Организация медицинской помощи пациентам с биполярным расстройством семейными врачами

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – ​комплексное психическое расстройство, включающее повторяющиеся маниакальные (гипоманиакальные), депрессивные, смешанные аффективные эпизоды, резидуальные аффективные симптомы при интермиссиях, симптомы рецидивов (релапсов) при продолжающихся аффективных эпизодах, а также неаффективные коморбидные расстройства психики и поведения. Диагностические критерии маниакальных и депрессивных эпизодов были обновлены в введенном в клиническую практику «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание – ​DSМ‑5» (АРА, 2013) и подготовленной к имплементации в 2018 году «Международной классификации болезней ВОЗ – ​ICD-11» (ВОЗ, 2018).

В обновленных диагностических системах депрессивные эпизоды БАР определяются теми же диагностичес­кими критериями, что и большое депрессивное расстройство, поэтому их разграничение в первую очередь зависит от клинической квалификации маниакальных (гипоманиакальных) симптомов. Различают два основных типа БАР: первого типа (БАР I), характеризующе­еся наличием по меньшей мере одного эпизода ­мании, и второго (БАР II) – ​с обязательным наличием эпизодов гипомании и депрессии. Длительность эпизодов нарушенного настроения варьирует как у разных пациентов, так и у отдельных лиц в течение жизни. Так, в целом гипо­маниакальные симп­томы имеют продолжительность от нескольких дней до нескольких недель, маниакальные – ​от нескольких недель до нескольких месяцев, а депрессивные – ​от нескольких месяцев до нескольких лет [1-3].

Согласно диагностическим критериям DSM‑5, наличие депрессивных эпизодов не является обязательным для диагностики БАР I, но необходимо – ​для БАР II. Данные продолжительных лонгитудинальных исследований подтвердили, что пациенты с БАР (независимо от подтипа) чаще и длительнее страдают от симптомов депрессии, чем мании (гипо­мании). Кроме того, у большинства таких больных возможна диагностика депрессивных эпизодов в анамнезе [4-6].

Аффективные эпизоды при БАР могут включать как исключительно маниакальные или депрессивные симп­томы, так и их сочетание. Такие эпизоды недавно определены в DSM‑5 как маниакальные или гипоманиакальные со смешанными признаками или депрессивные эпизоды со смешанными симптомами, в зависимости от того, какие из них преобладают в клинической кар­тине. БАР с быстрой цикличностью, как правило, диагностируют в случае появления не менее четырех эпизодов аффективных расстройств на протяжении года.

Результаты широкомасштабных исследований за последние 40-50 лет позволили должным образом сформулировать концепцию спектра биполярных расстройств. Итак, спектр БАР, кроме БАР I и БАР II, включает БАР третьего типа (БАР ІІІ) – ​циклотимию и четвертого типа (БАР IV) – ​повторные эпизоды депрессии и индуцированной анти­депрессантами гипо­мании, варианты течения с депресси­ями и субдепрессиями при гипертимном темпераменте.

Существуют также предложения рассматривать как отдельные типы БАР рекуррентные депрессии, сопровож­дающиеся симптомами дисфории (раздражительной мании/гипомании), варианты депрессий с поздней манифестацией и симптомами гипомании, предшествующие деменции, варианты гиперкинетического расстройства с разрушительным поведением и поздней ­манифестацией после 6 лет, не реагирующие на психостимуляторы [7-8].

Диагностика биполярного расстройства на первичном уровне медицинской помощи

На сегодняшний день БАР составляют около 50% всех расстройств настроения. Это противоречит распространенным среди врачей и организаторов здравоохранения представлениям о том, что не менее 80% аффективных расстройств приходятся на рекуррентную депрессию и дистимию.

Врачи общей практики (семейной медицины) должны знать особенности течения БАР в виде чередования эпизодов различных аффективных состояний. А также уметь диагностировать различные эпизоды БАР, дифференцированно применяя разнообразные терапевтические стратегии.

Прежде всего на этапе диагностики нужно исключить расстройства, которые могут имитировать симптомы БАР (например, гипо- или гипертиреоз), а также прочие ­медицинские состояния, связанные с немедицинским употреб­лением психоактивных веществ либо гормональных конт­рацептивов. Это может потребовать ­физического осмотра пациента и соответствующих лабораторных исследований в пределах компетенции ­врача общей практики.

