3 грудня, 2018
Сучасні досягнення у лікуванні пухлин шлунково-кишкового тракту
.jpg)
У м. Києві 20-21 вересня відбувся захід, на який довго очікувала вітчизняна медична спільнота, – міжнародна науково-практична конференція «Сучасні досягнення у лікуванні пухлин шлунково-кишкового тракту». Ця масштабна подія об’єднала провідних експертів, фахівців та науковців у галузі онкології з США, Європи, Азії та України. Спеціалісти з усього світу зібралися задля того, щоб поділитися з колегами прогресивним науковим та практичним досвідом. Зарубіжні колеги провели не тільки класичний лекційний курс, а й унікальний захід – «живу хірургію», завдяки якому українські хірурги мали рідкісну можливість віртуально взяти участь в операціях і отримати відповіді на ті питання, що виникають безпосередньо у процесі оперативного втручання. Вже традиційно організатором конференції є Національний інститут раку (НІР) – провідна онкологічна, хірургічна та наукова установа країни. «Це, безумовно, важливий крок на шляху розвитку медицини в Україні, який дозволить удосконалити професійну майстерність та підвищити рівень знань українських лікарів у цій галузі онкології для досягнення світового рівня», – наголосила у своїй вступній промові директор НІР, доктор медичних наук Олена Олександрівна Колесник.
Пухлини стравоходу та шлунка
З доповіддю «Сучасні тенденції та підходи в лікуванні раку стравоходу» відкрив роботу секції, присвяченої пухлинам стравоходу та шлунка, науковий співробітник НІР, кандидат медичних наук Павло Сергійович Крахмальов.
– Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), Міжнародного агентства з вивчення раку (IARC) та реєстру Globocan, у світі у 2018 р. вже зареєстровано 572 034 нових випадків раку стравоходу (РС), захворювання стало причиною смерті 508 585 осіб. Найвища поширеність РС спостерігається у країнах Азії та східної частини Африки. Станом на 2014 рік в Україні зареєстровано 1652 випадки РС, а, за прогнозами IARC, до 2035 року цей показник зросте і становитиме 1885 осіб. Варто зазначити, що серед первинних хворих лише 54,2% охоплено спеціальним лікуванням, із них 7,7% (127 пацієнтів) отримали лише оперативне лікування, а 11,8% (195) – комбіновану та комплексну терапію. Частота раннього виявлення РС (на І або ІІ стадії) становить 47,5% (784 пацієнтів).
Сучасні підходи у лікуванні злоякісних новоутворень, у тому числі РС, розробляються за безпосередньої участі Національної онкологічної мережі США (NCCN). NCCN – це організація, що є некомерційним об’єднанням 27 провідних світових онкологічних центрів, яку створено для покращення якості та підвищення ефективності лікування злоякісних новоутворень. У 2016 році NCCN розробила протоколи лікування РС та стравохідно-шлункового з’єднання. Згідно з рекомендаціями NCCN, залежно від стадії та поширеності злоякісного процесу, а також його анатомічної локалізації пацієнту може проводитись оперативне лікування, хіміо- та радіотерапія або застосовуватись комбінація цих методик.
Для резектабельних пухлин стравоходу найбільш прийнятними є такі види операцій: езофагогастректомія за методикою Ivor Lewis (виконання лапаротомії, правобічної торакотомії з внутрішньоплевральним формуванням стравохідного анастомозу), за методикою McKeown (виконання торакотомії та лапаротомії з формуванням цервікального анастомозу), малоінвазивні варіанти цих операцій (з виконанням торакоскопії та лапароскопії), трансхіатальна езофагогастректомія (лапаротомія з накладанням цервікального анастомозу) та робот-асистовані оперативні втручання. Загальна 5-річна виживаність після радикального хірургічного лікування становить 35%. Одним із видів паліативного хірургічного втручання, який дедалі частіше виконується пацієнтам із нерезектабельними пухлинами стравоходу та середостіння, є стентування. Показаннями для проведення цієї операції є дисфагія, стравохідна нориця, екстрастравохідна пухлина, яка спричиняє дисфагію чи ускладнена норицею.
