3 грудня, 2018
Новости мировой гепатологии-2018
По итогам Международного гепатологического конгресса ILC-2018, 11-15 апреля, Париж, Франция
Весной в Париже на базе выставочного центра Porte de Versailles проходили Международный гепатологический конгресс и 53-е заседание Европейской ассоциации по исследованию печени (EASL). В работе конгресса приняли участие 9848 делегатов из 119 стран мира. Из Украины на конгресс прибыло 19 представителей медицинских вузов, академий последипломного образования, научно-исследовательских институтов, учреждений практического здравоохранения. Из 2867 заявленных докладов научным комитетом конгресса было отобрано 1732, из них 177 устных и 1455 постерных. Особого внимания, по нашему мнению, заслуживают доклады, краткое содержание которых приведено ниже.
Неалкогольная жировая болезнь печени
Результаты 2-го года наблюдения участников многоцентрового исследования IIb фазы CENTAUR, в котором изучали эффективность лечения препаратом ценикривирок (CVC) взрослых пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) представил V. Ratziu (Франция).
CVC – пероральный антагонист хемокинового рецептора CCR2/5, применяемый при фиброзе печени у взрослых пациентов с НАСГ. Антифибротическое действие препарата CVC имело значительное преимущество по сравнению с плацебо на первичной конечной точке 1-го года исследования, при этом отмечалась его хорошая переносимость. У большинства пациентов, у которых наблюдалось улучшение показателей при фиброзе >I стадии в течение 1-го года исследования, улучшение сохранялось в течение 2-го года приема CVC, причем лучший эффект наблюдался у лиц с прогрессирующим фиброзом.
D. Haldar (Великобритания) представил доклад «Частота и результаты трансплантации печени при НАСГ в Европе».
НАСГ все чаще считается показанием для трансплантации печени в Европе. Он не является независимым прогностическим фактором выживаемости после трансплантации, но пациенты старших возрастных групп имеют больший индекс массы тела (ИМТ) и большую вероятность трансплантации при сопутствующей гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК). Прогностические факторы реципиента и донора могут использоваться для стратификации потенциального риска при трансплантации, а также как информация для принятия решений о внесении в список ожидания.
C. Caussy и C. Hsu (США) установили наличие связи между метаболитом, полученным из микробиома кишечника, и общим генным эффектом в отношении стеатоза и фиброза печени при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Предыдущие исследования показали связь микробиома кишечника с НАЖБП. Авторами предпринята попытка определить, имеют ли метаболиты сыворотки, в особенности полученные из микробиома кишечника, общий генный эффект в отношении стеатоза и фиброза печени. Полученный из микробиома кишечника метаболит – 3-(4-гидроксифенил)лактат – имеет общий генный эффект в отношении стеатоза и фиброза печени и может служить биомаркером степени тяжести НАЖБП.
A. Hammoutene, J. Lasselin (Франция) показали, что нарушенная аутофагия в синусоидальных эндотелиальных клетках (LSEC) печени способствует развитию НАСГ и фиброза. Аутофагия – консервативный клеточный процесс, связанный с деградацией дисфункционального материала клетки. Пока не имеется сведений о роли аутофагии в LSEC при хронических заболеваниях печени. Установлено, что у пациентов с НАСГ нарушена аутофагия в LSEC. Интерлейкин‑6 и фактор нероза опухоли (TNF), присутствующие в портальной крови пациентов с НАСГ, могут служить причиной такого процесса. Нарушение аутофагии в LSEC способствует развитию воспаления и фиброза печени на ранних и поздних стадиях заболевания. Стимулирование эндотелиальной аутофагии может стать перспективной стратегией лечения при НАСГ.
C. Caussy, C. Hsu (США) изучили характер изменения в сыворотке содержания желчных кислот (ЖК), связанного с НАЖБП у близнецов, а дозозависимые изменения – с прогрессированием фиброза у пациентов с НАЖБП, подтвержденной биопсией. Изменение спектра ЖК в сыворотке наблюдается на всех стадиях НАЖБП. Спектр ЖК в сыворотке не имел значительных различий при неалкогольном стеатозе и НАСГ, но был значительно нарушен при более тяжелых стадиях фиброза, а особенно при циррозе печени (ЦП).
Снижение экспрессии гена MBOAT7 в печени при повышенном содержании инсулина в крови способствует развитию стеатоза (M. Meroni, P. Dongiovanni, Италия). Авторами показано, что вариант гена rs641738 C>T в мембраносвязанном О-ацилтрансферазном домене, содержащем 7 генов (MBOAT7), участвующий в перестройке ацильных цепей фосфатидилинозитола, повышает риск развития НАЖБП, воспаления и фиброза из-за более низкой экспрессии белка. Целью данного исследования была оценка регуляции экспрессии гена MBOAT7 в печени и его влияния на накопление жира в печеночной ткани. Установлено, что повышенное содержание инсулина в крови снижает экспрессию гена MBOAT7 в печени, который, согласно генетическим и экспериментальным данным, служит причиной развития стеатоза. Дальнейшие исследования необходимы для изучения механизмов связи между снижением насыщения фосфатидилинозитолом посредством гена MBOAT7, развитием стеатоза и воспаления печени.
A. Canbay, D. Meise (Германия), опираясь на сведения масштабного исследования базы данных страхового медицинского обслуживания пациентов, доказали, что тяжелые сопутствующие заболевания требуют повышения денежных расходов у пациентов с НАЖБП/НАСГ в сочетании с компенсированным ЦП.
НАЖБП/НАСГ являются частой причиной компенсированного ЦП в западных странах, что приводит к повышению заболеваемости и смертности. В данном исследовании изучались сопутствующие заболевания, смертность и расходы на медицинскую помощь среди пациентов Германии с НАЖБП/НАСГ после развития компенсированного ЦП.