Диагностика развернутого маниакального эпизода в большинстве случаев не вызывает затруднений у врачей общей практики. Тогда как предоставление первичной медицинской помощи таким пациентам из-за риска причинения вреда себе или другим лицам может ограничиться неотложным направлением в специализированное психи­атрическое учреждение. Большего объема ­помощи на ­этапе первичной медицинской помощи требуют пациенты с симптомами депрессии. После исключения подозрения, что психические расстройства ­обусловлены соматиче­скими заболеваниями, необхо­димо осуществить дифференциальную диагностику между биполярной и рекуррентной депрессиями [9]. Всем пациентам с депрессивными симптомами над­лежит провес­ти скрининг (с целью выявления случаев заболевания) на наличие в анамнезе симп­томов мании/гипо­мании [9, 10]. Использование инструментариев для скрининга симптомов спектра БАР должно быть первым диагностическим шагом, предшествующим назначению антидепрессантов.

Недавно был опубликован систематический обзор скрининговых инструментариев для установления диагноза БАР [11]. Так, наиболее часто при первичном обследовании применяют «Опросник нарушений настроения (MDQ)» и/или «Комбинированное международное диагностическое интервью (CIDI)» [12, 13]. Значительно сэкономить время при проведении скринингового ­интервью позволяют веб-инструментарии [14].

Результаты позитивного скрининга БАР должны быть обязательно подтверждены последующим клиническим интервью. Необходима консультация врача психиатра/детского психиатра для проверки выполнения критериев БАР по DSM или ICD, а также для квалификации его подтипа. При проведении дифференциальной диагностики обязательно следует учитывать, что симптомы других коморбидных психических расстройств (например, панического, генерализованного тревожного, посттравматического стрессового расстройств, изолированные фобии) могут имитировать или маскировать признаки БАР [15].

Клиническое интервью, кроме установления биполярного течения депрессии, является элементом планирования терапевтической стратегии, позволяет ­подобрать оптимальный препарат и оптимальное место проведения соответствующих интервенций в учреждении первичной ­медицинской помощи или специализированном психи­атрическом ведомстве (стационаре, дневном стационаре, амбулатории). В свою очередь, клиническое интервью помогает установить связь и ­доверие с пациентом, а также способствует коммуникативным процессам в диаде врач – ​больной, что значительно повышает степень соблюдения режима при последующем лечении [16].

При установлении диагноза БАР информативным диагностическим инструментом может быть описание симптомов пациента (конечно, с соблюдением этических принципов нераспространения данной информации о психическом расстройстве) членами семьи или близкими друзьями. Отсутствие осознания имеющихся проблем является присущей пациентам с БАР особенностью само­восприятия. В частности, симптомы гипо­мании могут не рассматриваться пациентом как проявления болезни. Тяжесть проб­лем, с которыми могут сталкиваться родные или друзья, а также уровень поддержки, который они могут предоставить, позволяют оценить описания состояния пациента членами его ­семьи (NCCMH, 2006) [17].

Большое значение для построения эффективной терапевтической стратегии имеет обсуждение диагноза с пациентом. Принятие больным диагноза БАР может быть ­более сложным, чем принятие депрессии, ­требующее определенного времени для осмысления опыта пере­несенных аффективных эпизодов и госпитализаций. Можно ­вполне ожидать, что пациенты с впервые диагностированным БАР не будут адекватно воспринимать стигматизирующий психи­атрический диагноз, а также демонстрировать нонкомплаентность к назначаемой терапии.

Одним из наиболее эффективных инструментов, облегчающих принятие диагноза БАР, является мотивационное интервьюирование – ​форма консультирования, при которой через процесс сотрудничества и взаимо­связи для пациентов создается и укрепляется мотивация изменений [22]. Мотивационные интервью были впервые разработаны для лиц с зависимостью от алкоголя и нар­котических препаратов, но в последнее время это психо­терапевтическое вмешательство имеет значительно ­более широкие показания для применения, в том числе и для повышения комплаентности пациентов с БАР.