Оперативне лікування хворих зі злоякісними новоутвореннями можна також доповнити передопераційною неоад’ювантною хіміопроменевою терапією. Так, доведено, що у пацієнтів із плоскоклітинною карциномою ефективність хіміопроменевої терапії як мінімум еквівалентна такій хірургічного лікування. Водночас променева терапія як самостійна методика лікування є неефективною (L.M. Best et al., 2016). Передопераційна хіміотерапія дозволяє збільшити кількість резекцій та 5-річну виживаність пацієнтів на 6% (B. Kidane, 2015).Проведення променевої терапії у хворих на рак верхньої третини стравоходу, які отримали сумарну вогнищеву дозу (СВД) опромінення >50 Гр, забезпечило повний регрес пухлини у 79,2% випадків, натомість у пацієнтів, які отримали СВД опромінення <50 Гр, цей показник становить 27,3% (S. Wang, 2006).
Таким чином, найбільш оптимальною схемою комбінованого лікування у хворих на РС є проведення дистанційної променевої терапії (СВД 50 Гр), системної чи внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії з наступним оперативним втручанням. Цю методику лікування успішно використовують у НІР.
Сучасні підходи в імунотерапії при поширеному раку шлунка розглянув завідувач відділення малоінвазивної хірургії, ендоскопії та інтервенційної радіології НІР, доктор медичних наук Андрій Володимирович Лукашенко.
– Рак шлунка (РШ) – найбільш поширена форма злоякісних новоутворень у країнах Азії, зокрема, в Японії та Південній Кореї. Проте ця онкологічна патологія часто зустрічається і в Україні, що зумовлює необхідність пошуку та розроблення сучасних схем діагностики та лікування РШ, адаптованих до реалій вітчизняної медицини. Варто зазначити, що в економічно розвинених країнах Азії, де впроваджено ефективні скринінгові програми, частота виявлення захворювання на ранніх стадіях вища порівняно з іншими країнами.
Раннє діагностування та визначення стадії РШ мають надзвичайно важливе значення для вибору тактики ведення пацієнта. Проте неінвазивні методи діагностики мають свої недоліки. Так, точність ПЕТ-КТ, МРТ, КТ з контрастуванням становить у середньому 68%. У зв’язку з цим протягом останніх років почали широко використовувати лапароскопічне стадіювання пухлин шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Цей метод включено у рекомендації NCCN (2015).
Що стосується методик лікування, то, без сумніву, хірургічне лікування залишається золотим стандартом при злоякісних новоутвореннях шлунка. Проте слід пам’ятати, що важливим є не лише радикальне видалення пухлини та прилеглих до неї тканин, а й лімфодисекція, яка дозволяє збільшити 5- та 10-річну виживаність на 15-25%. Операції, виконані без лімфодисекції та у зменшеному обсязі, призводять до частих рецидивів пухлин. Найчастіше зонами повторного виникнення злоякісних новоутворень є культя шлунка та дванадцятипалої кишки, парааортальні лімфовузли (T. Sano, 2007).
Слід зазначити, що у рекомендаціях NCCN (2015) РШ визнано агресивною формою злоякісних пухлин, при якій тільки хірургічне лікування не дає таких очікуваних результатів, як, наприклад, при колоректальному раку (КРР). У зв’язку з цим усі пацієнти з пухлинами стадії Т2 за класифікацією TNM додатково потребують проведення неоад’ювантної хіміотерапії. Остання як доповнення до радикального хірургічного лікування злоякісних новоутворень знижує ризик метастазування з 37 до 24% і збільшує медіану виживаності з 23 до 36%, а також підвищує частоту R0-резекцій та значно розширює можливості для виконання малоінвазивних хірургічних втручань (Cunningham, 2006). Водночас проведення ад’ювантної хіміотерапії зменшує кількість рецидивів злоякісних новоутворень – з 29 до 19%, знижує частоту виникнення регіонарних метастазів – з 72 до 65% та практично не впливає на частоту виникнення віддалених метастазів (N Engl J Med, 2001).
Актуальним є питання стосовно лікування метастатичного РШ. Ще до недавнього часу такі хворі отримували тільки симптоматичну терапію. Проте використання сучасних препаратів, які досить добре переносяться пацієнтами, забезпечує збільшення середньої тривалості їх життя – з 4 місяців у хворих, які отримували тільки підтримувальну терапію, до 16 місяців у разі включення у схему лікування хіміотерапії (A.D. Wagner, 2006). 
