапію слід продовжувати протягом 7-10 діб.
Через високий внутрішньопротоковий тиск секреція антибіотиків у жовч порушена. Тому наступним терапевтичним кроком є дренування жовчовидільної системи. Найкраще це робити за допомогою ЕРХПГ. Після виявлення причини обструкції варто провести відповідне втручання. Наприклад, при холедохолітіазі необхідні сфінктеротомія та видалення каменя з/без встановлення транспапілярного біліарного стента.
У разі коагулопатій чи прийому антитромбоцитарних препаратів у пацієнта є підвищений ризик кровотечі при біліарній сфінктеротомії. У цих випадках слід розмістити тимчасовий жовчний стент без сфінктеротомії. При стриктурі жовчовидільних шляхів транспапілярний жовчний стент має забезпечувати адекватне дренування. Якщо внаслідок утворення слизу та бактеріальної біоплівки стент блокується, необхідно видалити його та встановити новий.
Інші способи біліарного дренування включають ендоскопічне назобіліарне дренування (ЕНБД) за допомогою назобіліарного катетера, черезшкірне транспечінкове біліарне дренування (ЧТБД), дренування під контролем ЕУЗД та відкрите хірургічне дренування (встановлення Т-трубки після лапаротомії).
У клінічній практиці ЕНБД проводиться набагато рідше, ніж встановлення жовчного стента. Переваги ЕНБД: у разі невідомої локалізації стриктури можна зробити повторну холангіограму, густий гній чи гнійна жовч видаляються більш ефективно, при забиванні катетера можливе його промивання, аспірат жовчі може бути використаний для бактеріологічного дослідження, не потрібна додаткова сфінктеротомія. Недоліками є незручність катетера для пацієнта, а також те, що хворий з порушеннями свідомості може легко його висмикнути.
ЧТБД зазвичай виконується в разі невдачі ЕНБД чи за наявності множинних супутніх патологій, що роблять хворого непридатним для ЕНБД. При ЧТБД немає потреби у внутрішньовенній седації чи анестезії. До недоліків належать: дискомфорт пацієнта, подовжена тривалість госпіталізації, ризик біліарного перитоніту, внутрішньоперитонеальних кровотеч та сепсису. ЧТБД протипоказане пацієнтам з асцитом, коагулопатіями, обструкціями внутрішньопечінкових жовчних шляхів.
Біліарне дренування під контролем ЕУЗД може проводитися, якщо ЕРХПГ неуспішна внаслідок ампулярної обструкції, обструкції виходу з шлунка, хірургічно зміненої анатомії травної системи (операція Roux-en-Y, шунтування шлунка тощо). Важливо, щоб було відсутнє розширення внутрішньопечінкових жовчних шляхів. На третинній ланці медичної допомоги можлива невідкладна холедоходуоденостомія під контролем ЕУЗД з встановленням покритого металевого стента.
Хірургічне дренування залишають у резерві для тих випадків, коли інші способи протипоказані або зазнали невдачі. На сьогодні таке втручання проводиться рідко через високу смертність (20-60%). Для зменшення часу операції рекомендується холедохотомія з встановленням дренажної Т-трубки без холедохолітотомії. Лапароскопічна холедохотомія з видаленням каменя проводиться в разі невдачі ендоскопічного видалення каменя загальної жовчної протоки.
У пацієнтів з хірургічно зміненою анатомією (анастомоз Roux-en-Y, гепатоєюностомія) ЕРХПГ за допомогою балонного ентероскопа з біліарним дренуванням має мінливу частоту успіху: 40-95%.
Терміни біліарного дренування: при I ступені слід провести дренування через 24-48 год після появи симптомів, при ступені II, III чи тяжкому ГХ – невідкладно. Пацієнтам із ЖКХ після ендоскопічного лікування ГХ рекомендована лапароскопічна холецистектомія. Протягом останніх кількох декад були описані різноманітні техніки безпечного проведення цієї операції.
Лікування рецидивуючого піогенного холангіту (східного холангіогепатиту) потребує участі мультидисциплінарної команди (ендоскопіст, інтервенційний рентгенолог, хірург). Первинна терапія передбачає введення внутрішньовенних рідин та антибіотиків, ендоскопічне лікування з дилатацією стриктури, видалення каменя та розміщення стента для дренування чи ЧТБД у разі невдачі ЕРХПГ. При локалізованому процесі застосовується сегментарна резекція печінки. У разі дифузного захворювання та термінальних стадій хвороби печінки може проводитися ортотопічна трансплантація печінки.
Прогноз
Прогноз залежить від вчасності біліарного дренування, призначення антибіотиків, коморбідних станів пацієнта. Раннє біліарне дренування призводить до швидкого клінічного покращення, а в разі затягування цієї процедури стан пацієнтів швидко погіршується і можлива смерть.
Загальна смертність від ГХ після біліарного дренування становить менше 10%. У пре-ЕРХПГ еру тяжкий ГХ асоціювався зі смертністю більше половини хворих. Невідкладна хірургія при тяжкому ГХ супроводжується підвищеними показниками смертності – близько 30%. Поганими прогностичними факторами при ГХ є похилий вік, значна гарячка, лейкоцитоз, гіпербілірубінемія, гіпоальбумінемія. Прогноз є поганим і для осіб з цирозом, злоякісними пухлинами, абсцесом печінки та коагулопатіями.
Високий рівень сироваткового креатиніну до проведення дренування асоціюється з підвищенням смертності. Нещодавнє дослідження показало, що сироватковий рівень ІЛ‑7 <6,0 та рівень прокальцитоніну >0,5 також супроводжується зростанням кількості летальних випадків.
Стаття друкується в скороченні.
Список літератури знаходиться в редакції.
Ahmed M. Acute cholangitis – an update.
World J Gastrointest Pathophysiol. 2018 Feb 15; 9(1): 1-7.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (438), вересень 2018 р.