30 листопада, 2018
Роль противовоспалительной терапии при заболеваниях кишечника
Патология кишечника занимает «почетную нишу» среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. Несмотря на современные методы диагностики и разработку новых алгоритмов лечения, частота поражений кишечника повышается, а возраст пациентов с этими болезнями «омолаживается». Поэтому врачам важно вооружиться эффективными препаратами, которые помогут положительно повлиять на эту статистику.
.jpg)
В рамках научно-практической конференции с международным участием «Х гастроэнтерологическая неделя», которая состоялась 27-28 сентября 2018 г. в г. Днепре, проблему заболеваний кишечника обсуждали ведущие специалисты из Украины и других стран. В частности, с докладом «Модулирование слизистого барьера у пациентов с неспецифическим язвенным колитом» выступил доктор медицинских наук, профессор Андрей Эдуардович Дорофеев (Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев).
– Сложно переоценить актуальность проблемы воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). С каждым годом частота тяжелых форм болезни Крона и неспецифического язвенного колита (НЯК) непрерывно возрастает. Такие пациенты нуждаются в постоянном и дорогостоящем лечении. Длительное лечение при НЯК ассоциировано с развитием ряда осложнений, требующих оперативных инвалидизирующих вмешательств. Поэтому возрастает роль медикаментозной терапии пациентов с ВЗК, которая позволила бы предупредить прогрессирование патологии, достичь ремиссии хронической болезни и улучшить качество жизни больного.
При ВЗК существует несколько мишеней для медикаментозного воздействия. В последнее время все больше внимания акцентируется на модулировании слизистого барьера кишечника – многофункциональной системы, которая состоит из кишечного микробиома, слизи, ее компонентов и метаболитов, клеток эпителия толстой кишки.
Одним из ключевых механизмов дисфункции слизистого барьера при ВЗК является нарушение образования слизи. В ходе рутинных гистологических исследований с использованием стандартного окрашивания микропрепаратов гематоксиллином и эозином и PAS-реакции было выявлено, что в участках изъязвлений наблюдается уменьшение или полное отсутствие секреции слизи в отдельных бокаловидных клетках части желез, уменьшение количества бокаловидных клеток и размеров вакуолей в них. При поддержке кафедры патоморфологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика нами проводится более детальное изучение слизи кишечника при НЯК с помощью лектинной гистохимии, показывающее существенное изменение ее структуры. В нарушении синтеза слизи большое значение имеет структура гликопротеидов, определяющих изменения слизистого барьера. При НЯК регуляторная роль в развитии воспаления принадлежит белку Muc‑2. Эту теорию подтвердили наши коллеги из США. В настоящее время в сотрудничестве с американскими учеными мы разрабатываем новую систему биомаркеров, которые могли бы указать на изменения слизистого барьера кишечника с помощью неинвазивных лабораторных методов исследования.
Сегодня применяется три основных направления коррекции слизистого барьера: противовоспалительная терапия, средства, модифицирующие кишечный микробиом (пробиотики, пребиотики, синбиотики, антибиотики, фекальная трансплантация) и адъювантная терапия. Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению болезни Крона и неспецифического язвенного колита (ECCO), стартовым препаратом для лечения легкой и среднетяжелой стадии проктита является 5-аминосалициловая кислота (5-АСК) (1 г/сут в форме ректальных суппозиториев или пены). В случае плохого ответа на монотерапию лечение дополняется топическим кортикостероидом (КС). Пероральные формы кортикостероидов назначают при отсутствии эффекта от представленной выше схемы. Лечение левостороннего активного колита легкой и средней степени тяжести следует начинать с применения 5-АСК в виде клизмы 1 раз в сутки в комбинации с пероральным приемом месалазина. При отсутствии ответа на терапию месалазином тактика такова, как и в случае проктита. Стартовая терапия при распространенном НЯК легкой и средней степени тяжести включает пероральный прием 5-АСК, который должен комбинироваться с топическим введением этого же препарата.
Для того чтобы оказать надлежащий эффект, месалазину нужно достичь пораженного участка слизистой оболочки кишечника. Если действующее вещество не достигает зоны воспаления, то одно лишь повышение дозы препарата не приводит к повышению эффективности. Поэтому для врача и пациента важно иметь разные лекарственные формы месалазина, которые можно использовать при разных клинических вариантах одного заболевания. Самым широким является диапазон лекарственных форм месалазина у препарата Салофальк (фармацевтическая компания «АльпенФарма»): он включает таблетки (по 250 и 500 мг), гранулы (500, 1000 мг и 1,5, 3,0 г), суппозитории (250, 500 и 1000 мг). Уникальная форма гранул препарата Салофальк работает по технологии двойного высвобождения, что обеспечивает равномерное распределение действующего вещества до дистальных отделов кишечника. Благодаря гастрорезистентному покрытию выделение месалазина начинается при рН ≥6 от подвздошной кишки до правых отделов толстой кишки.