У цьому контексті особливу увагу слід приділити канцероматозу при РШ. Канцероматоз може бути цитологічним, і його не можна візуалізувати під час макроскопічного дослідження органів черевної порожнини, але патологічні клітини визначаються в інтраперитонеальних змивах. У таких випадках встановлюється IV стадія РШ. При цьому поєднання ад’ювантної хіміотерапії та локальної перитонеумектомії покращує віддалені результати лікування та подовжує середню виживаність пацієнтів приблизно на 1,5 року. Водночас при канцероматозі Р1, який визначається макроскопічно, ад’ювантна системна та інтраперитонеальна хіміотерапія практично не впливає на віддалені результати лікування.
Тривають дослідження з вивчення зв’язку певних генів з розвитком злоякісних пухлин шлунка. Результати цих досліджень допомогли б проводити лікування раку на молекулярному рівні. Проте вони потребують значних фінансових ресурсів, і поки що багато з них перебувають у стадії розробки.
Ще одним перспективним напрямом у лікуванні РШ зокрема та злоякісних новоутворень загалом є імунотерапія. На сьогодні ефективність анти-PD‑1/PD-L1 терапії є доведеною. Використання препаратів цієї лінії забезпечує збільшення медіани виживаності. Проте перед онкологами постає ціла низка питань щодо імунотерапії при злоякісних новоутвореннях; наприклад, коли при РШ краще проводити імунотерапію – відразу після діагностування захворювання чи у разі неефективності інших видів лікування. У дослідженнях продемонстровано, що ці препарати краще призначати відразу. Це пов’язано з тим, що спочатку злоякісне новоутворення представлене одною групою генних мутацій, але коли пацієнт починає отримувати хіміотерапію та лікування таргетними препаратами, кількість варіантів генних мутацій у пухлині значно збільшується, що практично унеможливлює використання специфічної імунотерапії (M. Jamal-Hanjani, 2015). Це зумовлює необхідність у пошуку інших підходів, які у майбутньому допоможуть покращити результати лікування хворих на РШ. Перспективним у цьому аспекті є також поєднання лікування таргетними препаратами та імунотерапії. Широко обговорюється можливість комплексного застосування імунотерапії та хіміотерапії. Серед онкологів немає однозначної позиції щодо використання таких комплексних методик, а даних клінічних досліджень, які б переконливо свідчили на користь їх ефективності, поки що недостатньо.
Таким чином, незважаючи на поширеність РШ та велику кількість досліджень, присвячених діагностиці та лікуванню захворювання, пошук оптимальної схеми лікування злоякісних новоутворень шлунка продовжується, а наявна терапія постійно вдосконалюється та доповнюється завдяки використанню новітніх, патогенетично та етіологічно обґрунтованих, технологій.
Доповідь «Рак шлунка, тактика лікування залежно від стадії» представив завідувач відділення пухлин стравоходу та шлунка НІР, кандидат медичних наук Юрій Миколайович Кондрацький.
– Для вибору тактики лікування та ведення пацієнтів із РШ надзвичайно важливе значення має правильне визначення стадії захворювання. Незважаючи на те що всіх лікарів навчають використовувати загальноприйняту класифікацію TNM, у спеціалістів широкого профілю часто виникають деякі труднощі з правильним формулюванням діагнозу і, як наслідок, з адекватним визначенням стадії злоякісного новоутворення. При формулюванні діагнозу РШ та стадіюванні захворювання необхідно використовувати класифікацію TNM. Стадію захворювання обов’язково слід враховувати при виборі тактики подальшого лікування, адже відповідно до сучасних практичних рекомендацій злоякісні новоутворення шлунка стадії Т2 та вище обов’язково підлягають неоад’ювантній терапії. Слід зауважити, що пухлини, які проростають у серозну оболонку шлунка, належать до стадії Т4а, якщо ж у суміжні органи і тканини, то – до стадії Т4b.
