20 грудня, 2018
Положення фінського клінічного протоколу щодо медикаментозної терапії АГ для амбулаторної практики і викладання сімейної медицини
.jpg)
Фінський клінічний протокол щодо медикаментозного лікування при артеріальній гіпертензії (АГ) визначає основні положення про фактори, які слід враховувати, приймаючи рішення щодо призначення медикаментів: тяжкість гіпертензії, наявність ураження органа-мішені, супутні захворювання і призначені лікарські засоби, персональні дані (вік, стать), вартість ліків, доказовість щодо прогнозу.
Студенти VI курсу повинні засвоїти, що за допомогою препаратів першої лінії (табл.) досягається середнє зниження артеріального тиску (АТ) відповідно до еквівалентних доз (інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), бета-блокаторів, діуретиків і блокаторів кальцієвих каналів – БКК). У малих дозах усі ці засоби добре переносяться, лікування ними знижує частоту серцево-судинних подій (рівень доказів А). Побічні ефекти, особливо діуретиків, бета-блокаторів та БКК, частіше пов’язані з прийомом більш високих доз.
Також АТ можна знизити за допомогою інгібітора реніну аліскірену, антагоністів альдостерону, альфа-блокатора празозину, центрально діючого клонідину та моксонідину, які регулюють роботу симпатичної нервової системи; однак немає наукових доказів їх впливу на серцево-судинні події (препарати 2-ї лінії).
Основними положеннями протоколу для первинної медичної допомоги (ПМД) є такі: ефективність і переносимість лікарських засобів можна покращити, використовуючи комбінацію кількох препаратів у малих дозах; комбінація двох препаратів знижує АТ ефективніше, ніж подвоєння дози одного препарату; більшість пацієнтів потребують комбінації ліків, щоб досягти мети лікування; лікування починається безпосередньо з комбінації лікарських засобів (2-4 препарати) у пацієнтів з високим ступенем ризику та при значному підвищенні АТ (>180/110 мм рт. ст.).
Клінічний протокол, який дає розуміння європейських доказових підходів до лікування АГ, визначає основні моменти щодо антигіпертензивних препаратів 1-ї лінії. Це важливо засвоїти в субординатурах у ході практичних занять.
ІАПФ
ІАПФ є найбільш прийнятним початковим лікарським препаратом у багатьох групах пацієнтів. ІАПФ дуже ефективні, коли концентрація реніну в плазмі висока, наприклад при тривалому застосуванні сечогінного засобу. Супутній прийом БКК або діуретика значно підвищує ефективність терапії ІАПФ. У пацієнтів із цукровим діабетом або захворюванням нирок антигіпертензивне лікування завжди має включати ІАПФ або БРА. ІАПФ покращують загальний прогноз в осіб з атеросклерозом, тому як антигіпертензивні препарати 1-ї лінії для цих пацієнтів рекомендуються зазначені засоби і БРА. ІАПФ слід призначати разом з бета-блокатором для всіх пацієнтів з ішемічною хворобою серця та АГ.
Рекомендовані препарати цієї групи: еналаприл 10-40 мг/добу; каптоприл 50-150 мг/добу; квінаприл 10-40 мг/добу; лізиноприл 10-40 мг/добу; периндоприл 5-10 мг/добу; раміприл 2,5-10 мг/добу.
Що стосується небезпечних ефектів, то необхідно враховувати такі: кашель у 20% хворих, висипання, абдомінальна патологія, запаморочення, головний біль, порушення смаку, ангіоневротичний набряк.
Протипоказання для застосування ІАПФ – двосторонній стеноз ниркової артерії або стеноз артерії, що кровопостачає єдину нирку; ниркова недостатність у літніх пацієнтів (якщо розпочато лікування, слід уважно стежити за вмістом калію та креатиніну; перша перевірка – через тиждень після початку лікування); серйозний нелікований стеноз аорти або мітрального клапана; вагітність; ангіоневротичний набряк.