Установлено, что пациенты с НАЖБП/НАСГ и сопутствующим компенсированным ЦП имеют высокую коморбидную нагрузку. Затраты на медицинскую помощь наиболее высоки в первый год после диагностики ЦП, в основном за счет оплаты стационарного лечения. За 5 лет совокупная средняя ежегодная стоимость медицинской помощи увеличилась на 132%. Необходима разработка новых методов терапии для улучшения результатов лечения пациентов.
Результаты исследования R. Rosenblatt, A. Buckholz (США) свидетельствуют о том, что нутритивная недостаточность повышает риск развития прогрессирующего фиброза у пациентов с диабетом и НАЖБП. НАЖБП – основная причина патологии печени в развитых странах. Исход заболевания при НАЖБП напрямую связан со стадией фиброза, причем при его прогрессировании повышается риск общей смертности и смертности из-за нарушения функции печени. Сахарный диабет, ожирение и возраст – доказанные факторы риска развития прогрессирующего фиброза при НАЖБП, однако имеется меньшее количество исследований по изучению влияния экономических факторов. Было подтверждено, что пациенты, испытывающие нехватку продовольствия, имеют повышенный риск развития ожирения и диабета. Цель данного общенационального репрезентативного опроса – изучить влияние нехватки продовольствия на развитие прогрессирующего фиброза у пациентов с диабетом и НАЖБП.
Авторами на основе национального репрезентативного опроса установлено, что острая нехватка продовольствия увеличивала более чем в 3 раза риск развития прогрессирующего фиброза у пациентов с диабетом, учитывая другие факторы, которые могут сами по себе повысить риск развития фиброза. В данном исследовании подчеркивается важность учета экономических факторов при оценке пациентов с НАЖБП.
Портальная гипертензия и цирроз печени
S. Piano (Италия) в докладе «Эпидемиология, прогностические факторы и исход бактериальных инфекций с множественной лекарственной устойчивостью у пациентов с циррозом во всем мире» представил окончательные результаты глобального исследования, проведенного при поддержке Международного клуба асцита. Соответствующие различия в этиологии бактериальных/грибковых инфекций в мире обусловливают необходимость разработки различных стратегий эмпирической антибактериальной терапии в разных странах и на континентах. Кроме того, ожидая выхода новых антибиотиков, необходимо предпринять возможные меры для сокращения распространения бактериальной инфекции при ЦП.
A. Fernandez-Iglesias (Испания) представил новый подход к лечению портальной гипертензии (ПГ) и ЦП с использованием стволовых клеток. В доклиническом исследовании впервые показана эффективность и механизм действия трансплантации полипотентных стволовых клеток, извлеченных из плаценты человека, в качестве метода лечения прогрессирующего ЦП, а также ПГ. Полученные результаты дают возможность оценить вероятные положительные эффекты воздействия человеческих стволовых клеток у пациентов с хроническими заболеваниями печени.
K. Brusilovskaya (Австрия) изложила результаты изучения воздействия на нисходящий сигнальный путь оксида азота (NO) у крыс с лигированными желчными протоками с целью лечения ПГ и фиброза печени. При цирротических изменениях печени искаженный сигнальный путь NO способствует прогрессированию ПГ. Увеличение доступности циклического гуанозинмонофосфата уменьшает внутрипеченочную резистентность, снижает портальное давление, а также улучшает функциональное состояние печени при фиброзе органа. Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы могут быть возможным методом лечения ПГ при ЦП.
J.A. Quiles и M. Casulleras (Австрия) выявили, что окисленный альбумин, присутствующий у пациентов с декомпенсированным ЦП, вызывает воспалительную реакцию в лейкоцитах периферической крови через сигнальный путь p38/MAPK. Окисленный альбумин плазмы крови обусловливает воспаление в периферических иммунных клетках, что служит обоснованием для удаления и замены этих окисленных форм альбумина для эффективного предотвращения развития органной недостаточности у пациентов с декомпенсированным ЦП.
Согласно количественной метагеномной оценке, микробиом кишечника значительно изменяется при острой печеночной недостаточности на фоне хронической (ACLF), что связано со степенью тяжести ЦП (C. Sole, M. Llopis, E. Solа, Испания). ACLF – наиболее тяжелая форма ЦП, часто ассоциируется с бактериальными инфекциями, обусловленными составом эндогенной флоры. Исследованы изменения микробиома кишечника у больных ЦП в больших группах, охватывающих весь спектр заболеваний от компенсированного до острого декомпенсированного ЦП без ACLF и с ACLF. ЦП характеризуется выраженными изменениями микробиома кишечника, которые связаны со стадией заболевания. Разнообразие генов резко уменьшается на фоне развития ACLF. Количество видов Enterococcus коррелирует со стадией заболевания, особенно со стадией ACLF.
J.S. Bajaj (США), R. Idilman (Турция) доказали, что питание влияет на микробиоту кишечника и избирательно снижает риск госпитализации в международной когорте пациентов с ЦП. Относительное распределение смертей вследствие ЦП отличается в странах с высоким и средним уровнем жизни. При ЦП поражается микробиом кишечника, состояние которого также зависит от питания. Однако остается неясным влияние различных пищевых привычек на микробиоту кишечника и клинический исход. Результаты исследования, проведенного в США и Турции с участием пациентов с ЦП и здоровых лиц контрольной группы, подтвердили, что средиземноморская диета, а также употребление кофе, чая и шоколада связаны с более разнообразной микрофлорой кишечника, а также низким риском 90-дневной госпитализации.
Алкогольное поражение печени
K.H. Thorhauge, M. Thiele, B.S. Madsen (Дания) изучали биомаркеры для диагностики и контроля воспалительной активности при алкогольной болезни печени (АБП).
