21 листопада, 2018
Миелопролиферативные заболевания и беременность. Преконцепционное консультирование, менеджмент беременности, послеродового периода
Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) – группа заболеваний, сопровождающихся трансформацией полипотентной стволовой кроветворной клетки и характеризующихся пролиферацией одного или нескольких ростков миелопоэза (табл. 1). Для пациенток с МПЗ характерным является отсутствие филадельфийской хромосомы [1].
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2016) МПЗ включают 7 подкатегорий: хронический миелолейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию, миелофиброз, хронический эозинофильный лейкоз, неклассифицированные миелопролиферативные неоплазии [2].
Актуальность
Данная группа заболеваний включает потенциально злокачественные состояния. Частота МПЗ составляет 6-9 случаев на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет, но для эссенциального тромбоцитоза характерен другой пик заболеваемости – 30 лет [3].
Понимание генетических факторов развития данной группы заболеваний, расширение диагностических возможностей и увеличение среднего возраста наступления беременности обуславливают рост числа случаев выявления МПЗ у женщин, планирующих реализовать репродуктивную функцию.
До настоящего времени не разработано руководство по ведению беременности у таких пациенток. Выбор методик лечения данных состояний вне беременности довольно широк, но в связи с решением женщины реализовать репродуктивную функцию возникает ряд проблем, обусловленных в основном эмбрио- и фетотоксичностью используемых препаратов.
Беременность, которая сама по себе является состоянием, сопровождающимся гиперкоагуляцией, в сочетании с предшествующими нарушениями функций системы кроветворения повышает риск тромботических осложнений.
Наиболее частыми осложнениями беременности у пациенток с МПЗ являются тромботические осложнения (5,2%), кровотечения в антенатальном или послеродовом периоде (5,2%), потеря беременности в І триместре (25-40%), антенатальная гибель плода (10%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – ПОНРП (3,6%), патологическая инвазия плаценты (4,5%).
Эти показатели у данной категории пациенток выше, чем в общей популяции [4]. Стоит особо подчеркнуть, что у них отмечают высокий риск нарушений формирования фето-плацентарного комплекса, непосредственно связанных с патологией формирования спиральных артерий, что может привести к развитию плацентарной дисфункции, синдрома задержки роста плода, преэклампсии [5]. Пристального внимания требуют женщины с мутацией гена JAK2 V617F, поскольку риск тромботических осложнений у них в два раза выше [3].
Поэтому, учитывая указанные факторы, наступлению беременности у пациентки с данной патологией должны предшествовать преконцепционное консультирование и прегравидарная подготовка, с наступлением беременности обязателен перинатальный консилиум акушера-гинеколога и гематолога для определения тактики ведения беременности, родов и послеродового периода.
Целью данного исследования является изучение особенностей ведения беременности у женщин с миелодиспластическим синдромом и разработка рекомендаций по прегравидарной подготовке и менеджменту беременности у данной группы пациенток.
Результаты исследования
Проанализированы данные англоязычной литературы (PubMed, Medline, Cochrane library, Google Search), всего – 230 публикаций за 10 лет, по ключевым словам: «миелопролиферативные состояния», «эссенциальная тромбоцитемия», «беременность». Наиболее релевантная информация получена из двух источников.
Наиболее важным является алгоритм формирования стратегии преконцепционной подготовки пациентки с МПЗ, состоящий из нескольких этапов.
1-й этап
Во время первого преконцепционного визита следует провести перинатальный консилиум с гематологом, определить группу риска конкретной пациентки и решить вопрос о необходимости циторедуктивной терапии. Критерии высокого риска осложнений беременности у пациенток с МПЗ представлены в таблице 2 [4].
2-й этап
Если пациентка принимает препараты гидроксимочевины или анагрелид, их следует постепенно отменить. Рекомендованный «чистый» период для гидроксимочевины составляет 3 месяца.
3-й этап
Проводится мониторинг уровня тромбоцитов, гематокрита, объема эритроцитов (PCV). Целевой уровень тромбоцитов составляет 400×109/л.
4-й этап
Циторедуктивная терапия интерфероном‑2α (IFN‑2α) требуется при увеличении PCV, персистирующем тромбоцитозе или наличии у пациентки критериев высокого риска осложнений беременности.
5-й этап
Управление тромботическими рисками:
- при отсутствии противопоказаний (бронхиальная астма, язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта, кровотечение) все пациентки должны получать аспирин в дозе как минимум 75 мг/сут в течение беременности и 6 недель послеродового периода. При наличии болезни Виллебранда прием аспирина не допускается;
- терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) рекомендована при наличии указанных факторов высокого риска, а также при персистирующих нарушениях кровотока в маточных артериях. С осторожностью терапия НМГ назначается пациенткам с массивным кровотечением в анамнезе и уровнем тромбоцитов <1000×109/л;
- применение компрессионных чулок в течение беременности и 6-12 недель после родоразрешения.