Алгоритм діагностики та лікування РШ залежно від стадії чітко сформульований у практичних рекомендаціях NCCN. У більшості міжнародних рекомендацій вказано, що при підозрі на злоякісне новоутворення шлунка пацієнту насамперед слід провести ендоскопічне дослідження. Кваліфікація та досвід лікарів-ендоскопістів, наявність якісного обладнання, доступність цього дослідження є надзвичайно важливими для раннього виявлення пухлин ШКТ. Дедалі ширше використовуються ендосонографічні дослідження. За допомогою ендосонографії можна візуалізувати 5 шарів незміненої стінки шлунка, визначити протяжність ураження та інфільтрацію окремих шарів, розмежувати підслизову пухлину та новоутворення суміжної локалізації, оцінити стан періартеріальних лімфовузлів, виявити інвазію у сусідні органи і судини та з ймовірністю до 80% встановити глибину інвазії в межах слизово-підслизового шару. Перелічені фактори уможливлюють ендоскопічне видалення пухлини на ранніх стадіях раку (carcinoma in situ). При цьому частота лімфогенних метастазів становить 0%, частота локальних рецидивів – 5%, 5-річна виживаність – 95%.
Пацієнти з пухлинами стадії Т1-Т2 підлягають хірургічному лікуванню, а саме субтотальній чи проксимальній резекції шлунка, доповненій лімфодисекцією. Таким хворим перед оперативним втручанням обов’язково проводять діагностичну лапароскопію для уточнення стадії раку та визначення тактики подальшого лікування. У пацієнтів із злоякісними новоутвореннями стадії Т2 і вище обов’язково проводять неоад’ювантну терапію, а також за необхідності – ад’ювантну. Це питання необхідно вирішувати на засіданні мультидисциплінарної комісії у складі хірурга-онколога, хіміотерапевта та радіолога. При пухлинах шлунка стадії Т3 та вище рекомендована гастректомія. Варто зазначити, що спосіб подальшого відновлення безперервності ШКТ принципового впливу на віддалені результати лікування не має. У пацієнтів із злоякісними новоутвореннями стадії Т4 та метастазами необхідно використовувати хіміотерапію. Існує багато схем такого лікування, проте жодна з них не є достатньо ефективною при онкологічних захворюваннях IV стадії. Тривалість життя таких пацієнтів становить від 5 до 12 місяців.
З найпоширеніших сьогодні схем хіміотерапії найвищу ефективність продемонструвала FLOT (docetaxel + oxaliplatin + fluorouracil/leucovorin). Використання цієї схеми порівняно з іншими збільшує 5-річну виживаність на 10%. Дедалі більшої популярності набуває «сендвіч-терапія», яка передбачає 4 цикли неоад’ювантної хіміотерапії, потім оперативне лікування з попереднім лапароскопічним стадіюванням, після чого за необхідності ад’ювантну хіміотерапію (2-4 цикли).
Ще однією методикою лікування РШ є внутрішньоочеревинна гіпертермічна хіміотерапія – HIPEC. Цю терапію проводять пацієнтам із РШ стадії Т4а за відсутності лапароскопічно та цитологічно підтвердженого канцероматозу. Проте її вплив на віддалені результати лікування у таких пацієнтів досі вивчають.
Узагальнюючи вищевикладене, можна зробити висновок, що правильне стадіювання РШ за класифікацією TNM за допомогою сучасних методів діагностики є визначальним для вибору оптимальної тактики лікування кожного конкретного пацієнта.
Пухлини ободової та прямої кишки
Роботу секції, присвяченої пухлинам ободової та прямої кишки, розпочала Олена Олександрівна Колесник, котра представила доповідь «Сучасні тренди в хірургічному лікуванні колоректального раку». Доповідач звернула увагу на актуальність питання підходів у лікуванні раку ободової кишки. Починаючи з 1986 року, відтоді як B. Heald впровадив у клінічну практику тотальну мезоректумектомію, галузь лікування раку прямої кишки почала активно розвиватися. Так, було розроблено протокол МРТ-стадіювання, протокол гістологічного дослідження, доведено переваги променевої терапії в комбінації з тотальною мезоректумектомією. З 2005 року розпочалось активне впровадження лапароскопії в лікуванні раку прямої кишки, а згодом доведено переваги хіміопроменевої терапії. У 2007 році у Швеції T. Holm, виконавши екстралеваторну тотальну мезоректумектомію, започаткував новий тренд у колоректальній хірургії.
Оскільки увага медичної спільноти була зосереджена в основному на раку прямої кишки, досліджень у галузі раку ободової кишки не так багато. Лише на початку 2007 року з’явилася концепція CME/CVL (полягає у повному видаленні мезоколону з центральним лігуванням судин), визначено переваги поліхіміотерапії (ПХТ) та розпочато проведення перших рандомізованих досліджень з лікування раку ободової кишки. Якщо у 1980-90-х роках рак ободової кишки вважали прогностично кращим за рак прямої кишки, то вже починаючи з 2007 року ситуація змінилась і пацієнти з пухлинами прямої кишки мали більш сприятливий прогноз. Останнім часом концепція CME/CVL викликає великий інтерес як методика, що знижує частоту локальних рецидивів і збільшує виживаність у пацієнтів із злоякісними пухлинами ободової кишки.
