30 листопада, 2018
Практическая гастроэнтерология сегодня: тренды и перспективы
27-28 сентября этого года в г. Днепр состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Х Украинская гастроэнтерологическая неделя». Двухдневная научная программа включила в себя доклады ведущих украинских экспертов и мастер-классы европейских ученых.
Работу конференции открыл доклад директора ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктора медицинских наук, профессора Юрия Мироновича Степанова, который он посвятил вопросам гастроэнтерологической помощи населению Украины.
– Удельный вес патологии пищеварительного тракта в структуре общей заболеваемости составляет 9,8%, она занимает 3-е место после болезней кровообращения и респираторного тракта. В структуре заболеваемости по классам удельный вес гастроэнтерологической патологии составляет 4,1%, она занимает 7-е место. За последние 4 года показатели распространенности расстройств органов пищеварения несколько снизились.
По последним данным, болезни органов пищеварения широко распространены среди лиц молодого возраста. Более половины (57,5%) пациентов с гастроэнтерологической патологией – это лица трудоспособного возраста. Самый высокий уровень заболеваемости регистрируется в Киевской, Днепропетровской и Черниговской областях, самый низкий – в Запорожской, Львовской и Волынской областях.
В 2017 году по сравнению с показателями 2014-2015 гг. снизился уровень заболеваемости гастритом и дуоденитом, увеличилась частота случаев функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эти изменения объясняются более дифференцированным подходом врачей к диагностике в соответствии с международными рекомендациями по морфологической верификации хронического гастрита.
Также отмечается тенденция к снижению распространенности кислотозависимой патологии. Вместе с тем необходимо отметить, что в Украине достаточно высокими остаются показатели заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
К сожалению, отмечается повышение распространенности заболеваний органов панкреатобилиарной зоны как среди взрослых, так и среди детей. Особое опасение среди гастроэнтерологов вызывает нарастающая распространенность в детской популяции желчекаменной болезни и заболеваний печени.
Также увеличилось число оперативных вмешательств на органах пищеварительного тракта – на 6,5% по сравнению с показателем 2014 года. Операции на органах пищеварения по частоте занимают третье место после вмешательств на женских половых органах и коже. Удельный вес гастроэнтерологических операций в структуре хирургической помощи в Украине составляет 13,69%. Послеоперационная летальность за 4 года снизилась на 5,8%, но все еще остается высокой после хирургического лечения язвенной болезни и патологии поджелудочной железы. На 4,3% уменьшилось количество неотложных абдоминальных хирургических вмешательств, однако поздняя госпитализация (позже 24 ч) остается острой проблемой в данной области хирургии.
Важно отметить, что количество эндоскопических исследований увеличилось по всей Украине: эзофагогастродуоденоскопий – на 4,5%, колоноскопий – на 14,5%. Эти позитивные изменения крайне важны для раннего выявления рака и предраковых состояний желудка и кишечника.
Профессор Дан Думитраску (г. Клуж-Напока, Румыния) представил свой доклад по актуальным вопросам диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК).
– Результаты многолетних исследований показали, что функциональные нарушения пищеварения представляют собой нарушения взаимодействия между кишечником и мозгом. Они классифицируются по симптоматике, связанной со следующими изменениями: моторики, висцеральной гиперчувствительности, мукозной и иммунной функций, функционирования кишечной микробиоты и центральной нервной системы. Под функциональными нарушениями пищеварения понимают общие нарушения, которые характеризуются стойкими и повторяющимися желудочно-кишечными симптомами и не вызваны структурными или функциональными аномалиями. В Римских критериях III термин «функциональные нарушения пищеварения» был диагнозом исключения с неопределенным алгоритмом диагностики. В новых критериях были предложены топографическая и возрастная классификации, которые упрощают процесс постановки диагноза.
Различают такие функциональные расстройства кишечника:
- СРК;
- функциональный запор;
- функциональную диарею;
- функциональное вздутие живота;
- неспецифическое функциональное расстройство кишечника;
- запор, вызванный опиатами.