6-й этап
Материнский мониторинг включает контроль показателей общего анализа крови, мочи, артериального давления ежемесячно до 24 недель беременности и каждые 2 недели после родоразрешения. Фетальный мониторинг включает ультразвуковое исследование (УЗИ) в сроке 12 и 20 недель.
При аномальных показателях доплерометрии кровотока в маточных артериях в сроке 20 недель повторное исследование необходимо провести в 24 недели. При персистирующем нарушении кровотока в маточных артериях после 24 недель следует увеличить дозу НМГ до 40 мг 2 р/сут, в дальнейшем интенсифицировать терапию препаратами IFN‑2α и быть готовыми к досрочному родоразрешению.
Клинический случай 1
Пациентка М., 32 года. Из анамнеза: за 3 года до наступления беременности диагностирован синдром Бадда – Киари, который являлся манифестацией МПЗ – идиопатического миелофиброза. Получила курс IFN, прооперирована в объеме установки cava-фильтра с последующим курсом пегилированного IFN в течение 12 мес, поддерживающим курсом продолжительностью 3 мес после годичного перерыва.
После чего пациентка в состоянии клинической ремиссии планировала беременность с преконцепционным перинатальным консилиумом в составе акушера-гинеколога и гематолога.
При наступлении беременности уровень тромбоцитов был 400 000 Ед/мкл. Во время беременности получала аспирин в дозе 75 мг/сут.
В 33 недели родоразрешена путем кесарева сечения в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Масса тела ребенка – 1990 г, оценка по шкале Апгар – 6 баллов.
В послеродовом периоде пациентка получала НМГ в дозе 40 мг/сут в комплексе с компрессией нижних конечностей. Грудное вскармливание сохранено.
Клинический случай 2
Пациентка С., 23 года. Беременность 2-я. В анамнезе: 2 года назад беременность, осложненная преэклампсией, закончилась антенатальной гибелью плода.
Во время данной беременности в сроке 22 недели диагностирована эссенциальная тромбоцитемия. Назначен НМГ в дозе 40 мг/сут, аспирин – 75 мг/сут.
Родоразрешена в 36 недель в связи с дистрессом плода в стадии субкомпенсации, установленным посредством доплерометрии. Антенатально диагностирован синдром задержки развития плода. За сутки до родоразрешения НМГ был отменен. Интраоперационная кровопотеря минимальная – 500 мл.
Масса тела ребенка – 1350 г, оценка по шкале Апгар – 5,5 балла. В послеоперационном периоде пациентке назначен НМГ 40 мг/сут, рекомендована компрессия нижних конечностей.
7-й этап
Метод родоразрешения определяется индивидуально, при этом необходимо оценить перинатальные риски для плода и матери. Применяются методики для уменьшения кровопотери. Тромбопрофилактика возобновляется сразу после устранения риска массивного кровотечения.
8-й этап
Терапию НМГ и аспирином следует продолжить в течение 6 недель после родоразрешения.
9-й этап
При необходимости терапия гидроксимочевиной, анагрелидом или IFN‑2α может быть возобновлена сразу после родоразрешения, но в таком случае грудное вскармливание необходимо отменить [3].
Выводы
- Ведение пациенток с МПЗ требует тщательного планирования на преконцепционном этапе, этапе прегравидарной подготовки, непосредственно во время беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде ввиду большого количества возможных осложнений.
- Наиболее вероятные осложнения – тромбоэмболические.
- В каждом конкретном случае необходимо рассматривать вопрос о проведении антикоагулянтной, антитромбоцитарной терапии.
Литература
1. Рукавицын О.А., Поп В.П. // Хронические лейкозы. – М., 2004. – С. 44-81.
2. Barbui T., Thiele J., Gisslinger H., Kvasnicka H.M., Vannucchi A.M., Guglielmelli P., Orazi A. and Tefferi A. The 2016 WHO classification and diagnostic criteria for myeloproliferative neoplasms: document summary and in-depth discussion. Blood Cancer J. 2018 Feb; 8(2): 15.
3. Edahiro Y., Ando J., Suzuki T., Fukumura Y., Masuda A., Sakayori S., Takeda J., Maruyama Y., Makino S., Itakura A., Komatsu N. Multiple Placental Infarcts in a Pregnant Woman with Essential Thrombocythemia: A Case Report. Intern Med. 2018 Aug; 10.
4. Pavord S., Hunt B. The obstetric hematology manual. – New York, 2010. – 266 p.
5. Bohlea R.E., Crstoiu M.M., Ionescu C.A., Niculescu-Mizil E., Vldreanu A.M., Voican I., Dimitriu M., Turcan N. Primary myelofibrosis and pregnancy outcomes after low molecular-weight heparin administration: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2017 Nov; 96(46).
6. Management and outcomes of 27 pregnancies in women with myeloproliferative neoplasms // Lapoirie J., Contis A., Guy A., Lifermann F., Viallard J.F., Sentilhes L., James C., Duffau P. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Jun; 26: 1-8.
7. Current challenges in the management of essential thrombocythemia // Kleman A., Singavi A.K., Michaelis L.C. Clin Adv Hematol Oncol. 2017 Oct; 15(10): 773-783.