Останні зміни у класифікації TNM стосуються екстранодальних пухлинних депозитів, додатковими факторами негативного прогнозу є лімфоваскулярна, мікроциркулярна та периневральна інвазія злоякісних клітин. Європейський підхід до лімфодисекції передбачає видалення не лише лімфатичних вузлів, а й брижі, а також докладно описує ембріональний шар дисекції при мобілізації. Японський підхід до лімфодисекції при раку in situ передбачає виконання лімфодисекції в об’ємі D1, при стадії Т1 – в об’ємі D2, при стадії Т2 і вище – в об’ємі D3 з видаленням парааортальних лімфатичних вузлів. П’ятирічна безрецидивна виживаність як після відкритої, так і після лапароскопічної CME/CVL у змішаній групі пацієнтів із раком стадії Т1-Т3 становить 94% та порівнянна з такою при виконанні лімфодисекції в об’ємі D3 згідно з японською класифікацією. На жаль, така позиція доведена лише при пухлинах правої половини ободової кишки. Таким чином, західна і східна концепції резекції ободової кишки певною мірою подібні, проте акцентують увагу на різних аспектах оперативного втручання.
Доповідач також розглянула питання виконання CME/CVL при невідкладних оперативних втручаннях. Згідно з рекомендаціями Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (WSES), у випадку дифузного калового перитоніту оптимальним є оперативне втручання, що дає змогу виконати damage-source control та забезпечує задовільний онкологічний об’єм. Бриджинг-терапія порівняно з невідкладним хірургічним втручанням потребує меншої кількості операцій із встановлення перманентної колостоми, більшої кількості первинних анастомозів, а також характеризується нижчою частотою ускладнень.
У своїй доповіді професор Tekkis Paris, Королівська клініка Марсден (м. Лондон, Велика Британія), зауважив, що частота первинних випадків місцевопоширеного раку прямої кишки та місцевопоширеного рецидиву досить висока. Це зумовлює необхідність у стандартизації підходів у лікуванні захворювання у різних клінічних ситуаціях. Клінічними ознаками, які свідчать про поширеність процесу, є біль у промежині, сідницях та нижніх кінцівках, що виникає внаслідок залучення нервів у патологічний процес. Обстеження такого пацієнта починають із пальцьового дослідження прямої кишки, виконують гнучку сигмоїдоскопію, що дозволяє визначити рухомість пухлини та її розташування відносно стінки кишки. Для визначення локалізації та поширеності пухлини використовують МРТ, для визначення відношення пухлини безпосередньо до тазу необхідно провести ПЕТ-КТ. З метою виключення метахронних уражень товстої кишки також виконують колоноскопію. Розроблено МРТ-класифікацію, яка передбачає поділ тазу на відділи та дозволяє визначити уражений відділ і, відповідно, обрати тактику хірургічного лікування.
Доповідач підкреслив, що тактику хірургічного лікування пацієнтів із місцевопоширеним раком прямої кишки має визначати мультидисциплінарна команда у складі хірурга, який спеціалізується на пухлинах ободової та прямої кишки, пластичного хірурга, уролога та гінеколога. Виконання резекції крижової кістки без участі нейрохірурга є безпечним лише на рівні S3 і нижче. Виживаність хворих після сакрумектомії становить 55%. Методики закриття дефекту промежини за допомогою перфоратора нижньої сідничної артерії (IGAR) та косого шкірно-м’язового клаптя прямого м’яза живота (ORAM) порівняно з іншими забезпечують кращі результати лікування. Серед протипоказань для оперативного втручання доповідач відзначив морбідне ожиріння, залучення у патологічний процес сідничного нерва та парааортальних лімфатичних вузлів.