M30 – новый биомаркер, который с высокой точностью способен диагностировать тяжелый алкогольный гепатит (АГ) на основе цитокератина‑18, характеризующего апоптоз гепатоцитов. Была изучена корреляция между М30, ActiTest, соотношение аспартатаминотрансферазы (AСT) и аланинаминотрансферазы (AЛT), а также гистологической воспалительной активности у асимптоматичных пациентов с АБП. М30 и ActiTest давали возможность прогнозировать повышение степени воспаления печени, при этом соотношение АСТ:АЛТ не было значимым. M30 дает возможность выявить наличие тяжелого воспаления печени (оценка лобулярного воспаления 4-5 баллов) значительно лучше, чем ActiTest и отношение AСT:AЛT. Результаты исследования позволили авторам сделать вывод, что M30 и ActiTest – перспективные биомаркеры для оценки субклинического алкогольного воспаления печени. M30 дает возможность обнаружить тяжелое воспаление печени с высокой точностью, его уровень экспоненциально возрастает для каждого класса воспалительной активности.
Коллектив авторов B. Aguilar-Bravo, D. Rodrigo-Torres, M. Coll, P. Mathurin, P. Sancho-Bru (Испания, Бельгия, США) изучал реакцию дуктулярных клеток на воспалительный профиль и увеличение содержания нейтрофилов при АГ. Дуктулярная реакция (DR) характеризовалась расширением протоков, состоящих из гетерогенной популяции клеток, которые содержат реакционноспособные желчные клетки и более незрелые факультативные клетки-предшественники печени (LPC). Авторы идентифицировали транскрипционный профиль DR клеток и показали, что органные человеческие LPC, полученные от пациентов с циррозом, имитировали профиль экспрессии гена DR и улучшали воспалительный профиль нейтрофилов, указывая на их полезность в качестве модели для исследования DR. Эти результаты демонстрируют, что использование LPC может представлять новую стратегию для модуляции воспалительной реакции печени.
В докладе группы авторов M.G. Misas, A. Koutsoumarakis, A. Hall (Великобритания) были представлены доказательства того, что количественная оценка фиброза с измерением пропорциональной площади коллагена является независимым предиктором краткосрочной и долгосрочной выживаемости у пациентов с АГ. Авторы тестировали способность количественно определять фиброз и прогнозировать клинические исходы у пациентов с АГ путем расчета пропорциональной площади коллагена.
В докладе N. Zakeri, D. Chatzidis, L. De Luca, N. Lazaridis (Великобритания) была представлена новая система оценки риска алкогольного рецидива после трансплантации печени по поводу АБП.
Авторы оценили прогностическую способность демографических переменных, связанных с алкогольной зависимостью, для определения риска рецидива и влияние рецидива на выживаемость после трансплантации печени у 187 пациентов за 2004-2013 гг. Докладчики выявили относительные факторы риска для оценки рецидива (RRFR), включающие историю абстиненции, диагноз зависимости, принятие диагноза, готовность к лечению, социальную сеть, злоупотребление наркотиками. Были исследованы результаты рецидива, а также 1-, 3- и 5-летняя выживаемость после трансплантации печени.
Установлено, что молодой возраст реципиента был единственным предиктором для выявления алкогольного рецидива. В то же время алкогольный рецидив не оказал существенного влияния на выживание: 1-, 3-, и 5-летняя выживаемость после трансплантации печени составила 92, 90 и 84% по сравнению с коэффициентами выживаемости трансплантатов в Европе – 84, 78, 73% соответственно.
Результаты исследования свидетельствуют о необходимости проведения всесторонней предварительной оценки, включающей физиологическую зависимость и оценку по RRFR, что могло бы способствовать лучшему выбору пациентов для трансплантации печени и улучшению результатов. Низкая частота рецидивов вследствие употребления алкоголя и высокая выживаемость в исследуемой ими когорте выгодно отличаются от данных литературы.
Дальнейшие исследования требуются для проверки критериев стратификации риска рецидива и оказания помощи в выборе трансплантации печени у пациентов с предыдущими алкогольными эксцессами.
D. Ciocan, C.S. Voican, L. Wrzosek (Франция) изучали структуру кишечной микробиоты и ее влияние на функционирование и гомеостаз ЖК у больных с АБП в зависимости от ее степени тяжести. Выявленные изменения в структуре и функциях микробиоты могут играть роль в инициировании и прогрессировании ЦП и АГ через эффекты ЖК, влияющие на метаболизм печени.
Пациенты с ЦП и АГ имеют определенный пул ЖК со сдвигом в сторону гидрофобных и токсичных ЖК, которые могут быть ответственны за специфическую микробиоту кишечника, связанную с ЦП и АГ. И наоборот, микробиота также может изменить состав ЖК путем преобразования первичных ЖК, что приводит к порочному циклу между изменениями микробиоты и ЖК.
Группа авторов J. Marc Brown, R.N. Helsley, S. Marshall (США) сообщила о важной роли специфических микробных метаболитов в прогрессировании АГ. Механизмы, с помощью которых кишечная микробиота действует синергично с чрезмерным употреблением алкоголя, в значительной степени неизвестны. Кишечные метаболиты, такие как триметиламин (ТМА), образуются кишечными микробами и затем метаболизируются флавинсодержащей монооксидазой‑3 (ФMO3) в печени для получения триметиламин-N-оксида (ТМАО). ТМА активирует провоспалительные сигналы через его рецептор, связанный с G-белком Taar5.
Полученные авторами результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с АГ повысилось содержание ТМА, в то время как экспрессия белка ФMO3 в печени у пациентов с АГ снижалась по сравнению с группой контроля.
Сделан вывод о том, что при АГ ось TMA-ФMO3-TMAO дисрегулирована. Модуляция микробного синтеза ТМА и/или прерывание провоспалительного действия ТМА на иммунные клетки могут быть новыми терапевтическими мишенями при АГ.