Кроме месалазина важным компонентом терапии пациентов с ВЗК являются топические КС. Эффективность этой фармакологической группы зависит от аффинности стероидных рецепторов к препарату. Так, аффинность у будесонида к рецепторам в 60 раз выше, чем у преднизолона, благодаря чему его активность во много раз выше, чем у других КС. Среди представленных на рынке топических КС доверие врачей заслужил препарат Буденофальк (фармацевтическая компания «АльпенФарма»).
Таким образом, назначение месалазина (Салофальк) per os и per rectum доказало свою эффективность и рекомендовано стандартами ECCO. Ректальное применение будесонида (Буденофальк) является альтернативой месалазину при проктитах. Комбинированное назначение будесонида показано при тяжелых формах НЯК. Только полный контроль над воспалительным процессом в кишечнике является главным критерием эффективности лечения при ВЗК.
Новые позиции в диагностике и лечении синдрома раздраженного кишечника (СРК) представил директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов.
– Впервые термин СРК был упомянут в 1892 г. английским клиницистом W. Osler, который описал основные проявления синдрома и отметил, что они чаще встречаются у пациентов с истерией. До сегодняшнего дня вопросы диагностики и лечения СРК не потеряли своей актуальности и постоянно обсуждаются ведущими учеными во всем мире. Согласно Римским критериям IV (2016), СРК включает такие симптомы: рецидивирующая абдоминальная боль, возникающая как минимум 1 раз в неделю на протяжении последних 3 мес (обязательный диагностический критерий) в сочетании с двумя или более клиническими характеристиками, а именно: связана с актом дефекации, изменением ее частоты и формы кала (B.E. Lacy et al., 2016). Но каждый врач должен помнить, что наличие характерных для СРК симптомов не дает основания исключить органическую патологию кишечника, а отказ от проведения инструментальных исследований чреват серьезными диагностическими ошибками. Поэтому СРК следует рассматривать в качестве диагноза исключения.
Главный клинический признак СРК – абдоминальная боль – имеет много патогенетических механизмов: соматическое восприятие, дистензия, ослабление висцеросоматического и висцеровисцерального рефлекса, вздутие, висцеральная гиперчувствительность. В Римских критериях IV акцентируется внимание на определении функциональных гастроинтестинальных расстройств как на нарушении взаимодействия между желудочно-кишечным трактом и головным мозгом. Это объясняет влияние психоэмоциональных факторов на развитие СРК. Но существует другая сторона медали. Нарушение функционирования оси «головной мозг – кишечник» приводит к выделению кортикотропин-рилизинг-фактора, активации энтеральной нервной системы и изменению микробиоты. Эти механизмы вызывают синтез провоспалительных цитокинов, повышение проницаемости кишечного барьера, нарушение слизистого барьера и микробной пленки, избыточную рецепторную чувствительность, трансформацию иммунореактивности. Поэтому при любом типе СРК присутствуют минимальные признаки воспаления, что раньше считалось аргументом против этого диагноза. Структурные изменения кишечного эпителия, связанные с СРК, дают основания предполагать органическую составляющую этого синдрома.
Изменение концепции СРК стало поводом к изучению эффективности противовоспалительной терапии при данной патологии. Выявлено, что применение современного препарата Салофальк в дозе 2 г в сутки достоверно уменьшает выраженность болевого синдрома, снижает частоту дефекации и купирует метеоризм. В сравнении с эффективностью стандартной терапии прием месалазина обеспечивает гораздо лучшие результаты (А.Э. Дорофеев, 2011). В другом исследовании (А.Э. Дорофеев, 2018), в котором критерием оценки эффективности противовоспалительной терапии был уровень кальпротектина у молодых пациентов с СРК, выявлено, что на фоне применения гранул Салофальк количество больных с повышенным уровнем кальпротектина уменьшилось с 13 до 4 (31%) в сравнении с контролем – с 11 до 10 (91%).
Препарат Салофальк представлен широким спектром лекарственных форм, которые позволяют обеспечить эффективную противовоспалительную терапию при любой локализации очага патологии. Улучшенная форма гранул дает возможность доставить препарат «к месту назначения». После достижения подвздошной кишки действующее вещество постепенно высвобождается на всем протяжении кишечника, охватывает большую площадь поверхности слизистой оболочки. Терапия препаратом Салофальк в форме гранул характеризуется высокой комплайентностью за счет его однократного введения, а прием пищи не влияет на его фармакодинамику и эффективность лечения. Эти преимущества расширяют терапевтические возможности препарата Салофальк и повышают приверженность пациентов с СРК к противовоспалительной терапии.
Подготовила Илона Цюпа
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (49), жовтень 2018 р.