15 листопада, 2018
Актуальные вопросы нутрициологии в акушерстве: роль кальция и витамина D3 в формировании благоприятных условий для вынашивания плода
Акушерская нутрициология – направление в медицине, которое охватывает весь спектр факторов, влияющих на создание условий, благоприятных для зачатия и развития плода. Данное направление включает в себя современные возможности нутрициологии и варианты решения проблем, а также меры предосторожности при их использовании.
Антенатальный период представляет собой окно, во время которого любое воздействие на обменные процессы в организме матери может влиять на ее здоровье, состояние плода и, самое главное, на долгосрочные результаты у потомства.
Необходимо проявлять осторожность, поскольку определенные варианты терапии могут привести к нежелательным побочным эффектам у плода и иметь долгосрочные осложнения. Вызовы в акушерской нутрициологии также уникальны, так как по ряду причин, связанных с этическими, практическими и другими проблемами, проведение рандомизированных плацебо-контролируемых исследований затруднено.
Дефицит витамина D во время беременности
Дефицит и недостаточность витамина D распространены во всем мире. Данные масштабных эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности дефицита витамина D у женщин, включая беременных и кормящих матерей [4, 5, 9, 11].
Потребность в витаминах возрастает во время беременности, на что указывает повышение уровня 1,25-дегидроксивитамина D (1,25(OH)2D) в I и III триместрах.
При этом уровень 1,25(OH)2D, который прямо не коррелирует с уровнем 25 гидроксивитамина D (25(OH)D), физиологическим повышением концентрации активного метаболита, усилением абсорбции кальция в кишечнике и повышенной плотностью кальция (250 мг/сут в III триместре).
Все перечисленное указывает на важную роль витамина D во время беременности. В последнее время большое внимание уделяется иммуномодулирующему, аналгетическому, противоинфекционному и противоопухолевому потенциалу витамина D [1, 14, 18, 19, 21].
В настоящее время накоплено достаточно данных о том, что нарушение обмена витамина D негативно влияет на здоровье матери и новорожденного. Основными последствиями являются материнский гиперпаратиреоз, остеомаляция, неонатальная гипокальциемия, тетания, отсроченная оссификация верхушки черепа, увеличенный размер черепа, родничков [15, 17, 22, 23].
Следует отметить, что существует взаимосвязь между низким уровнем витамина D и неблагоприятными последствиями для здоровья беременной (гестационная гипертензия, сахарный диабет с гипертензией, рецидивирующие потери беременности, преждевременные роды, повышенная частота первичных кесаревых сечений и послеродовой депрессии) [2, 6, 7, 12, 15].
Согласно данным рандомизированных клинических исследований, обеспечение витамином D при его дефиците приводит к повышению уровня 25(OH)D у беременных и новорожденных. В ходе проведения трех масштабных контролируемых исследований (общее число пациенток, которые приняли в них участие, составило 1539) было установлено, что при адекватном восполнении витамина D достоверно снижалась частота его дефицита. Отсутствие эффекта отмечено только в исследовании, в котором использовали дозу витамина D – 400 МЕ [2, 9, 12, 16, 17].
В США было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование при участии беременных. Женщин рандомизировали на 3 группы: I группа получала витамин D в суточной дозе 2000 МЕ и стандартные витамины для беременных, II группа – 4000 МЕ витамина D в сутки и стандартные витамины для беременных, III группа (плацебо) – 1 таблетку плацебо и стандартные витамины для беременных.
После указанного курса средний уровень витамина D, который определяли у всех пациенток, составлял 79 нмоль/л в группе плацебо, 105 нмоль/л в группе, которая получала витамин D в суточной дозе 2000 МЕ, и 119 нмоль/л в группе, в которой применяли дозу 4000 МЕ.
Различие между группами было статистически значимым (р<0,0001); уровень витамина D были выше, чем в большинстве других исследований, даже в группе плацебо [2, 13, 14]. При этом почти 30% участниц были исключены из анализа из-за отсутствия комплайенса. Кроме того, при снижении дефицита витамина D не было обнаружено разницы при оценке перинатальных исходов.
В своем докладе Институт медицины США (2011) рекомендовал для беременных дозу 25(ОН)D – 600 МЕ в день специально для поддержания костного метаболизма, но не более 4000 МЕ в день для предупреждения гиперкальциемии. Данные рекомендации одобрены Американским колледжем акушерства и гинекологии (ACOG), который предлагает применять дозу 25(ОН)D1000-2000 МЕ в день при дефиците витамина D (<20 нг/мл) [2, 13, 14].
Адекватное обеспечение витамином D является действенным способом увеличить уровень этого витамина у беременных, особенно тех, которые живут в условиях высоких широт (где меньше солнечного облучения) – в странах Северной Европы, США и Канаде.
Жителям этих стран рекомендуют придерживаться диетических рекомендаций, которые включают употребление масла печени трески и обогащенных молочных продуктов [2, 11, 16]. Клинические исследования по изучению изменения статуса витамина D только с помощью модификации диеты не проводились.
Механизм действия витамина D и его биологическая роль в функционировании репродуктивной системы женщины представлены в таблице 1.
В таблице 2 приведены данные о роли витамина D в регуляции репродуктивной функции.