Треба зважати й на застереження, вказані в протоколі: рівень калію і креатиніну плазми слід перевіряти через місяць після початку лікування. Якщо в пацієнта наявні ознаки або симптоми периферичного атеросклерозу або ниркової недостатності, перше контрольне дослідження проводять через 1 тиж після початку лікування. Якщо в пацієнта літнього віку рівень креатиніну в плазмі підвищився до >150 мкмоль/л або >180 мкмоль/л, спочатку необхідно переглянути дозу, а за необхідності відмінити призначення препарату.
Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ
БРА впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС), але в спосіб, який відрізняється від такого ІАПФ. Вони підходять для пацієнтів, у яких розвиваються побічні ефекти при прийомі ІАПФ.
Рекомендовані препарати та дозування є такими: лосартан 50-100 мг 1 р/добу; валстартан 80-320 мг 1 р/добу; кандесартан по 8-32 мг 1 р/добу; епросартан по 600 мг 1 р/добу; телмісартан 40-80 мг 1 р/добу; олмесартан по 10-40 мг 1 р/добу.
Ефект БРА можна значно збільшити шляхом додавання сечогінного засобу. БРА добре переносяться, побічні ефекти зазвичай легкі. БРА є альтернативою для пацієнтів, у яких ІАПФ спричиняють кашель. Протипоказання для застосування БРА такі ж, як і в ІАПФ. Подальше спостереження за рівнями креатиніну та електролітів таке ж, як і для ІАПФ.
Діуретики
Діуретики особливо показані жінкам літнього віку (профілактика остеопорозу за допомогою тіазидних діуретиків; С) і пацієнтам з ознаками затримки солі та рідини або набряками, пов’язаними із серцевою недостатністю. Діуретики також можуть використовуватися в комбінації з іншими антигіпертензивними засобами.
Сечогінні препарати та їх дозування: гідрохлоротіазиду 12,5-25 мг 1 р/день, початкова доза для літніх пацієнтів – 12,5 мг/добу. Амілорид завжди використовується як додавання до гідрохлоротіазиду за умови, що рівень креатиніну нормальний і немає ризику гіперкаліємії. Гіпокаліємії слід уникати, особливо якщо пацієнт має серцеву патологію або застосовує дигоксин. Індапамід (модифікований випуск) 1,5 мг/добу є альтернативою гідрохлоротіазиду. Утім, порівняно з невеликими дозами тіазидів прийом індапаміду не має виражених переваг, до того ж у деяких пацієнтів терапія індапамідом може зумовити серйозний дисбаланс електролітів. Фуросемід застосовують лише при нирковій недостатності (плазмовий креатинін >150 мкмоль/л).
Серед небажаних впливів (при застосуванні досить високих доз) слід зазначити такі: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпомагніємія, гіперурікемія, гіперглікемія, збільшення концентрації тригліцеридів, зменшення рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ); на практиці вплив на ліпіди незначний; підвищена резистентність до інсуліну в деяких пацієнтів.
Протипоказання до призначення сечогінних засобів мають певні особливості. Калійзберігаючих діуретиків слід уникати при нирковій недостатності через ризик гіперкаліємії; вони не є препаратами 1-ї лінії для пацієнтів із подагрою, гіперурикемією, метаболічним синдромом, діабетом. Серед застережень підкреслимо такі: показники калію і натрію плазми слід перевіряти через 1-2 міс після початку лікування. Якщо концентрація нормальна, достатньо проводити моніторинг раз на рік.
Блокатори кальцієвих каналів
Засоби блокування кальцієвих каналів підходять для людей похилого віку, фізично активних осіб і пацієнтів з ішемічною хворобою серця, якщо бета-блокатори протипоказані. Ефект зниження АТ хороший, особливо в пацієнтів похилого віку. Контроль безпеки лікування БКК не потребує лабораторних досліджень. У разі хвороби Рейно БКК дигідропіридин може полегшити симптоми з боку кінцівок. Дилтіазем і верапаміл можуть запобігати аритмії передсердь та уповільнити швидкість шлуночків при фібриляції передсердь.