C. Barrault, J.-F. Cadranel, C. Locher (Франция) в своем докладе представили результаты 9-месячного лечения баклофеном 212 пациентов с АБП, ЦП и алкогольной зависимостью в 10 гастроэнтерологических центрах страны. На протяжении 9 месяцев лечения средняя доза баклофена составляла 75 мг/сут, максимальная доза – 260 мг/сут. Частота побочных эффектов (примерно 17%) была менее выражена у пациентов с ЦП. Не закончили лечение 5 пациентов из-за побочных эффектов и наступившей смерти. Предварительные результаты многоцентрового национального исследования показывают, что лечение баклофеном в комплексе с медико-психосоциальной помощью связано со значительным снижением потребления алкоголя через 9 месяцев даже у пациентов с тяжелой АБП. Переносимость баклофена была очень хорошей даже у пациентов с декомпенсированным ЦП. Авторы сообщают, что обновленные данные более длительного наблюдения (12 месяцев) будут представлены в апреле 2019 г.
Доклад A. Castano-Garcia, C. Alvares-Navascues, A. Gomez (Испания) касался анализа влияния алкогольной абстиненции на риск развития ГЦК у пациентов с алкогольным циррозом печени (АЦП). Авторами было проанализировано данные 602 пациентов с АЦП (А/В по Чайлду – Пью), включенных в программу наблюдения за развитием ГЦК. Исследователи не отмечали различий вероятного развития ГЦК между соблюдавшими и не соблюдавшими абстиненцию пациентами.
Критерии развития ГЦК были следующими: мужской пол, возраст >55 лет, количество тромбоцитов <145×103/мм3, ИМТ=25-30 кг/м2, АСТ >45 МЕ/л, наличие предыдущих осложнений ЦП. Абстиненция не была связана с риском развития ГЦК. У пациентов, не прекративших употреблять алкогольные напитки, риск развития ГЦК был независимо связан с мужским полом, возрастом более 55 лет, уровнем тромбоцитов менее 145×103/мм.
На основании проведенного исследования сделан вывод, что алкогольная абстиненция у пациентов с АЦП (А/В по Чайлду – Пью) не ассоциирована с уменьшением риска развития ГЦК. Факторами, ассоциированными с развитием ГЦК у пациентов с АЦП, являются пол, возраст, высокая степень печеночной дисфункции, которые были одинаковыми как у пациентов с абстиненцией, так и без нее. Эти результаты показывают необходимость ранней диагностики заболевания и разработки эффективных средств для профилактики развития ГЦК.
Аутоиммунные и холестатические заболевания
В докладе J. Marin (Испания) подчеркивается, что определение показателей метаболического профиля в поиске новых диагностических биомаркеров может использоваться для диагностики первичного склерозирующего холангита (ПСХ), внутрипеченочной холангиокарциномы и ГЦК. У пациентов с ПСХ, который увеличивает риск развития внутрипеченочной холангиокарциномы (вХКЦ), прогрессирование болезни до этапа малигнизации часто остается недиагностированным. К тому же в некоторых случаях дифференциальный диагноз между вХКЦ и ГЦК затруднителен. Поскольку ранняя диагностика вХКЦ и ГЦК с помощью неинвазивных методов является сложной задачей, а анализ низкомолекулярных метаболитов с применением высокочувствительных методик служит основным информативным способом определения новейших биомаркеров, авторами исследованы различные сывороточные метаболические профили, которые могут использоваться для дифференциации вХКЦ, ПСХ и ГЦК.
Из крови больных вХКЦ, ПСХ и ГЦК, а также здоровых добровольцев были выделены экстракты, которые далее исследовались с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией. В качестве растворителей использовались хлороформ/метанол и метанол. С применением указанных подходов было определено 438 метаболитов. Во всех группах сравнения отмечалась значительная разница некоторых компонентов, принадлежащих к различным химическим классам. Установлено, что уровни 151 метаболита на фоне ПСХ отличались от таковых контрольной группы, из них 49 (преимущественно фосфатидилхолин, лизофосфатидилхолин) существенно разнились от соответствующих показателей у пациентов с вХКЦ. Алгоритм, включающий определение фосфатидилхолина (34:3) и гистидина, позволяет точно дифференцировать ПСХ от вХКЦ. Специфичность этого метода составляет 70%, чувствительность – 85%.
Концентрация 148 метаболитов значительно отличалась у пациентов с ГЦК по сравнению с контрольной группой. Из них 16 параметров (аминокислоты, сфингомиелин, диацилглицерол и триацилглицерол) существенно отличались от таковых у лиц с вХКЦ. Уровни 52 метаболитов были разными у больных вХКЦ и в контрольной группе, из них концентрация 4 аминокислот была различалась у больных вХКЦ и ГЦК. Алгоритм, включающий определение глицина и аспартатовой кислоты, давал возможность дифференцировать оба типа опухолей с чувствительностью 95%, специфичностью 65% и точностью 80%.
F. Steinbach (Германия) представил доклад о выделении нового фенотипа спонтанного ПСХ, который формируется у трансгенных мышей с Fos-регуляторным антигеном‑2 (Fra‑2) и отражает ключевые признаки заболевания. Фенотип спонтанного ПСХ определяли путем избыточной экспрессии Fra‑2 – альтернативного компонента фактора транскрипции АР‑1, отвечающего за клеточную дифференциацию, пролиферацию и апоптоз. Fra‑2 запускает дермальный фиброз и служит современной моделью системного склероза, поражающего кожу и легкие.