Каково значение адекватного обеспечения кальцием и витамином D для плода? Потребность плода в кальции достигает своего максимума в III триместре, восполнение этой потребности реализуется за счет повышения в 2 раза уровня свободного и связанного 1,25(OH)2D у матери, что приводит к двойному усилению абсорбции кальция в кишечнике. Вследствие увеличения потребления и поглощения кальция значимо усиливается экскреция кальция в почках (абсорбционная гиперкальциурия) [2, 12-14].
На поздних сроках беременности увеличивается резорбция костной ткани матери, о чем свидетельствует повышение маркеров резорбции кости в сыворотке крови и моче. Это может указывать на то, что запасы кальция в скелете матери активно мобилизуются из-за интенсивного потребления кальция плодом. Стоит отметить, что если женщина входит в беременность с низкой пиковой костной массой, то она находится в группе риска по развитию остеопороза [15, 16].
Обмен кальция во время беременности регулируется фето-плацентарным комплексом, при этом реализуются две основные адаптивные цели. Одна из них заключается в обеспечении достаточного уровня кальция для минерализации скелета, а другая – в поддержании уровня внеклеточного кальция, который необходим для тканей плода (стабильности клеточной мембраны, свертывания крови, сердечных сокращений). Плод человека обычно накапливает 21 г кальция, и 80% этого количества кальция – только в III триместре, что определяет ежедневную потребность в кальции, которая составляет 200 мг [13, 14, 16].
Для того чтобы получить необходимое количество кальция и регулировать его уровень, плод использует плаценту, почки, костную систему и кишечник матери. При этом фето-плацентарный комплекс функционирует относительно независимо от организма матери, участвует в минерализации скелета плода и поддержании нормального уровня кальция в крови даже при наличии у матери значительной гипокальцемии и дефицита витамина D.
Важную роль в этих процессах играет паратгормонсвязанный протеин (PTH-related protein, PTHrP) – основной регулятор транспорта плацентарного кальция, при этом и PTHrP, и PTH могут действовать на эмбриональную кость и почки для регулирования уровня кальция в крови [15, 16].
PTHrP продуцируется эмбриональными паращитовидными железами, скелетом плода, трофобластами, амнионом, хорионом, пуповиной. При этом его уровень в венах пуповины выше, чем в артериях пуповины, это подтверждает то, что именно плацента может быть для плода важным источником системно циркулирующего PTHrP.
Все вышеизложенное свидетельствует о чрезвычайной важности обеспечения нормального эмбрио- и хориогенеза, в частности адекватного обеспечения кальцием и витамином D на этапе преконцепционной профилактики и на ранних сроках беременности. Следует отметить, что в этот период в организме беременной из-за особенностей метаболизма всасывание кальция в кишечнике затруднено, поэтому нецелесообразно рассчитывать только на поступление кальция с пищей, особенно у беременных из групп высокого риска с наличием коморбидных состояний [2, 6, 7].
На фармацевтическом рынке Украины представлен витаминно-минеральный комплекс для беременных Элевит® Пронаталь, в состав которого входит витамин D3 – 500 МЕ, кальция пантотенат – 10 мг, кальций (в виде кальция аскорбата дигидрата, кальция пантотената, кальция гидрофосфата безводного) – 125 мг.
Учитывая особенности обмена кальция во время беременности, в течение 3 месяцев преконцепционной подготовки, а также в период гестации до 14-16 недель для профилактики дефектов нервной трубки и нарушений фолатного обмена необходимо рекомендовать прием комплекса Элевит® Пронаталь. Также целесообразно применять препарат в III триместре беременности, когда потребность в кальции и регуляторе обмена – витамине D – наиболее высока.
Целевую преконцепционную подготовку, которая включает следование рекомендациям по длительному приему кальция и витамина D (входящих в состав комплекса Элевит® Пронаталь), необходимо проводить у беременных из групп высокого риска, наиболее чувствительных к нарушению адекватного потребления кальция (таблица 3).
Выводы
- Адекватное обеспечение кальцием и витамином D имеет особое значение во время беременности, которое обусловлено тем, что они играют важнейшую биологическую роль в профилактике нарушений течения беременности, перинатальных осложнений и развития ряда заболеваний в дальнейшей жизни ребенка (аутоиммунные заболевания, бронхиальная астма и др.).
- На сегодняшний день считается, что во время беременности необходим прием витамина D для достижения общего уровня 25(OH)D не менее 40 нг/мл – значения, при котором конверсия 25(OH)D в 1,25(OH)2D оптимальна и связана с более низким риском развития заболеваний.
- Витаминно-минеральный комплекс Элевит® Пронаталь, который содержит в своем составе достаточное количество кальция и витамина D, необходимо принимать во время преконцепционной подготовки, а также в течение всей беременности, включая III триместр. Использование Элевит® Пронаталь обеспечивает защиту организма матери и плода, а также геномный импринтинг для создания благоприятных условий для нормального развития плода, что является залогом здоровья будущего ребенка.
Список литературы находится в редакции.
Статья впервые опубликована в журнале «Перинатология и педиатрия», № 3, 2018 г.
Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 3 (31), жовтень 2018 р.