Препарати БКК та їх дозування: БКК із судинними ефектами (похідні дигідропіридину) – амлодипін 5-10 мг/добу, фелодипін 5-10 мг/добу, ізрадипін 5-10 мг/добу, лерканідипін 10-20 мг/добу, ніфедипін 20-60 мг/добу, нілвадипін 8-16 мг/добу, нізолдипін 10-40 мг/день. БКК з переважно серцевим ефектом – дилтіазем 180-360 мг/добу, верапаміл 120-480 мг/добу.
Побічні ефекти БКК: головний біль, запаморочення, набряк ніг, зливна еритема шкіри, гінгівальна гіперплазія, закреп, дефекти серцевої провідності.
Щодо протипоказань слід взяти до уваги, що верапаміл не підходить для застосування в комбінації з бета-блокаторами, верапаміл і дилтіазем не слід застосовувати при серцевій недостатності та атріовентрикулярній блокаді.
Бета-блокатори
У фінському протоколі для первинної медичної допомоги подано таку інформацію щодо цього класу препаратів. Бета-блокатор – антигіпертензивний препарат 1-ї лінії для пацієнтів з ішемічною хворобою серця або іншими показаннями, наприклад аритмією. Ці засоби підходять для молодих гіперактивних пацієнтів, у яких спостерігаються ознаки стресу, як-от пітливість, емоційне напруження та серцебиття. Бета-блокатори також можуть бути використані в комбінації з іншими антигіпертензивними препаратами. Карведилол і лабеталол можуть зумовлювати постуральну гіпотензію в літніх пацієнтів. Сьогодні на зміну неселективним і менш селективним представникам класу бета-блокаторів прийшли високоселективні препарати.
Високоселективні бета-блокатори найкраще переносяться і не впливають на профіль ліпідів (бісопролол 5-10 мг 1 р/день, бетаксолол 10-20 мг 1 р/день), переносимість та ефективність у селективних засобів класу кращі, ніж у неселективних (метопролол 100-200 мг/добу; небіволол 5 мг/добу, також має судинорозширювальну дію; альфа- і бета-блокатори із судинорозширювальною дією карведилол 25 мг 1 р/день, лабеталол 200-800 мг/добу).
Побічні ефекти бета-блокаторів включають брадикардію, погіршення перебігу нестабільної серцевої недостатності, проте при поєднанні з ІАПФ та діуретиком бета-блокатори (бісопролол, карведилол, метопролол, небіволол) знижують кардіальну смертність і потребу в госпіталізації у пацієнтів із серцевою недостатністю (серцева недостатність є показанням для призначення бета-блокаторів; лікування слід розпочати з невеликої дози, яку слід повільно збільшувати); дефекти провідності, синдром слабкості синусового вузла. Бета-блокатори можуть посилити симптоми тяжкої оклюзійної хвороби периферичних артерій, проте можуть застосовуватися при помірній і середній тяжкості захворювань периферичних артерій. Також серед небажаних явищ астма (слід обрати високоселективний бета‑1-блокатор і активний бета‑2 агоніст); розлади сну; гіпоглікемія при цукровому діабеті (симптоми маскуються); знижена толерантність до фізичних навантажень, стомлюваність, еректильна дисфункція.
Бета-блокаторів, особливо при застосуванні сечогінного засобу, слід уникати як препарату 1-ї лінії в пацієнтів з метаболічним синдромом або підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету.
Важливу для засвоєння і практичного застосування інформацію щодо препаратів 2-ї лінії подано у європейському клінічному протоколі для лікарів ПМД.
Симпатолітичні засоби центральної дії
З огляду на численні несприятливі ефекти ці препарати застосовуються значно рідше. Вони використовуються як альтернативні в тих випадках, коли інші ліки неприйнятні.
Препарати та дозування: клонідин 75-150 мкг тричі на день, моксонідин 0,2-0,4 мг 1 р/день, максимальна добова доза – 0,6 мг, розділена на декілька прийомів (0,4 мг + 0,2 мг).
Антагоністи альдостерону
Ці засоби ефективні при гіперальдостеронізмі; покращують прогноз у хворих з вираженою серцевою недостатністю (A). При персистентній АГ спіронолактон (12,5-25 мг/добу) може бути ефективним, але його слід застосовувати з обережністю, ретельно контролюючи концентрацію калію та креатиніну в плазмі, якщо пацієнт також використовує ІАПФ або БРА.