Установлено, что на 11-й и особенно на 16-й неделе у мышей развивался фиброз III-IV стадии с выраженной перипортальной дуктулярной пролиферацией, окруженной полосой соединительной ткани. При окрашивании сириусом красным у трансгенных мышей с Fra‑2 было повышено количество коллагена в 5 раз по сравнению со значениями у контрольных немутантных особей, что коррелировало с распределением коллагена. Фиброз у трансгенных мышей с Fra‑2 характеризовался выраженной инфильтрацией иммунными клетками, которые окружали активно пролиферирующие дуктулярные элементы, активно экспрессирующие интегрин αv6 и активатор TGFβ1. Аналогичные изменения установлены у больных ПСХ.
Сделан вывод, что Fra‑2 – ведущий фактор транскрипции, который обусловливает экспрессию фиброгенного гена. Кроме кожи и легких, чрезмерная экспрессия индуцирует стремительно прогрессирующий билиарный фиброз, аналогичный ПСХ. Подобные экспериментальные модели могут использоваться и для оценки антифибротической терапии при ПСХ.
Оценка снижения риска смерти и трансплантации на фоне терапии безафибратом с применением шкал UK-PBC и Global PBC у пациентов с первичным билиарным холангитом (ПБХ) и неполным ответом на прием урсодезоксихолевой кислоты (УДХК; исследование BEZURSO) была рассмотрена в докладе C. Corpechot, A. Rousseau, O. Chazouilleres и соавт. (Франция). Авторским коллективом озвучены результаты первого плацебо-контролируемого исследования эффективности фибрата (агониста рецептора, активирующего пролиферацию пероксисом) в лечении ПБХ. В исследовании приняли участие 100 пациентов с ПБХ и неполным ответом на лечение УДХК. В сравнении с плацебо и УДХК лечение безафибратом в комбинации с УДХК обеспечивало существенное снижение риска трансплантации печени и смерти по обеим шкалам (UK-PBC, Global PBC).
В докладе A. Tanaka, A. Komori, M. Abe и соавт. (Япония) приведен анализ эффективности традиционно используемых шкал Globe и UK-PBC для прогнозирования риска у пациентов с ПБХ, получавших безафибрат в дополнение к УДХК. Авторы исследовали эффективность показателей Globe и UK-PBC у пациентов, которые получали другие препараты, кроме УДХК. Длительность наблюдения составила 8,3±5,5 года. Установлено, что эти шкалы продемонстрировали заниженные ожидаемые показатели выживаемости без трансплантации по сравнению с реальными исходами заболевания. Исследователи пришли к выводу, что необходимо разработать новую систему оценки для прогнозирования исходов у больных, получающих новые препараты, например обетихолевую кислоту, в дополнение к УДХК.
V. Vigneswara, N.T. Luu, M. Alfaifi и соавт. (Великобритания) выступили с докладом «Подкожно введенные мезенхимальные стромальные клетки и угнетение активации сосудистого эндотелия – новый терапевтический подход к лечению холестатической болезни печени». Потенциально новый подход в терапии пациентов с воспалительными заболеваниями печени открывают мезенхимальные стромальные клетки, механизм действия которых изучался в эксперименте на мышах на модели ПСХ. Результаты показали, что в условиях холестатического поражения печени подкожное введение мезенхимальных стромальных клеток так же эффективно, как и внутривенное, обеспечивает выраженное противовоспалительное действие. Этот эффект опосредуется секретируемыми факторами, угнетающими активацию эндотелиальных клеток и снижающими проникновение воспалительных клеток в печень.
L. Liao, K.M. Schneider, M. Frissen и соавт. (Германия, Китай, Швеция, Испания) показали важное значение изучения взаимосвязи кишечника и печени в прогрессировании ПБХ у Mrd2-мышей. ПБХ тесно ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника, однако связь данной патологии с микробиоценозом кишечника и врожденным иммунным ответом неясна, что и стало предметом изучения интернационального коллектива авторов. Полученные в экспериментальных исследованиях данные показали: Мdr2-ассоциированный холестаз вызывает дисбиоз кишечника с транслокацией эндотоксина и бактерий в воротной вене и последующей активацией NLRP3 инфламмасом, что способствует повреждению печени.
Иммуномодулирующие механизмы новой желчной кислоты (24-нор-урсодезоксихолевой кислоты) были освещены в докладе C.I. Zhu, N. Boucheron, C.D. Fuchs и соавт. (Австрия). Потенциальные модулирующие эффекты нор-УДХК на CD8 Т-клеточный иммунитет оценивали in vitro путем анализа пролиферации и дифференцировки, а также in vivo на модели вируса лимфоцитарного хориоменингита, индуцированного Т-клеточной иммунопатологией CD8, и на мышиной модели Mdr2 (Abcb4) ПСХ. Результаты исследований показали, что нор-УДХК имеет новый противовоспалительный механизм, влияющий на сигнальный путь mTOR и отличающийся от действия УДХК. Таким образом, нор-УДХК может представлять собой перспективный иммунометаболический препарат для лечения Т-зависимых воспалительных заболеваний печени.
R. Taubert, N.T. Baerlecken, C. Lalanne и соавт. (Германия, Италия) показали, что по сравнению с традиционными маркерами, используемыми в диагностике аутоиммунного гепатита (АИГ) у взрослых, диагностическая ценность определения аутоантител против Huntingtin-связанного белка 1 (HIP1R) выше. Целью данного исследования был поиск новых альтернативных маркеров АИГ, так как используемые в клинической практике ANA, SMA, LKM и SLA антитела не имеют высокой чувствительности и специфичности. Выявлено, что уровень антител к HIP1R у пациентов с АИГ 1 и 2 типа был значительно выше по сравнению с таковым у участников с другими заболеваниями печени (p <0,001).