Согласно Римским критериям IV, диагноз СРК устанавливают при наличии таких клинических симптомов, как периодическая абдоминальная боль, в среднем не реже 1 дня в неделю за последние 3 месяца, которая связана с процессом дефекации и наблюдается на фоне измененной частоты или формы (внешнего вида) стула. Эти симптомы фиксируются на протяжении не менее 3 мес и возникли не ранее 6 мес от начала диагностики.
Распространенность СРК в мире значительно варьирует и остается до конца не выясненной из-за неоднородности исследований. В некоторых странах она составляет 0-4,9%, в других – более 20%. По мнению экспертов рабочей группы Римского фонда, необходимо обратить особое внимание на региональные и межкультурные различия, которые помогут лучше понять патогенез данного заболевания. На основании длительного изучения СРК отмечено, что патогенез заболевания является мультифакторным. Согласно современным представлениям, в его основе лежит нарушение взаимодействия между центральным, автономным спинальным и энтеральным локусами нервной системы. Среди триггерных факторов, которые вызывают указанные нарушения, следует выделить хронический стресс и психосоциальные факторы, генетическую предрасположенность, пищевые привычки, кишечные инфекции, измененный кишечный барьер.
Согласно принятым нормам, СРК рассматривают как диагноз исключения, т.е. перед тем как его установить, нужно доказать отсутствие у больного других заболеваний кишечника. В 2017 году в авторитетном гастроэнтерологическом издании United European Gastroenterology Journal была опубликована статья P. Moayyedi, F. Mearin, F. Azpiroz и соавт., в которой ученые предложили упрощенный алгоритм диагностики СРК. Если у пациента появляются симптомы рецидивирующей, тянущей абдоминальной боли и нарушения ритма дефекации (запор, диарея, их чередование) в течение 3 месяцев, необходимо собрать анамнез и провести физикальное обследование. При подозрении на органическую патологию пищеварительной системы следует назначить дообследование. При отсутствии подозрения на наличие данной патологии следует установить диагноз СРК. Следующим этапом является определение триггеров симптоматики (диета, стресс), оценка отрицательного влияния симптомов на повседневную активность, оценка сопутствующих заболеваний и психологического состояния пациента с учетом индивидуальных ценностей и предпочтений.
Хотя опорными диагностическими симптомами являются абдоминальная боль и нарушение ритма дефекации, не следует оставлять без внимания и другие симптомы со стороны пищеварительной системы (вздутие живота, метеоризм) или других органов и систем (мигрень, цистит, диспареуния и др.), которые могут дополнительно свидетельствовать в пользу диагноза СРК.
Всем пациентам с СРК показан развернутый анализ крови, определение уровня С-реактивного белка и кальпротектина для исключения воспалительных заболеваний кишечника. В остальных случаях следует назначать дополнительное обследование в соответствии с клинической ситуацией.
Современные подходы к лечению СРК включают:
- модификацию диеты и образа жизни пациента;
- медикаментозную терапию;
- психологические методы коррекции;
- альтернативные методы.
Рекомендации по правильному питанию пациентов с СРК содержат положение о необходимости культивировать привычки здорового питания (несмотря на ограниченную доказательную базу). Среди больных СРК наблюдается большее число лиц, которые нерегулярно питаются, чем среди лиц без СРК. Нерегулярный прием пищи может влиять на моторику прямой кишки и тем самым усиливать симптомы СРК. Относительный риск развития СРК в 2-4 раза выше среди лиц, которые питаются нерегулярно.
Доказано, что кофе усиливает моторику прямой кишки у здоровых лиц, но роль кофеина в развитии СРК до конца неясна. В нескольких исследованиях чай и кофе указаны среди пищевых продуктов, связанных с появлением симптомов СРК. Однако среди пациентов с СРК не было отмечено большего употребления кофе, чем среди здоровых лиц.
Также при СРК могут быть показаны психологические интервенции. Среди психологических факторов, ассоциированных с развитием СРК, наибольшее влияние имеют соматизация и катастрофизация. Когнитивно-поведенческая психотерапия сосредоточена на замене неэффективных стратегий преодоления стресса на более действенные. Возможности психотерапии можно использовать для уменьшения гастроинтестинальных симптомов у пациентов с СРК.
Рациональным подходом в терапии абдоминальной боли при СРК является применение спазмолитиков, которые купируют боль, регулируют кишечный транзит и облегчают вздутие живота.
