22 грудня, 2018
Пацієнторієнтованість медичної допомоги в практиці отоларинголога
Парадигма сучасної клінічної практики, з одного боку, диктує необхідність упровадження уніфікованих протоколів на первинному, вторинному й третинному рівнях надання медичної допомоги незалежно від форми власності лікувальної установи. Численні нововведення в ході медичної реформи скеровані на підвищення стандартів якості лікування в максимальній їх наближеності до найкращої світової практики. З другого боку, уніфікований підхід у сфері охорони здоров’я не завжди враховує індивідуальні особливості та потреби пацієнта. Наприклад, за даними опитувань останніх місяців, пацієнти більш за все бояться втратити доступ до вузькоспеціалізованої допомоги та стати жертвами «зрівнялівки» в діагностиці й лікуванні тяжких захворювань. Проте сучасні можливості дають лікарю можливість застосовувати індивідуальний підхід до пацієнта і піднятися на новий рівень надання медичної допомоги, використовуючи всі переваги системи стандартизації медичної допомоги.
Персоніфікованість – концептуальна основа сучасної медицини
Сьогодні в диференційній діагностиці патологій сталим залишається підхід, за яким після встановлення діагнозу всі подальші дії лікаря спрямовані на лікування захворювання як комплексу симптомів, що існують поза пацієнтом, його психосоціальним контекстом і соціокультурними особливостями. Тоді зусилля лікаря часто стають марними в умовах, коли індивідуальні особливості пацієнта впливають на динаміку, ефективність терапії та прогноз захворювання.
У 1990-х рр. спеціаліст у галузі функціональної медицини Лео Голланд (США) запропонував принципово новий підхід, який отримав назву «Пацієнторієнтована діагностика та лікування». Цей підхід передбачає створення багатофакторної бази даних на кожного пацієнта з урахуванням його психосоціальних та біологічних особливостей. У 1998 р. американський дослідник Кевал Джейн вперше застосував термін «personalized medicine», який можна знайти в базі Medline з 1998 року. У відповідній літературі переважно використовуються терміни «pharmacogenomics» і «pharmacogenetics» – вони мають зв’язок із молекулярною медициною, а досягнення в цій галузі напряму впроваджуються в клінічну практику.
Таким чином, персоніфікованість – це ідентифікація індивідуальних особливостей розвитку захворювання, і на їх основі – «індивідуалізація» лікувального процесу. На сьогодні всі сучасні протоколи містять розділи щодо організації лікувального процесу з врахуванням особливостей пацієнта.
Переваги застосування нових клінічних настанов у персоніфікованій медицині
Нові клінічні настанови – це дуже зручний і максимально об’єктивний інструмент для повсякденної роботи практикуючого лікаря, адже такий документ є квінтесенцією найновіших наукових даних, результатів значущих клінічних досліджень, найкращого світового досвіду.
Щодо вітчизняної оториноларингології, то сьогодні в нас є засновані на доказах сучасні клінічні рекомендації, які дають змогу лікувати хворих на гострий риносинусит, гострий отит, гострий тонзиліт, алергічний риніт і рак гортані згідно зі світовими стандартами. На щастя, під час підготовки цих рекомендацій ми не стикалися з якимись значними труднощами стосовно впровадження лікувально-діагностичних методів у вітчизняну практику. Натомість сталося спрощення алгоритму ведення хворих, знизилася кількість додаткових обстежень, скоротився перелік необхідних медикаментів.
Сьогодні в рутинній діагностиці гострого риносинуситу майже не використовується рентгенографія навколоносових синусів, у диференційній діагностиці гострого тонзиліту аж ніяк не кожному хворому виконується посів на дифтерійну паличку, дуже скоротився перелік показань для антибіотикотерапії, а отже – знизилася загальна вартість лікування.
Основа сучасної системи стандартизації медичної допомоги – відповідність принципам доказової медицини
У цьому полягає радикальна відміна цієї системи. Тобто кожен метод діагностики чи лікування, рекомендований сучасними настановами, має дуже серйозні обґрунтування до використання. Основою старих протоколів, а також підручників для студентів медичних вишів, посібників і монографій був переважно емпіричний досвід одного або декількох видатних вчених чи наукових шкіл. Така експертна думка, безумовно, не завжди була об’єктивною, доволі часто не мала необхідного наукового пояснення, не містила достатніх доказів ефективності того чи іншого методу. Експерти нерідко сперечалися між собою, формуючи навколо себе коло однодумців та навіть наукові школи. Їх представники теж вступали в запеклі дискусії між собою, доводячи ефективність «власного» методу чи лікарського засобу та заперечуючи користь інших.