Доклад R. Charlotte, B. Annika, M. Krawchyk и соавт. (Германия) носил название «Кишечникспецифическая делеция Abcg5/g8 приводит к перегрузке холестерином гепатобилиарной системы: патофизиология желчной липидной секреции». Известно, что перенасыщение желчи холестерином является первопричиной желчнокаменной болезни. Секреция холестерина в желчь происходит с помощью АТФ-зависимого транспортера ABCG5/G8, который экспрессируется в печени и тонкой кишке. В модели на мышах с инактивацией кишечного ABCG5/G8 транспортера и его функционированием в печени исследователи показали, что это приводит к перегрузке и гиперсекреции холестерина, а также к уменьшению концентрации желчных кислот, фосфатидилхолина и общих липидов в желчи без нарушений диеты. Ученые считают, что для определения адаптивных механизмов при селективном недостатке холестерина и оттоке фитостерола в кишечнике необходимы дальнейшие исследования.
Доклад M. Harms, H. Van Buuren, W.J. Lammer и соавт. (Нидерланды, Франция, Великобритания, Италия, Канада, Бельгия, США, Испания) «Лечение УДХК связано с длительной выживаемостью без трансплантации при ПБХ даже у пациентов без биохимических улучшений» резюмировал данные проведенного ими исследования. Эффективность лечения УДХК в первую очередь оценивается по улучшению показателей щелочной фосфатазы и/или билирубина. Целью данного исследования было оценить взаимосвязь назначения УДХК с длительной выживаемостью без трансплантации у пациентов с ПБХ без улучшения данных биохимических показателей. Было обследовано 3902 пациента с ПБХ. Ученые доказали, что в данной когорте терапия УДХК увеличивает выживаемость без трансплантации независимо от улучшения биохимических показателей. Эти результаты подтверждают гипотезу о том, что УДХК может иметь дополнительные механизмы действия.
A. Guillot и соавт. (США) презентовали новую модель острого специфического повреждения билиарных клеток, которая помогла доказать ключевую роль циркулирующих моноцитов в развитии дуктулярной реакции и холестаза. Купферовские клетки являются популяцией печеночных макрофагов, в результате повреждения тканей они вместе с моноцитами играют основную роль в контроле воспалительных процессов и восстановлении тканей. Дуктулярные реакции, которые включают иммунную инфильтрацию, фиброгенез и пролиферацию холангиоцитов в портальных зонах печени, развиваются на фоне хронических заболеваний печени. Однако механизмы лежащих в основе повреждений и сам процесс регенерации остаются неясными, поскольку существует недостаточное количество способов моделирования специфических повреждений холангиоцитов.
Целью исследования было создать клеточно-специфическую модель, которая приводит к острой гибели клеток и позволяет изучить последующие иммунные реакции и регенеративные процессы в желчных протоках. Для реализации поставленной задачи авторами были выведены трансгенные мыши с экспрессией человеческого CD59 (hCD59) белка в Sox9-положительных клетках, что смоделировано с помощью тамоксифензависимой Cre-рекомбиназы. Введенный токсин интермедилизин специфически прикреплялся к hCD59 и лизировал клетки-мишени. В качестве контроля использовались Cre-отрицательные hCD59-фланкированные однопометные мыши. Купферовские клетки и моноциты определяли при помощи иммуногистохимического анализа с использованием anti-Clec4f, anti-Iba‑1.
После введения тамоксифена наблюдалась сниженная экспрессия hCD59 в клетках желчных протоков. Введение интермедилизина привело к специфичной гибели билиарных эпителиальных клеток у мышей трансгенной линии. В результате этого повреждение желчных протоков сопровождалось выраженным воспалительным процессом вокруг портальных зон, в основном за счет вовлечения GFP-положительных и Clec4f-отрицательных моноцитов, тогда как купферовские клетки не скапливались в поврежденных портальных зонах. Модель продемонстрировала, что снижение количества макрофагов редуцирует как регенерацию билиарных клеток, так и портальный фиброгенез, а также аккумуляцию ЖК, хотя повреждение билиарных клеток было идентичным.
Авторами был сделан вывод о том, что мыши с hCD59-Sox9Cre – инновационная клеточно-специфическая ситуационная модель для изучения острого повреждения билиарных клеток и последующей регенерации клеток желчных протоков. Моноциты играют важную роль в запуске дуктулярных реакций и развитии холестаза.
P. Munoz-Garrido (Дания) в своем докладе убедительно доказал роль дерегуляции miR при холангиокарциноме (ХКЦ), приводящей к гетерогенности опухоли и резистентности к медикаментозному лечению. Известно, что характерным признаком ХКЦ является геномная гетерогенность, приводящая к терапевтической резистентности, тем не менее молекулярный механизм этого процесса остается неизвестным. Проведено облучение секвенированной РНК (miRseq) 212 замороженных образцов. В условиях моделирования in vitro проанализировано 18 образцов ХКЦ и линий неповрежденных клеток с интеграцией и дерегуляцией экспрессии miR и аберрантного гена. Проведен высокопроизводительный скрининг (HTS) >2700 вариантов miR первично неповрежденных холангиоцитов человека и клеток при ХКЦ с оценкой их роли в регуляции пролиферации и морфологической структуре. Использованы гемцитабинрезистентные клетки при ХКЦ для оценки значения miR в развитии резистентной к медикаментозной терапии формы заболевания.