Проблеме лекарственного поражения печени у пациентов, получающих химиотерапию, посвятил свой доклад профессор Бруно Винчензи (г. Рим, Италия).
– Лекарственное поражение печени (ЛПП) наиболее часто вызывают антибиотики, статины, сартаны, антиаритмические средства, тиазолидиндионы, оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства и химиопрепараты.
Прямое ЛПП, как правило, предсказуемое, стереотипное, дозозависимое и потенциально затрагивает всех пациентов, принимающих то или иное лекарство. Идиосинкразическое ЛПП непредсказуемо, многообразно и не зависит от дозы, проявляется редко, обусловлено индивидуальной восприимчивостью пациента. Факторами риска развития идиосинкразического ЛПП являются: беременность, нарушения питания, ожирение, сахарный диабет, сопутствующие заболевания, курение, употребление алкоголя, инфекции, особенности метаболизма лекарства и межлекарственные взаимодействия.
Необходимо учитывать то, что патогенез гепатотоксичности при ЛПП недостаточно изучен. Вероятно, провоспалительные цитокины, а также дефицит глутатиона и свободные радикалы вызывают сбой механизмов детоксикации в печени. Различают несколько вариантов ЛПП: гепатоцеллюлярный, холестатический, смешанный. Гепатоцеллюлярный вариант в наибольшей степени характерен для ЛПП, вызванного макролидами, нестероидными противовоспалительными средствами, экстрактами зеленого чая. Амоксициллин/клавуланат и анаболические стероиды вызывают преимущественно холестатический вариант ЛПП, фторхинолоны и амиодарон – смешанный вариант ЛПП.
Основным этиотропным лечением при ЛПП является отмена лекарственного средства, вызвавшего поражение печени. Одобренного антидота для терапии острой печеночной недостаточности при ЛПП нет. Для купирования зуда при холестазе могут использоваться антигистаминные препараты. Эффективность урсодезоксихолевой кислоты в подобных клинических ситуациях не установлена.
Применение химиопрепаратов в большинстве случаев вызывает идиосинкразическое ЛПП. Примером может служить гепатотоксичность оксалиплатина и иринотекана, которые, по данным J.N. Vauthey (2006), могут вызывать стеатоз и дилатацию синусоидальных капилляров у 18-20% пациентов. Среди больных со стеатогепатитом на фоне химиотерапии отмечалась повышенная 90-дневная смертность в сравнении с пациентами без стеатогепатита (14,7 против 1,6%).
По мере расширения использования препаратов таргетной противоопухолевой терапии (гефитиниб, иматиниб, сорафениб, сунитиниб) в клинической практике они все чаще становятся причиной ЛПП. Иммунотерапия в большей степени связана с развитием аутоиммунного гепатита, чем с формированием стеатоза, стеатогепатита. Тяжелая гепатотоксичность наиболее часто развивается на фоне комбинированной иммуно- и химиотерапии или лечения таргетными препаратами.
Одним из перспективных направлений в лечении химиотерапевтически индуцированного ЛПП является применение адеметионина. Пока не проводилось масштабных исследований для оценки влияния приема адеметионина на метаболизм химиотерапевтических препаратов. Однако существуют отдельные клинические данные о том, что молекула адеметионина способна уменьшать повреждающее действие химиопрепаратов на печень.
Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук Елизавета Степановна Сирчак в своем докладе представила слушателям редкие варианты наследственных гипербилирубинемий.
– Наследственные негемолитические гипербилирубинемии (пигментные гепатозы) – это группа наследственных или наследственно обусловленных энзимопатий, которые характеризуются нарушением обмена билирубина и хронической или преходящей желтухой без выраженного нарушения функции печени, явных признаков гемолиза или холестаза. Доброкачественные гипербилирубинемии чаще всего имеют семейный характер и передаются по доминантному типу.
Опорными симптомами для установления диагноза гипербилирубинемии служат:
- иктеричность склер (интенсивное окрашивание наблюдается редко) преходящего характера;
- частичное желтоватое окрашивание кожи ладоней, подошв, паховой области, носогубного треугольника;
- боль, тяжесть в правом подреберье (особенно в период усиления иктеричности);
- тошнота, отсутствие аппетита, запор или диарея;
- астеновегетативные расстройства: повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, слабость, потливость, бессонница, депрессия.