Так формувалися полярні думки, що унеможливлювало створення єдиних алгоритмів із лікування конкретних патологічних станів, ускладнювало роботу практикуючих лікарів, вимушених з-поміж декількох рекомендацій обирати на власний розсуд більш просту, дешеву або доступну. Але найбільш негативно це впливало на пацієнтів, адже така ситуація позбавляла їх права отримувати допомогу належного рівня, тобто рівня світових стандартів.
Упровадження системи доказової медицини в українську практику покликане й припинити суперечки між представниками наукових шкіл, й полегшити рутинну практику лікаря, й захистити пацієнта від неефективних методів діагностики та лікування. До того ж стандартизація медичної допомоги – це нормальна світова та європейська практика, яка прийшла в Україну абсолютно закономірно разом із численними змінами і реформами. Це частина європейської інтеграції нашої країни. Емпіричну ж медицину саме час залишити в пострадянській епосі.
Зв’язок між різними ланками надання медичної допомоги
Сьогодні для міждисциплінарних комунікацій лікарів використовують декілька дієвих інструментів. Крім клінічних рекомендацій вже є, наприклад, система eHealth, яка дає змогу відстежувати клінічний маршрут пацієнта. Також новою, але вкрай важливою опцією є широке впровадження в клінічну практику української первинної ланки медицини нової системи класифікації діагнозів і причин звертань хворого до лікаря. Міжнародна класифікація первинної медичної допомоги (ІСРС) – найбільш поширена, вона застосовується на первинній ланці в багатьох країнах світу.
Головний принцип системи – розуміння того, що в первинній медичній допомозі (ПМД) важливим є не тільки думка лікаря стосовно проблеми пацієнта (діагноз), але й причина звертання пацієнта за медичною допомогою, тому в ІСРС‑2 можна кодувати саме привід (симптоми) до звертання пацієнта. ICPC‑2 має приблизно 1300 кодів, що описують найчастіші скарги й симптоми. Рівень деталізації цих проблем є відповідним для ПМД.
Для порівняння: нова Міжнародна класифікація хвороб 11-го перегляду (МКХ‑11) містить не менш як 15 тис кодів зі складною системою кодування, більшість з яких не використовується в практиці ПМД. Застосовувати МКХ‑11 із відповідною деталізацією можливо лише в умовах стаціонарних відділень лікарень, де, у свою чергу, використовується лише обмежена кількість кодів МКХ‑11 відповідно до спеціалізації конкретного відділення.
Хоча, безумовно, оновлення МКХ є дуже своєчасним і важливим кроком, зокрема для оториноларингологічної практики, адже в оновленому класифікаторі відсутні, наприклад, деякі застарілі та неактуальні діагнози, на кшталт хронічного тонзиліту. До речі, ознайомитися з новою класифікацією МКХ‑11 можна на офіційному сайті за посиланням https://icd.who.int/.
На відміну від МКХ‑11 базовим поняттям в ICPC є епізод медичної допомоги – взаємодія пацієнта з медичним закладом від першого звертання (візиту) до медичного працівника до останнього (включно) з цією ж проблемою. Це дозволяє групувати медичну інформацію, коли результати різних окремих візитів «нанизуються» на один епізод медичної допомоги. Наприклад, пацієнт із хронічними захворюваннями часто звертається до закладів ПМД і нерідко під час одного візиту скаржиться на декілька різних проблем зі здоров’ям.
Стандартизація – гальмо для лікарської та наукової творчості?
Сучасним українським лікарям варто зрозуміти, що стандартизація здатна стимулювати творчість лікаря, яка буде скерована на пошук нових та ефективних методів діагностики, лікування й профілактики нетипових випадків, складних і рідкісних захворювань. Таких пацієнтів у практиці кожного лікаря достатньо. Проте частіше доводиться мати справу з типовим перебігом добре вивчених патологій, які потребують стандартного лікування; це довело свою ефективність і в ході численних клінічних досліджень, і в щоденній практиці мільйонів інших лікарів.