Для дифференцирования экспрессии дерегулированного miR образцы тканей больных с ХКЦ были разделены: внутрипеченочные (вХКЦ, n=99), перипортальные (пХКЦ, n=10) и дистальные (дХКЦ, n=18), в том числе изучались прилегающие ткани (n=63) и непораженные участки в качестве контроля (n=23). Детерминация дерегулированной miR проводилась по общепринятым методикам (miRDeep/DEseq2). При сравнении с прилегающими тканями в опухолевых образцах определены 29 показательных miR. Оценивались корреляция аберрантно экспрессированного miR и система модели best fit для выборки miR с помощью HTS. Профили генной мутации и экспрессии клеток, пораженных ХКЦ, а также прилегающих неповрежденных тканей были проанализированы и интегрированы с miR. В наборе мимикрированных miR в качестве контроля использовались siAKT (сниженная пролиферация) и таурохолевая кислота (повышенная пролиферация). Морфологические изменения были определены с помощью окраски мембран флуоресцентным фаллоидином. Исследование неповрежденных холангиоцитов человека выявило 50 miR, которые значительно усиливали нормальную регенерацию, среди них уровень mir‑26b был повышен при ХКЦ. При этом 35 miR значительно ингибировали клеточную пролиферацию и будут далее детально изучены как предполагаемые мишени ХКЦ.
Результатом исследования стало расширение существующих познаний о патобиологии химиорезистентности, обусловленной miR, биологической и молекулярной гетерогенности ХКЦ. Дальнейший анализ, направленный на определение новых целевых точек приложения препаратов, продвинет биологическую значимость miR в терапевтическом аспекте изучения ХКЦ.
C. Berasain (Испания) остановился на ранее не известной роли амфирегулина в метаболизме ЖК и защите от холестатического повреждения печени. Множество острых и хронических заболеваний печени ассоциируется с синдромом холестаза. Внутрипеченочное накопление ЖК может привести к гибели гепатоцитов и холангиоцитов. В ответ на повреждение запускаются защитные и регенераторные реакции для восстановления архитектоники и функционирования печени. Однако следствием хронизации репаративной функции могут стать фиброз и канцерогенез. Глубокое понимание этих процессов необходимо для разработки гепатопротекторных стратегий, таких как антифибротическая и антинеопластическая терапия. Активация системы через рецепторы эпидермального фактора роста необходима для запуска регенерации после большинства экспериментальных повреждений печени, в том числе холестатических. Рецепторы эпидермального фактора роста могут быть активированы широким спектром факторов роста, в частности амфирегулином (АР), который был определен как ключевой медиатор регенерации печени.
В исследовании изучена роль АР в холестатическом повреждении печени и, соответственно, регуляции экспрессии АР, а также синтеза ЖК. Использованы две модели холестатического повреждения печени: лигирование желчного протока и введение альфа-нафтилизотиоцианата (АНИТ) мышам дикого типа (АР-ДТ) и АР-модифицированным (АР-М) мышам. Экспрессия АР изучалась в образцах печени пациентов с ПБХ и ПСХ, мышей и в культивированных клетках печени, подверженных действию ЖК; фарнезоид-Х-рецептормодифицированных мышей (FXR-М) после лигирования желчного протока. Цитопротекторные свойства АР оценивались в условиях in vitro и in vivo.
Регуляция mРНК и белка АР была сильнее в печени пациентов с ПБХ и ПСХ (в гепатоцитах и холангиоцитах). Оральное введение ЖК мышам индуцировало экспрессию АР в подвздошной кишке и печени, а введение холестирамина снижало постпрандиальную гиперрегуляцию АР в подвздошной кишке и печени. У мышей типа АР-М наблюдались большая экспрессия Cyp7a1 и концентрация внутрипеченочных ЖК, чем у мышей АР-ДТ. Печеночная экспрессия АР была значительно усилена в группах с лигированием желчного протока и введением АНИТ мышам типа АР-ДТ. Более острым повреждение печени было у АР-М мышей. ЖК частично индуцировали экспрессию АР в культивированных клетках через FXR-рецепторы. После лигирования желчного протока у мышей FXR-М экспрессия АР в печени была ниже, чем у мышей FXR-ДТ. Лечение препаратами АР защищало культивированные клетки печени на моделях лигирования желчного протока от токсичности ЖК.
Исследователями сделан важный вывод о том, что АР участвует в физиологическом гомеостазе ЖК, оказывая гепатопротекторное действие, защищая печень от воздействия токсичных желчных кислот. Экспрессия печеночного АР активируется при холестазе, частично через FXR.
Международный опыт применения ведолизумаба (VDZ) для лечения ПСХ и воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) был проанализирован в докладе K. Williamson (Великобритания). Поскольку мишенями VDZ являются лимфоциты кишечника, которые также играют роль в патогенезе ПСХ, использование данного препарата для лечения ПСХ является довольно обоснованным. Доказана эффективность VDZ в лечении ВЗК, однако данных о его эффективности при сочетании ПСХ/ВЗК недостаточно. Международной группой был проведен ретроспективный поиск пациентов с ПСХ, которые принимали VDZ для лечения ВЗК. Получены демографические данные и результаты анализов печеночных ферментов, а также информация об ответе на терапию при ВЗК, что позволило сравнить показатели до лечения, на 42-й день терапии и при последнем осмотре. В исследование не были включены больные, принимающие VDZ после трансплантации печени. Парный t-тест использовался для сравнения данных до и после терапии VDZ.
Больные (n=60; 37 (61,7%) мужчин; средний возраст – 30 лет (13-86 лет); средний возраст на момент установления диагноза ПСХ – 25 лет, от 9 до 62 лет) с сочетанием ПСХ/ВЗК получали терапию VDZ в 11 центрах Северной Америки и Европы. Из них 54 (90%) пациента имели классический ПСХ, 4 (6,7%) – ПСХ мелких протоков, 2 (3,3%) – оверлап ПСХ и АИГ, 15 (20%) – цирроз. У 40 (66,7%) больных имел место язвенный колит, у 15 (20%) – болезнь Крона, у 4 (6,7%) – неустановленное ВЗК, у одного – неизвестный подтип ВЗК. Сопроводительную терапию УДХК принимали 35 (58,3%) пациентов; 33 (55%) больных ранее получали препараты анти-TNF, у 21 (35,5%) такое лечение не проводилось, у 6 участников сведений о приеме анти-TNF не было.