На сегодняшний день различают непрямые/неконъюгированные гипербилирубинемии (синдром Жильбера, синдром Криглера – Найяра, синдром Люси – Дрисколл) и прямые/конъюгированные гипербилирубинемии (синдром Дабина – Джонсона, синдром Ротора, болезнь Байлера).
Возможны два варианта течения синдрома Криглера – Найяра. Тип I характеризуется полным отсутствием фермента уридилдифосфоглюкуронилтрансферазы (УДФГТ), необходимого для конъюгации билирубина в печени. Этот синдром проявляется уже в первые дни жизни ребенка резким повышением уровня неконъюгированного билирубина в крови (>200 мкмоль/л) и клиникой тяжелой ядерной желтухи (мышечный гипертонус, опистотонус, нистагм, судорожный синдром, атетоз). Печеночные пробы, данные гистологического исследования печени у таких пациентов в пределах нормы. Лечение фенобарбиталом неэффективно, в таком случае результативным является использование фототерапии, холестерамина, энтеросорбентов. При синдроме Криглера – Найяра II типа УДФГТ синтезируется, однако активность этого фермента значительно снижена. Повышение уровня непрямого билирубина (до 200 мкмоль/л) отмечается в первые месяцы жизни ребенка, разворачивается клиническая картина билирубиновой энцефалопатии. У таких пациентов получают положительный ответ на терапию фенобарбиталом в дозе 8-20 мг/кг массы тела.
Синдром Жильбера наследуется по аутосомно-доминантному типу, причиной развития являются снижение активности УДФГТ, нарушение энергозависимого захвата гепатоцитами билирубина, что связано с изменением структуры мембранного белка-транспортера печеночной клетки. Проявляется этот синдром в молодом возрасте (7-30 лет) и характеризуется триадой симптомов: ксантелазмой век, «печеночной маской» (желтуха), периодичностью появления симптомов. В 12% случаев этот синдром сочетается с различными вариантами дисплазии соединительной ткани. У пациентов с синдромом Жильбера положительные пробы связаны с голоданием (повышается уровень билирубина в ответ на голодание), фенобарбиталом (снижает уровень билирубина), никотиновой кислотой (повышает уровень билирубина).
Синдром Дабина – Джонсона встречается преимущественно на Среднем Востоке, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Данный синдром характеризуется нарушением транспорта билирубина в гепатоцит и обратно, обусловленным несостоятельностью АТФ-зависимой транспортной системы клетки. Нарушается поступление билирубина в желчь, рефлюкс билирубина в кровь из гепатоцитов. Синдром Дабина – Джонсона характеризуется острым началом заболевания: появляется лихорадка, желтуха, кожный зуд, боли в правом подреберье, диспептические явления, астенизация. Факторами, провоцирующими манифестацию заболевания, могут быть физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, прием анаболических стероидов или оральных контрацептивов, беременность. Для диагностики используется бромсульфалеиновая проба, которая демонстрирует выраженное замедление выведения контрастного вещества в желчь при холецистографии вплоть до отсутствия контрастирования желчного пузыря.
Синдром Ротора вызывает нарушение экскреции билирубина и его захвата синусоидальным полюсом гепатоцитов. Заболевание манифестирует в детском и юношеском возрасте, сопровождается болью в правом подреберье и правой подвздошной области, желтухой, кожным зудом.
Синдром Люси – Дрисколл характерен для младенцев, находящихся на грудном вскармливании. В основе патогенеза данного синдрома – наличие в материнском молоке специфического ингибитора УДФГТ (3α‑20β-прегнадиола), что приводит к нарушению конъюгации билирубина. Клинически синдром проявляется тяжелой гипербилирубинемией вплоть до билирубиновой энцефалопатии. Лечение заключается в прекращении грудного вскармливания.
Болезнь Байлера (злокачественный семейный холестаз) приводит к формированию перипортального фиброза и пролиферации желчных протоков, нарушению оттока желчи и формированию холестаза. Заболевание манифестирует в первую неделю жизни ребенка, характеризуется выраженной желтушностью, гепатомегалией, спленомегалией, гипербилирубинемией (до 300 мкмоль/л) за счет конъюгированной фракции, а также крайне неблагоприятным прогнозом.