Терапия биполярного аффективного расстройства

Фармакологическое лечение является базовым в комп­лексной терапии пациентов с БАР. При острых аффективных эпизодах целью проводимых интервенций является уменьшение симптомов и достижение эутимии и полной ремиссии. Целью поддерживающей терапии является пред­отвращение рецидивов аффективных эпизодов.

Медикаментозные средства, применяемые для лечения БАР, включают стабилизаторы настроения (соли лития, соли вальпроевой кислоты, ламотриджин и карбамазепин), атипичные антипсихотические препараты (оланзапин, кветиапин, кветиапин с медленным высвобождением, азенапин, луразидон, рисперидон пролонгированного действия в инъекциях для поддерживающей терапии, зипразидон, палиперидон (палиперидон в капсулах с медленным высвобождением, палиперидон пролонгированного действия в инъекциях для поддерживающего лечения) и антидепрессанты. В педиатрической практике детям до 12 лет рекомендованы стабилизаторы настроения (соли вальпроевой кислоты, ламотриджин и карбамазепин), атипичные антипсихотики (рисперидон, арипипразол), а подросткам старше ­12-14 лет для лечения острых эпизодов мании – ​атипичные антипсихотики (оланзапин, кветиапин, кветиапин с медленным высвобождением, арипипразол, ­рисперидон, зипразидон, палиперидон в капсулах с медленным высвобождением).

Литий – ​одно из первых лекарственных средств с доказанной терапевтической эффективностью при БАР. Терапия солями лития имеет ряд ограничений: отсроченный терапевтический эффект при острой мании, низкую результативность при биполярной депрессии, дисфорических и смешанных маниакальных эпизодах (что состав­ляет 20-40% всех аффективных эпизодов БАР), наи­более тяжелых приступах с психотическими симптомами, БАР с час­той инверсией фаз (5-20% больных) и узкое терапевтическое окно. Несмотря на это, литий остается одним из базовых лекарственных средств, рекомендуемых для лечения БАР [23, 24].

В течение последних десяти лет при применении солей лития акцент делался на высокой эффективности пред­отвращения рецидивов маниакальных эпизодов, а также на том, что это единственное лекарственное средство, для которого доказана способность снижать риск само­убийств при БАР. Препараты на основе солей лития ­эффективны при острых эпизодах мании и депрессии. При лечении вальпроатом натрия острой мании терапевтический ответ достигается быстрее, чем солями лития. Соли вальпроевой кислоты значимо превышают по эффективности пла­цебо – ​в лечении маниакальных эпизодов, плацебо и соли лития – ​при терапии депрессивных симптомов и эпизодов с быстрой сменой фаз, плацебо – ​при профилактической терапии маний [26-28].

Результаты контролируемых плацебо исследований свидетельствуют об эффективности применения карбамазепина при острой мании и смешанных состояниях [29, 30]. Оценка эффективности карбамазепина при моно- и поли­терапии в ходе открытого длительного ­натуралистического исследования (в среднем 10 лет) подтвердила, что препарат был действенным у большинства пациентов: 48,8% рандомизированных больных не ­имели аффективных расстройств в течение контролируемого периода [31]. Ламотриджин, в отличие от других стабилизаторов настроения, более эффективен для профилактики депрессивных, чем маниакальных эпизодов БАР [32]. Применение этого лекарственного средства при острых маниях демонстрировало незначительное преимущество в сравнении с плацебо [33].

На сегодняшний день существует ряд ограничений, связанных с безопасностью и переносимостью лечения стабилизаторами настроения, которые, в свою очередь, могут влиять на длительность их применения. Так, ­литий требует регулярного контроля концентрации в сыворотке крови, поскольку имеет узкое терапевтическое окно. Это лекарственное средство может вызвать прогрессирующую почечную недостаточность и токсически обусловленную гипофункцию щитовидной же­лезы. После первичной оценки функции почек и щито­видной железы рекомендуется проводить каждые 6 мес повторные мониторинги. Другие побочные эффекты включают тремор, а также нарушения со стороны желудочно-­кишечного тракта (тошнота, рвота и диарея) [33]. Среди нежелательных эффектов солей вальпроевой кислоты чаще всего фиксировали тошноту, голово­кружение, сон­ливость, вялость, шум в ушах. Желательно также проводить мониторинг возможных гематологических побочных эффектов вальпроатов, связанных с угнетением костного мозга (в частности, тромбо­цитопенией и лейко­пенией) [34].