Средняя длительность лечения VDZ составляла 363 дня (14-2609 дней). Прием VDZ был прекращен у 28 (46,7%) пациентов во время обследования, преимущественно из-за недостаточной эффективности, в 3 случаях – ввиду развития побочных реакций, еще в трех – в связи с другими причинами (комплайенс, неуверенность в необходимости лечения), в одном случае причина отмены схемы неизвестна.
Стартовая средняя активность щелочной фосфатазы (ЩФ) в 2,38 раза превышала верхнюю границу нормы (1,82-2,98), на 42-й день – в 2,59 раза (1,93-3,24; р=0,32), а во время последнего обследования (когда пациенты все еще принимали VDZ) – в 2,76 раза (2,09-3,44; р=0,06 vs стартовая активность). Количество пациентов, у которых наблюдалось снижение уровня ЩФ в сравнении со стартовой активностью, составляло 43,9% на 42-й день, 59,9% – на момент последнего обследования, тогда как снижение активности ЩФ более чем на 40% отмечалось на 42-й день у 5,3% больных (8,8% на момент последнего обследования).
Установлено увеличение среднего показателя активности АЛТ: 61,6 МЕ/л (49,1-74,1) vs 79,8 МЕ/л (61,9-97,6; р=0,0078) при стартовом и завершающем обследованиях соответственно. Подобная картина наблюдалась и в отношении АСТ: 56,9 МЕ/л (43,4-70,4) vs 71,9 МЕ/л (54,6-89,1; р=0,055).
У 44 больных имелись эндоскопические данные по наличию ответа на лечение. У 25 (56,8%) больных отмечалось улучшение, у 19 (43,2%), напротив, ухудшение состояния или отсутствие эндоскопических изменений. У 60% больных с наличием ответа на терапию уровень ЩФ во время последнего обследования по сравнению со стартовыми цифрами снизился. У пациентов, не ответивших на лечение, лишь в 42,1% случаев отмечалось снижение концентрации ЩФ, однако эти данные не достигли уровня статистической значимости (р=0,36).
Авторы пришли к выводу, что VDZ является эффективным препаратом для лечения пациентов с ВЗК и ПСХ/ВЗК. При этом изменений со стороны ЩФ не наблюдалось (была даже тенденция к росту уровня ЩФ), активность АЛТ также незначительно повысилась, что объясняется проведением курса лечения по поводу ПСХ.
F. Ravaioli (Италия) выступил с докладом «Модель определения высокого риска развития варикозно расширенных вен пищевода, базирующаяся на измерении плотности селезенки: критерии Baveno VI и др.». Согласно рекомендациям Baveno VI, ФЭГДС можно не проводить пациентам с хроническим активным заболеванием печени (хАЗП), у которых плотность печени (ПП) <20 кПа, а количество тромбоцитов >150 000/мм3. Определялась плотность селезенки (ПС) у пациентов с высоким риском развития варикозно расширенных вен (ВР ВРВ) и оценивалась безопасность критериев Baveno VI и ПС применительно к возможности избежать проведения эндоскопии.
Ретроспективно проанализированы данные 498 пациентов с хАЗП, которые с 2012 по 2016 год были направлены в территориальный центр. Всем пациентам с помощью транзиторной эластографии оценены ПП и ПС, определено количество тромбоцитов и выполнена ФЭГДС. Проведены мультивариантный анализ и валидизация для определения роли ПС как прогностического фактора ВР ВРВ. Окончательные данные включали 54 случайно отобранных случаев и 129 случайно отобранных из базы контрольных пациентов (изначально – 100 и 398 случаев соответственно); валидационная выборка включила 46 случаев патологии и 123 контрольных случая.
В мультивариативном анализе ПС (относительный риск – OР=1,108; 95% доверительный интервал – ДИ=1,072-1,145), ПП (OР=1,068; 95% ДИ=1,042-1,096), число тромбоцитов (OР=0,985; 95% ДИ=1,979-0,993) и класс В по шкале Чайлда – Пью (OР=3,066; 95% ДИ=1,654-1,692) являлись независимыми предикторами ВР ВРВ. С целью идентификации посредством использования ROC-кривых ПС наиболее точным показателем ПС для исключения ВР ВРВ (соответствует низкой вероятности (<5%) ВР ВРВ) была выбрана граница ≤46 кПа. Такое значение оценки ПС в исключении ВР ВРВ показало чувствительность 97,8% и специфичность 44,9%, NPV – 98,9%, LR – 0,05. Используя определенный критерий отсечения (≤46 кПа) или критерии Baveno VI, автор установил, что 36,7 и 21,7% пациентов валидизационной когорты могли бы избежать ФЭГДС с вероятностью 1% ВР ВРВ в обоих случаях оценки. Комбинация определения ПС и критериев Baveno VI позволила бы избежать проведения ФЭГДС еще в 22,5% случаев по сравнению с использованием критериев Baveno VI без оценки ПС, таким образом достигнув показателя отсутствия необходимости проведения ФЭГДС 44,2% с вероятностью ВР ВРВ <5%.
Автор полагает, что ПС не является независимым предиктором наличия ВР ВРВ, но служит точным неинвазивным методом исключения ВР ВРВ, а в комбинации с критериями Baveno VI этот алгоритм может быть использован с высокой безопасностью для того, чтобы избежать значительного количества ненужных эндоскопических вмешательств.
На международном конгрессе также были представлены новые клинические практические рекомендации EASL по лечению больных вирусным гепатитом С, по ведению пациентов с декомпенсированным циррозом печени, алкогользависимыми заболеваниями печени, гепатоцеллюлярной карциномой и вирусным гепатитом Е.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (49), жовтень 2018 р.