Вранці вітчизняні лікарі бачать біля свого кабінету чергу з пацієнтів, але час на прийом кожного з них відведено обмежений. Стан більшості з цих хворих добре знайомий сучасній медицині та описаний у міжнародних рекомендаціях, тому зазвичай не потребує творчості й експериментів. Лікар, що застосовує уніфіковані методи, також виграє, адже він економить час, швидко й впевнено визначаючи клінічний маршрут того чи іншого пацієнта згідно з клінічними рекомендаціями, вивільняючи таким чином час для більш складних випадків, які потребують індивідуального підходу.
Якщо говорити про наукову діяльність, то сьогодні більшість співробітників університетських клінік, науково-дослідницьких інститутів, клінічних кафедр у межах своєї лікувально-практичної діяльності здійснюють лікарський прийом. Під час такого прийому з’ясовується, що значущий відсоток хворих не потребують індивідуального підходу, вони можуть успішно лікуватися на первинній ланці чи у вузьких спеціалістів міських і районних лікувальних установ.
Проте неефективність призначеного лікування «на місцях» змушує хворих шукати спеціалістів із великим досвідом. Останнім, у свою чергу, левову долю клінічного часу доводиться виправляти помилки лікарів-«попередників», замість того щоб шукати нові методи лікування складних і нетипових захворювань. Отже, якщо кожний пацієнт зможе одержувати якісну медичну допомогу з доведеною ефективністю на первинній чи вторинній ланці, це дасть можливість науковцям не витрачати час на рутинні речі.
Призначення препаратів, не рекомендованих новими клінічними настановами
Дуже складним є питання призначення препаратів, які відсутні в переліку тих, що довели свою ефективність. Адже в багатьох лікарів із досвідом є власні напрацювання та методи, які поки що не мають достатніх доказів ефективності. В Європі та США проблема розв’язується просто – «творчі» методи лікування поза межами протоколів страхові компанії не оплачують.
В Україні медикаменти хворий купує сам, і якщо лікар буде достатньо переконливим, пацієнт купить і гомеопатичні препарати, і біологічно активні добавки, і ще безліч абсолютно сумнівних засобів, що далеко не завжди є ліками. Але як визначити критерії ефективності того чи іншого засобу? Кожний лікар, коли призначає препарат, ефективність якого не доведена, мусить запитати себе – а навіщо? Багато хто з таких лікарів відповість – я призначаю цей засіб уже 10 років, і кожного разу він допомагає. Але чи вірно визначені критерії цього «допомагає»? Чи дбає хтось про безпеку хворого? Наведу такий приклад.
Хворому з типовим перебігом алергічного риніту лікар призначає системний кортикостероїд пролонгованої дії. Чи зникнуть симптоми на тлі такого лікування? Імовірніше що так. Але чи є таке лікування адекватним у ситуації, коли позитивного результату можна досягти й за допомогою більш безпечних і ефективних засобів, що рекомендовані клінічною настановою? Антигістамінні препарати, інтраназальні кортикостероїди, інгібітори лейкотрієнових рецепторів – всі ці класи препаратів продемонстрували свої ефективність і безпеку в ході численних досліджень.
Проте лікар вирішує «поекспериментувати». Призначивши стероїд, він не замислюється над тим, що хворий зробить собі таку ін’єкцію вже без візиту до лікаря через місяць, потім через тиждень тощо. За кілька років ми отримаємо інваліда, чий первинний діагноз був начебто простим і зрозумілим. Але той, хто призначив такому пацієнту стероїд, навіть не дізнається про це, адже лікувати наслідки стероїдної терапії будуть вже інші лікарі стаціонарних установ. На жаль, лікар-«експериментатор» запевнюватиме й себе, й своїх пацієнтів у тому, що його методи працюють, та продовжить призначати засіб іншим хворим.
Ще одним яскравим прикладом є надмірна антибіотикотерапія. Сьогодні світова медицина стикнулася з проблемою постійно зростаючого рівня антибіотикорезистентності (АБР), втрати ефективності багатьма класами препаратів. Клінічні рекомендації попереджають: використовувати антибіотик (АБ) треба лише тоді, коли ймовірність бактеріальної інфекції є високою чи вона доведена. АБ має призначатися з урахуванням найбільш вірогідних патогенів.