Как известно, терапия карбамазепином ассоциируется с плохой переносимостью во время быстрого титрования доз и риском осложнений при взаимодействии с другими медикаментозными препаратами, что ограничивает его использование [35]. Уровень побочных эффектов при лечении карбамазепином выше, чем солями вальпроевой кислоты, но наиболее часто встречаются нежелательные реакции со стороны центральной нервной системы, ас­социированные с интоксикацией карбамазепин эпоксидом (около 24% больных), в частности головокружения, атаксия и когнитивные нарушения. Управлением по конт­ролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) принята рекомендация относительно безопасности применения карбамазепина – ​необходи­мости учитывать риск развития агранулоцитоза и апластической анемии.

Результаты ряда исследований подтвердили наличие у солей вальпроевой кислоты, карбамазепина и солей лития тератогенного действия [36-39]. Делались даже пред­положения, что терапия ламотриджином может быть связана с аномалиями развития неба у плода, но полученные доказательства остаются неубедительными. По сравнению с другими стабилизаторами настроения, ламотриджин пере­носится лучше, однако может вызвать тяжелое осложнение – ​сыпь Стивенса-Джонсона. А при политерапии ламотриджином с карбамазепином или солями вальпроевой кислоты риск этого осложнения возрастает.

Все атипичные антипсихотики изучены при лечении БАР с использованием рандомизированных контролируемых исследований [40, 41]. Для интервенций при острой биполярной мании одобрены клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, кветиапин с медленным вы­свобождением, зипразидон, арипипразол, луразидон, азенапин, которые демонстрируют эффективность и приемлемую безопасность. Только кветиапин, кветиапин с ­медленным высвобождением и луразидон продемонстрировали эффективность при монотерапии острых депрессивных эпизодов БАР I и БАР II [42-44]. Комбинация фиксированных доз оланзапина и флуоксетина на основании результатов контролируемых ­исследований были рекомендованы для лечения острых эпизодов депрессии при БАР I [45].

Луразидон получил одобрение FDA для монотерапии и дополнительной терапии со стабилизаторами настроения (с литием или вальпроатом) депрессии при БАР I, но не при БАР II [46, 47].

С 2006 года FDA одобрило применение палиперидона при шизофрении и биполярном расстройстве, а с ­2011-го – ​при шизоаффективном расстройстве. В частности, при смешанных аффективных эпизодах арипипразол, азенапин, кветиапин с медленным высвобождением, рисперидон предложены в качестве ­дополнительной терапии (для аугментации) к стабилизаторам настроения и моно­терапии, в то время как применение зипразидона – ​­исключительно в качестве монотерапии.

Для поддерживающей терапии при БАР I FDA рекомендованы: арипипразол, оланзапин, кветиапин и кветиапин с медленным высвобождением, рисперидон пролонгированного действия в инъекциях и зипразидон. Эти лекарственные средства предложены в ка­честве как моно­терапии, так и дополнительной терапии в ­сочетании со стабилизаторами настроения. Недавние данные метаанализа исследований применения атипичных антипсихотических препаратов для поддерживающего лечения показали, что результативность моно­терапии арипипразолом, оланзапиномом, кветиапином, кветиапином с медленным высвобождением и рисперидоном ­пролонгированного действия в инъекциях была выше, чем у плацебо для пред­отвращения маниакальных или смешанных эпизодов, ­тогда как кветиапин при моно­терапии оказался статистически значимо эффективнее при профилактике ­рецидивов депрессивных эпизодов [48].

При комбинированной профилактической терапии арипипразолом и солями вальпроевой кислоты время до рецидива любых аффективных эпизодов было ­больше, чем при лечении одним медикаментозным препаратом. Так, при комбинированной терапии достичь эутимии ­между эпизодами БАР удавалось чаще, чем при моно­терапии [49].

Эффективность длительного лечения оланзапином находит свое подтверждение в ряде открытых исследований. Считается, что профилактическая терапия оланзапином может быть полезной у тех больных, у которых он был эффективен в острой фазе лечения, однако такие данные требуют подтверждения в контролируемых плацебо исследованиях [50].