Професор Nader K. Francis, Шпиталь Yeovil (м. Лондон, Велика Британія), представив доповідь «Трансанальна тотальна мезоректумектомія». У 2007 році Whiteford, Denk та Swanstrоm вперше виконали ендоскопічне хірургічне втручання через анальний отвір (NOTES) – трансанальну ректосигмоїдектомію. Це поклало початок розвитку цього напряму колоректальної хірургії. Вже у 2010 році Sylla, Lacy та їх команда вперше виконали лапароскопічно-асистовану NOTES-трансанальну тотальну мезоректумектомію. Доцільність використання цієї методики зумовлюють хороша візуалізація під час оперативного втручання та прецизійне виділення прямої кишки в дистальному напрямку, більш чіткі краї резекції та нижча частота виконання резекції в об’ємі R1, вища якість видаленого препарату та збереження сфінктерного апарату. Ймовірність виконання повної чи майже повної тотальної мезоректумектомії при використанні трансанальної методики становить >96%, причому частота повної мезоректумектомії вища порівняно з такою при лапароскопічному підході, чисті краї резекції – у 2,4% випадків.Методика трансанальної тотальної мезоректумектомії є альтернативою, яка забезпечує хороші результати лікування у складних випадках. Зокрема, її доцільно використовувати у пацієнтів із морбідним ожирінням та чоловіків із низько розташованими пухлинами прямої кишки.
Однак при проведенні цього оперативного втручання для досягнення кращого результату необхідні спеціальне обладнання та специфічний інструментарій. Професор також наголосив на важливості спеціалізованих курсів та майстер-класів для хірургів, які прагнуть опанувати методику трансанальної тотальної мезоректумектомії. Він зазначив, що частота випадків ушкодження уретри та газової емболії корелює з рівнем володіння хірургом цією методикою.
Доповідь професора Andreas Shamiyeh (м. Відень, Австрія) була присвячена лапароскопічній лівобічній геміколектомії (ГКЕ) та лапароскопічній резекції сигмовидної кишки (РСК). Доповідач підкреслив важливість дотримання принципів хірургії прискореної реабілітації – ERAS. Зокрема, необхідність в адекватній гідратації пацієнта є обґрунтованою, питання ж про обов’язкове механічне очищення кишечнику перед операцією досі залишається відкритим.
Особливу увагу професор Andreas Shamiyeh звернув на правильне укладання хворого на операційному столі з використанням пневмокомпресії нижніх кінцівок, що значно знижує частоту післяопераційних ускладнень. При лапароскопічній ГКЕ та РСК необхідно дотримуватися принципів CME/CVL та виконання оперативних втручань у правильних анатомічних просторах.
У доповіді продемонстровано технічні аспекти кожного етапу цих операцій, в основу яких було покладено досвід клініки. Найперше при ЛГКЕ та РСК перев’язують верхню брижову вену, що значно спрощує подальші маніпуляції. При проведенні лапароскопічних втручань медіальний доступ є найкращим із технічних причин, оскільки забезпечує адекватну візуалізацію анатомічних структур, а також з онкологічних міркувань, тому що саме цей доступ дозволяє повною мірою використати можливості «no-touch» методики. При мобілізації кишки увага приділяється збереженню симпатичної іннервації шляхом застосування низькочастотної енергії, особливо у молодих осіб. Для оцінки адекватності кровопостачання анастомозу використовують інтраопераційне введення індоцианіну зеленого. Після формування степлерного анастомозу рутинно проводиться гнучка ендоскопія для огляду місця анастомозу на предмет прохідності, кровотечі та дефектів. Обшивання степлерного анастомозу ручним швом не рекомендовано виробником степлерів, але у випадках, коли існують сумніви у герметичності анастомозу чи конгруентності тканин, можна використати цей хірургічний прийом. Водночас формування протективних ілеостом при проведенні лапароскопічних ЛГКЕ та РСК не показано.