Наприклад, спектр дії амоксициліну «перекриває» основних збудників гострого тонзиліту (перш за все стрептококу), захищеного амоксициліну – збудників гострого бактеріального риносинуситу та ін. А що буде, якщо одразу призначити хворому з типовим перебігом гострого тонзиліту респіраторний фторхінолон? Найімовірніше, хворий одужає. І лікар, який призначив такий АБ, скаже – препарат вочевидь ефективний, чому я маю керуватись якимись стандартами? Така думка є хибною та навіть злочинною, адже призначення «важких» АБ широкого спектру дії – це прямий шлях до селекції АБР як у конкретного хворого, так і у всієї когорти пацієнтів цього лікаря.
Також варто нагадати, що велика кількість вітчизняних лікарів продовжує призначати хворим препарати, що не є лікарськими засобами. Їхня ефективність не лише не доведена – її навіть ніхто не оцінював, адже жодними законами чи наказами не передбачається проведення клінічних досліджень стосовно «харчових додатків», «косметичних засобів», «гігієнічних розчинів» тощо. Лікар мусить використовувати арсенал тільки тих препаратів, що зареєстровані як лікарські засоби та мають доведені ефективність і безпеку. Я однозначно не раджу використовувати засоби, що по суті не є ліками. Щодо медикаментів, ефективність яких не доведена… Відповідь є однозначною, якщо йдеться про типовий клінічний випадок.
Клінічні рекомендації описують стандартне лікування типового хворого. Дослідження, що стали підґрунтям для протоколів, були проведені із залученням здебільшого так званих типових хворих. Але не всі пацієнти на практиці є «стандартними», чи не так? І першим кроком для визначення «типовості» хворого є застосування діагностичних критеріїв, які описано в клінічних рекомендаціях. Тільки керуючись ними, лікар зможе диференціювати типовий випадок хвороби від атипового.
Нестандартні випадки, звичайно, часом потребують корекції стандартних схем лікування. Саме тому клінічні настанови є рекомендаціями, а не законом. Ще раз підкреслюю, що клінічні рекомендації – це інструмент у руках лікаря, а не заміна йому.
Чи є уніфікована клінічна допомога пацієнторієнтованою?
Використання лікарем будь-якої ланки клінічних рекомендацій у своїй роботі – це гарантія того, що мешканець українського села, столиці чи райцентру отримує таке саме лікування, що й мешканець Лондона чи Нью-Йорка. Це перша запорука якості.
Призначаючи стандартне лікування, лікар не тільки допомагає хворому, страхує себе від медичної помилки й відповідальності, але й забезпечує наступність лікування.
Наведу ще один приклад. Хворий із гострим тонзилітом за призначенням лікаря приймає незахищений амоксицилін (згідно з рекомендаціями). Через 3 міс виникає рецидив. Хворого знов лікують згідно зі стандартами лікування рецидивуючого тонзиліту. Через декілька днів чи тижнів після другого епізоду захворювання у хворого виникає ще один епізод тонзиліту. Зрозуміло, що, вочевидь, склад патогенів, що спровокували тонзиліт, не є типовим і що крім стрептококу присутня якась додаткова флора. Це є приводом для перегляду діагнозу (рекурентний тонзиліт) та призначення іншого АБ (захищеного амоксициліну).
Таку ситуацію, до речі, вже не можна вважати абсолютно типовою, тому лікар має змогу призначити більш детальне обстеження (консультацію стоматолога, гастроентеролога) та додаткові методи лікування. Проте в подальшому не варто забувати про критерії PARADISE, відповідно до яких є критична кількість ангін, після перенесення яких консервативне лікування недоцільне.
Цей простий приклад ілюструє шлях хворого з тонзилітом – типового на перший погляд і складного при детальнішому вивченні. Наведений підхід є абсолютно стандартним, проте передбачає певну «творчість» лікаря (додаткові методи діагностики й лікування, терміни оперативного втручання тощо) та є абсолютно пацієнторієнтованим.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (45), листопад-грудень 2018 р.