У пациентов с БАР хорошо исследованы профили безопасности и переносимости атипичных антипсихотиков. С применением указанных препаратов связывают ряд неприемлемых побочных эффектов: седация/сонливость, метаболические эффекты (увеличение массы тела, гипер­гликемия и дислипидемия), экстрапирамидные нежелательные реакции. Относительный риск этих эффектов отличается у отдельных атипичных антипсихотиков: например, риск неблагоприятных метаболических явлений считается самым высоким у оланзапина, самым низким – ​у зипразидона, умеренным – ​у кветиапина и рисперидона [51, 52].

Политерапия атипичными антипсихотиками в комбинации с другими лекарственными средствами (как пра­вило, стабилизаторами настроения: солями лития, ­солями вальпроевой кислоты, карбамазепином, ламотриджином) ­также связана с большим риском побочных эффектов, чем монотерапия [51, 52]. Учитывая способность атипичных антипсихотиков негативно влиять на вес, уровень липидов в сыворотке крови и вызывать другие метаболические нарушения, при поддерживающей терапии важно обеспечить для таких пациентов ­регулярный мониторинг [49].

Целесообразность использования антидепрессантов при биполярной депрессии является дискуссионной. Аргументом против является риск инверсии фазы (развитие мании/гипо­мании или смешанного аффективного состояния), который оценивается от 3 до 15% случаев терапии [53-55]. Еще один спорный момент – ​будет ли поддерживающая терапия, включающая антидепрес­санты, эффективной для предотвращения рецидивов депрессии при БАР I и БАР II [20, 55]. Несмотря на отсутствие достаточной доказательной базы, считается, что пациентам, страдающим БАР и имеющим два или более маниакальных симп­томов, не следует назначать моно­терапию антидепрессантами. Тогда как у пациентов с быстрой цикличностью и смешанными аффективными эпизодами следует избегать как монотерапии анти­депрессантами, так и комбинированного лечения с анти­депрессантами [53].

Как неотъемлемые составляющие оказания медицинской помощи при БАР рассматриваются психосоциальные методы, включающие индивидуальную психо­терапию, психообразование и вспомогательные групповые формы [36, 60]. Под психообразованием понимают обучение пациента и членов его семьи психосоциальному лечению, а также достижение ими адекватного понимания болезни. Особый акцент на этом этапе делается на соблюдении подобранного режима терапии (достижении комплаенса) и формировании соответствующих навыков самопомощи. Среди психосоциальных методов наибольшую научную доказательную базу имеет групповая терапия больных и опекунов [61, 62]. Долгосрочное преимущество данных интервенций заключается в сокращении количества дней с симптомами БАР (острой фазы расстройства) и госпитализации соответственно [52, 53, 62].

Высокий уровень научной доказательности имеют когнитивно-поведенческая психотерапия БАР и межличностная и социальная ритмическая терапия [63, 64]. Межличностная и социальная ритмическая терапия направлены на повышение периодичности повседневного поведения таких пациентов, исходя из представлений о том, что нарушения циркадной ритмики является основным признаком расстройств настроения [65]. Психо­социальные периодически повторяемые интервенции помогают улучшить регулярность приема ­назначенных лекарств, усиливают способность распознавать триг­геры эпизодов нарушений настроения и разработать стратегии раннего вмешательства. Комбинирование ­психосоциальных приемов с психофармакотерапией гораздо эффективнее, чем изолированная психофармакотерапия, поскольку значительно снижается частота рецидивов БАР, сокращается время, требующееся до достижения ремиссии при остром ­эпизоде биполярной депрессии [66, 67]. Очевидные преимущества ­комбинированного применения психо­терапии и психофармакотерапии со временем могут уменьшаться, что объясняет потребность в поддерживающих (бустерных) терапевтических занятиях.

Коморбидные психические расстройства

В настоящее время одной из проблем, затрудняющих менеджмент БАР врачами первичной медицинской ­помощи, является высокая распространенность коморбидных психических расстройств (тревожных и поведенческих), а также расстройств, связанных с употреб­лением алкоголя и психоактивных веществ [68-72]. Такие лица нуждаются в двойной диагностике и терапевтических стратегиях, направленных как на БАР, так и на коморбидные психические расстрой­ства. При ­менеджменте этих пациентов следует определить целесообразность дополнительного назначения других психо­тропных лекарственных средств (в частности, анти­депрессантов, транквилизаторов, психостимуляторов), которые могут спровоцировать обострение аффективной симп­томатики, вызвать инверсию фазы. Стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики могут положи­тельно влиять на коморбидные тревожные расстройства, зависимое поведение. Часто возникает необходимость дополнительных психотерапевтических вмешательств, например, при зависимости от алкоголя и наркотических веществ.