Інші вазодилатуючі препарати
Представники цієї групи застосовуються рідко, оскільки БКК й ІАПФ також мають вазодилатуючі ефекти; використовуються як альтернативні препарати у тих випадках, коли інші ліки неприйнятні.
Празозин має такі побічні ефекти: постуральна гіпотонія, набряк, часте сечовипускання, пріапізм, серцебиття.
Інгібітор реніну аліскірен (150-300 мг 1 р/день) можна застосовувати в комбінації з кількома іншими антигіпертензивними препаратами. Одночасне використання з ІАПФ або БРА не рекомендується; протипоказане пацієнтам із діабетом або із середньою чи тяжкою нирковою недостатністю.
Поєднане застосування антигіпертензивних препаратів
Важливими для відпрацювання на практичних заняттях є також правила поєднання антигіпертензивних препаратів, що мають встановлений рівень доказів і внесені до європейського протоколу: для посилення комплементарного механізму дії різних антигіпертензивних препаратів; для зменшення несприятливих ефектів; для поліпшення результатів лікування.
Найкращі комбінації – ІАПФ або БРА і БКК; ІАПФ або БРА та сечогінний засіб (або обмеження вживання солі до <5 г/добу); бета-блокатор і БКК дигідропіридинового ряду; БКК та сечогінний комплекс.
Можливі комбінації: бета-блокатори та діуретики (або обмеження вживання солі до <5 г/добу) не слід застосовувати як препарат 1-ї лінії в пацієнтів з метаболічним синдромом; бета-блокатор та ІАПФ не є оптимальною комбінацією в аспекті антигіпертензивного ефекту, але може застосовуватися, якщо призначена з інших причин (наприклад, ішемічна хвороба серця та серцева недостатність є показаннями для прийому бета-блокаторів).
Комбінації, яких слід уникати: бета-блокатори та верапаміл або дилтіазем може викликати надмірну брадикардію, гіпотензію чи серцеву недостатність у літніх пацієнтів та хворих з порушеннями функції міокарда.
Комбінацію ліків, які пригнічують РААС (БРА, ІАПФ, інгібітори реніну, антагоністи альдостерону), не слід застосовувати при лікуванні АГ, оскільки вони збільшують частоту несприятливих ефектів, не зменшуючи частоту серцево-судинних подій.
Потрійна терапія – діуретик, ІАПФ/БРА, БКК/бета-блокатор; бета-блокатор, вазодилатуючий БКК і діуретик.
Комбінації 4-5 лікарських засобів – діуретики, ІАПФ/БРА, БКК, бета-блокатор; симпатолітичний препарат центральної дії (моксонідин, клонідин) може бути доданий у разі необхідності. Спіронолактон є ефективним додатковим препаратом при гіперальдостеронізмі і часто може замінити ІАПФ.
Зниження дози або припинення антигіпертензивного лікування
Може розглядатися при легкій неускладненій АГ, якщо при застосуванні препарату та зміні способу життя АТ залишається на рівні <120/80 мм рт. ст. протягом 12-12 міс. Після зменшення дози АТ слід перевіряти щомісяця. Після припинення лікування АТ слід перевіряти щомісяця протягом 6 міс, а потім – кожні 3-4 міс, оскільки АГ часто повертається.
Небезпека припинення медикаментозного лікування є мінімальною за умови, що подальшим спостереженням не буде знехтувано. Потреба відновити лікування зазвичай стає очевидною протягом 2-3 міс, іноді – через кілька років. Важливою є постійна модифікація способу життя.
Причинами зменшення дози антигіпертензивних ліків і відмови від терапії є зниження стресогенності; зменшення ваги; позитивні зміни в інших факторах ризику АГ, якщо показання до початку антигіпертензивного лікування були невідповідними; серцева недостатність після інфаркту міокарда. Старіння та допуск до довгострокової інституційної допомоги часто виліковують неускладнену АГ; у цих випадках діуретики, зокрема, можуть спричинити ортостатичну гіпотензію й інші несприятливі ефекти, що погіршують якість життя.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (439), вересень 2018 р.