Член президиума Украинской гастроэнтерологической ассоциации, президент Ассоциации диетологов Украины, кандидат медицинских наук Олег Витальевич Швец посвятил свой доклад гепатопротекторным возможностям диеты.
Гепатопротекция – комплекс интервенций, направленных на предотвращение прогрессирования хронических диффузных заболеваний печени (ХЗП), который включает:
- отказ от употребления алкоголя;
- увеличение физической активности;
- снижение избыточной массы тела;
- диетотерапию;
- применение гепатопротекторных препаратов и диетических добавок;
- иммунопрофилактику – вакцинацию против вирусов А и В, вирусов гриппа.
Известно, что регулярная интенсивная физическая активность оказывает позитивное влияние на состояние пациента с ХЗП и способствует снижению избыточной массы тела. Проявляет выраженный эффект даже без целенаправленного снижения массы тела. Показано, что снижение массы тела имеет достоверно значимое влияние на регрессию морфологических изменений в печени: стеатоза – при снижении массы тела на ≥5%, неалкогольного стеатогепатита – на ≥7%, фиброза – на ≥10%.
Регулярные физические нагрузки способствуют снижению количества внутрипеченочного жира, причем это происходит независимо от диеты. Кроме того, увеличение количества мышечной массы обратно коррелирует с количеством висцерального жира. Благодаря увеличению физической активности в печени повышается скорость выведения липопротеинов очень низкой плотности, снижается инсулинорезистентность, уменьшается поступление липидов в гепатоциты. Потеря избыточной массы тела и увеличение физической активности способствуют снижению активности трансаминаз, регрессу морфологических изменений в печени, улучшению качества жизни пациентов с ХЗП.
Средиземноморская диета – одна из приоритетных моделей питания при ХЗП. Средиземноморская диета включена в последние рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), ее эффективность выше в сравнении с гипокалорийной диетой с низким содержанием жира.
Основные характеристики средиземноморской диеты:
1. Рекомендованы к употреблению: оливковое масло (≥4 столовых ложек в день), орехи (не менее пригоршни в день), рыба (≥3 порций в неделю), бобовые (≥3 порций в неделю), овощи и фрукты. Жиры составляют до 40% от общей калорийности дневного рациона преимущественно за счет мононенасыщенных и ω-3-полиненасыщенных жирных кислот.
2. Существенно ограничивают употребление сладких напитков и соков, сладостей, красного и обработанного мяса, технологически обработанных продуктов. Углеводы составляют до 40% калорийности дневного рациона.
Эффективность средиземноморской диеты в сравнении с низкожировой и высокоуглеводной диетой показана в ряде клинических исследований: Fraser (2008), Bozzetto (2012), Ryan (2013), Travato (2014). Результаты диетотерапии достаточно изучены – это снижение липогенеза de novo, инсулинорезистентности, воспаления, оксидативного стресса, фиброгенеза.
Употребление красного и обработанного мяса рекомендуется ограничить в рационе, с одной стороны, из-за большого количества насыщенных жиров и животного гемоглобина, а с другой – из-за наличия в обработанном мясе консервантов, гетероциклических аминокислот, конечных продуктов гликирования. Последние представляют собой результат реакции моносахаридов (глюкозы и в большей степени фруктозы) с протеинами, аминокислотами, нуклеиновыми и жирными кислотами. Употребление конечных продуктов гликирования ассоциируется с оксидативным стрессом, инсулинорезистентностью и сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также является фактором риска развития и прогрессирования ХЗП.
В настоящее время достаточно изучены гепатопротекторные свойства кофеина и полифенолов какао. Регулярное употребление небольших порций кофе и черного горького шоколада способствует улучшению функционального состояния гепатоцитов и их метаболической стабильности у пациентов с ХЗП.
Таким образом, гепатопротекция включает не только гепатопротекторную терапию, а и целый комплекс интервенций. Сбалансированная диета, отказ от алкоголя и иммунопрофилактика – эффективные меры лечения пациентов с ХЗП.
Подготовила Мария Марчук
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (49), жовтень 2018 р.