Целесообразно направление пациентов с БАР и коморбидными психическими расстройствами для оказания помощи к врачам-специалистам, однако важность предоставления медицинской помощи врачами первичного звена также не стоит недооценивать. Предлагается использовать следующие шаги:

1) скрининг имеющихся расстройств психики и поведения;
2) диагностика коморбидных расстройств психики;
3) оценивание их влияния на течение БАР;
4) предварительная помощь пациентам в понимании и принятии данной проблемы, а также необходимости соответствующего лечения.

Коморбидные общемедицинские заболевания и состояния

У пациентов с БАР наблюдается более высокая, по сравне­нию с популяционными данными, распространенность ряда общемедицинских заболеваний и ­состояний: метаболического синдрома (ожирения), сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, гепатитов [69, 73]. Наиболее распространенные соматические заболевания при БАР:

• мигрень (23,7%); 
• бронхиальная астма (19,2%); 
• повышение уровня липидов (19,2%); 
• гипертония (15%);
• заболевания щитовидной железы (12,9%);
• остеоартриты (10,8%) [74].

Менеджмент коморбидных соматических нарушений при аффективных расстройствах, в частности при БАР, мониторинг побочных эффектов психофармакотерапии представляются достаточно специфичными задачами для первичного звена оказания медицинской помощи.

Длительное время многие эксперты рассматривали высокую распространенность соматических заболеваний у лиц с психическими расстройствами как следствие побочных эффектов приема психотропных препаратов (атипичных антипсихотиков) и нездорового образа жизни [75].

Результаты проведенных исследований показали, что терапия расстройств психики, построенная на принципах научной доказательности, уменьшает риск ­смертности у пациентов [76]. К тому же полученные данные ­позволили предположить, что могут существовать биологические механизмы, общие как для расстройств настроения, так и соматических заболеваний [77, 78].

БАР с коморбидной мигренью отличается более зло­качественным течением обоих заболеваний, а между манифестациями расстройств вполне вероятно, что ­существует причинно-следственная взаимосвязь. Диагностика в детском возрасте бронхиальной астмы увеличивает вероятность выявления БАР у взрослых пациентов. Гипер­чувствительность к углекислоте и ранняя кортикостероидная терапия частично объясняют наличие такой причинно-­следственной взаимозависимости. А тяжесть артериальной гипертензии, часто встречающейся при БАР, коррелирует с большей тяжестью и час­тотой маниакальных эпизодов [74].

На сегодняшний день не нашли подтверждения пред­положения о том, что более низкие уровни холестерина при БАР связаны с более высоким текущим риском само­убийства, депрессивными и маниакальными симп­томами. В то же время доказано, что пациенты с БАР, независимо от терапии стабилизаторами настроения и атипичными антипсихотиками, имеют более высокий риск метаболических нарушений (в частности, ожирения и гиперлипидемии) [74]. Хорошо известен факт, что при БАР наблюда­ется высокая частота нарушений функции щитовидной железы, которые могут быть связаны с терапией литием. Гипо­функция данной железы коррелирует с более затяжными и резистентными к терапии депрессиями, сложностью достижения эутимии, стабилизацией пациентов на уровне субдепрессивных состояний с континуальным течением, что может обусловливать ошибочную диагнос­тику дистимий [76].

Показатели функционирования щитовидной железы наи­более часто нарушены у тех пациентов, которые длительное время принимали стабилизаторы настроения. Обострения артритов часто сочетаются с манифестаци­ями и рецидивами как рекуррентных, так и биполярных депрессий [74-76]. Терапия антипсихотическими препаратами и селективными ингибиторами обратного за­хвата серотонина повышает риск развития болезни Паркинсона, связанных с побочными эффектами преходящих экстра­пирамидных расстройств [74]. Эпилепсии чаще встречаются при БАР, чем в общей популяции. Пациенты с эпилепсиями (особенно дети) имеют более высокую по сравне­нию с общими популяционными данными вероятность диагностики у них рекуррентной депрессии и БАР. При двойной диагностике БАР и эпилепсии наблюдается более высокий риск выявления на протяжении всей ­жизни рассеянного и медиобазального склероза [74].