Доповідь «Комбіноване лікування раку прямої кишки», підготовлену разом з Олександром Киреченком, Темпельська університетська медична школа (м. Піттсбург, США), представила Олена Олександрівна Колесник. Незважаючи на те що існує достовірна доказова база стосовно ефективності комбінованого лікування раку прямої кишки, в Україні комбіноване лікування злоякісних пухлин цієї локалізації проводиться лише у третині випадків. Променева терапія (ПТ) у поєднанні з тотальною мезоректумектомією забезпечує кращі результати. Крім того, доведено, що ефективність хіміопроменевої терапії (ХПТ) вища порівняно з ПТ. ХПТ підлягають пацієнти зі злоякісними пухлинами середньоампулярного та нижньоампулярного відділів прямої кишки. Згідно з рекомендаціями NCCN, тривалий курс ХПТ показаний при раку прямої кишки стадії Т3-Т4 N+, а короткий курс ХПТ показаний хворим із резектабельними пухлинами стадії Т2-Т3 із наступним хірургічним лікуванням через 6-8 тижнів. Неоад’ювантна ХПТ дає змогу зменшити розмір пухлини та виконати сфінктерозберігаючу операцію, а також достовірно знижує частоту локальних рецидивів. Останні публікації свідчать про можливість проведення короткого курсу ХПТ у пацієнтів із пухлинами стадії Т4 з інтервалом 4-8 тижнів, оскільки тривалий курс ХПТ не має переваг стосовно віддалених результатів лікування. Операцію Хольма через низку специфічних ускладнень, таких як синдром хронічного болю у промежині, кили промежини, інфекційні ускладнення, необхідно виконувати лише у випадках місцевопоширеного раку прямої кишки.
Що стосується лікування місцевопоширеного раку, то сучасним світовим трендом є ескалація доз ПТ. Так, найвищу ймовірність досягти повного регресу пухлини забезпечує проведення ПТ із сумарною дозою ≥70 Гр. Виживаність у пацієнтів із повним регресом пухлини після ескалаційної ПТ тотожна такій у пацієнтів із раком прямої кишки стадії Т1 та раком in situ.
Леонід Семенович Білянський, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця завершив засідання секції, присвяченої пухлинам ободової та прямої кишки, доповіддю «Дивертивна та перманентна стома. Сучасний стан проблеми».
Формування стом та догляду за ними є актуальною проблемою, оскільки частота накладання дивертивних стом упродовж останніх років значно зросла. Наприклад, частота накладання перманентних стом після черевно-промежинної екстирпації прямої кишки з приводу раку прямої кишки становить 9-50%. Що стосується кишкового анастомозу, найвища частота його неспроможності спостерігається після формування колоректального анастомозу. Наявність стоми зменшує клінічні прояви неспроможності анастомозу, але не впливає на частоту їх виникнення.
Як зауважив доповідач, правильно сформована стома має бути простою у технічному виконанні, мати мінімальний ризик розвитку ускладнень, добре функціонувати та бути зручною у догляді. Важливим моментом також є інформування хворого про необхідність накладання стоми та визначення місця її формування. Вирізняють такі стоми: кінцеву одно- та двоствольну, а також петльові. Для того щоб запобігти ускладненням, ключовими моментами є досягнення хорошої мобілізації кишки та її правильна фіксація, рекомендоване фіксування стоми лише до шкіри. При формуванні перманентної стоми для запобігання появі парастомальних кил кишку необхідно проводити в підочеревинному тунелі. Основними ускладненнями після накладання стоми є обструкція, ішемія, сепарація, рефракція, пролапс стоми, дерматит, парастомальні кили. У випадку накладання ілеостоми можливий високий дебіт кишкового вмісту.
Щодо питання вибору стоми, то петльова ілеостома простіша у виконанні і догляді та має нижчу частоту ускладнень порівняно з колостомами. Кількість пацієнтів, які залишаються з постійною стомою, коливається від 8 до 30%. Незалежними предикторами, які вказують на неможливість закриття стоми, є ІМТ >40 кг/м2, ультранизький (<4 см) або колоанальний анастомоз, неспроможність анастомозу та рецидив раку прямої кишки. Оптимальний термін закриття дивертивної стоми остаточно не визначений, однак слід віддавати перевагу більш пізньому терміну закриття стоми – не раніше ніж через 3 місяці, а за необхідності проведення ад’ювантної терапії – після стабілізації загального стану хворого.
Зі стрімким розвитком медицини етіологія та патогенез злоякісних новоутворень ШКТ стають більш зрозумілими. Сучасні методики лікування на генному, молекулярному та імунному рівні покращують віддалені результати лікування та подовжують життя пацієнта. Проведення науково-практичної конференції, присвяченої проблемі злоякісних пухлин ШКТ, дає змогу лікарям-онкологам систематизувати знання та отримати цінну інформацію, що, безумовно, є надзвичайно актуальним та важливим для української медичної спільноти.
Підготували Анна Кальченко та Роксоляна Щеглюк
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (49), жовтень 2018 р.