Имеются различия в коморбидности с соматическими заболеваниями между БАР первого и второго типов [4]. У пациентов с БАР II чаще диагностируются язвы же­лудка, патологии сердца, болезнь Паркинсона и ревматоидный артрит, тогда как у лиц с БАР I – ​заболевания почек. Указанные различия не удается объяснить спецификой терапии. Хотя возможно предположить, что они связаны с конституционно-генетическими особенностями таких больных.

Более чем у 20% пациентов с БАР наблюдается обструктивное апноэ во сне, распространенность и значение которой как пациентами, так и врачами сегодня не­редко недооценивается. Указанная патология может рассматриваться как фактор риска заболеваний сердечно-­сосудистой системы (артериальной гипер­тензии, ишемической болезни ­сердца). Все пациенты с БАР должны быть оценены с использованием опросника «обструктивного апноэ во сне» [79, 80]. Поскольку в 10% случаев при данном синдроме развивается легочная гипер­тензия с правожелудочковой недостаточностью, хронической гипер­капнией и гипоксией, ослаблением нервной импульсации в дыхательной мус­кулатуре и, как следствие, генерализованной бронхиальной обструкцией. Обструктивное апноэ считается фактором, повышающим показатели смертности при БАР.

Суицидальный риск при биполярном аффективном расстройстве

Частота самоубийств у пациентов с БАР – ​самая высокая среди психических расстройств [81-83]. Так, у 29% указанных лиц (против 16% – ​при большом депрессивном эпи­зоде) в течение жизни наблюдается по меньшей мере одна суицидальная попытка [82]. Согласно другим ­данным, распространенность суицидальных попыток у пациентов с БАР еще выше – ​25-60% на протяжении жизни, при этом уровень завершенных само­убийств колебался от 14 до 60% [83]. Специалисты первичного ­звена медицинской помощи должны на уровне общины (непосредственно по месту жительства и работы) организовать выявление пациентов с повышенным риском суицидов, а также проводить мониторинг всех пациентов с БАР, относя их к группам повышенного суицидального риска. Особое внимание следует уделять ­пациентам с депрессивными или смешанными аффективными эпизодами. Больных БАР с риском само­убийства рекомендовано срочно направлять к врачу-специалисту [82].

Злоупотребление алкоголем и/или наркотическими веществами у пациентов с БАР приводит к ­дополнительному повышению риска самоубийств. В исследовании случаев двойной диагностики расстройств зависимости и БАР была установлена большая частота суицидов (в частности, при БАР I по сравнению с БАР II). У пациентов с зависи­мостью от алкоголя суицидальное поведение имело место на фоне высоких показателей агрессии, измененных форм опьянения. Еще выше были показатели попыток ­само­убийств у лиц с зависимостью от наркотических веществ, которые ассоциировались с высокой импульсивностью, враждебностью и агрес­сией при ­абстиненции.

Более ранний возраст манифестации БАР увеличивает вероятность того, что алкоголизация приведет к по­пыткам суицида и самоповреждающему поведению. Терапевтические стратегии для пациентов с БАР и немедицинским применением психоактивных ­веществ, зло­употреблением алкоголем должны включать терапию как аффективных эпизодов, так и соответствующих зависимостей. Важно учитывать, что эффективное лечение расстройств, связанных с использованием упомянутых веществ, имеет весомый потенциал для уменьшения риска суицидального и само­повреждающего поведения у этих пациентов [84].

Выводы

БАР является тяжелым бременем для пациентов, ­членов их семей, медицинских работников и общества в целом. Организация надлежащей медико-социальной помощи пациентам с БАР представляет собой весьма сложную задачу для всех участников медицинских услуг, в том числе и врачей первичного звена (семейных врачей), и работников системы охраны психического здоровья, которые обеспечивают их на уровне общины (по месту жительства, работы либо учебы).

Подозрение на БАР при осуществлении мероприятий по охране психического здоровья на уровне общины увеличивает вероятность успешной диагностики данной пато­логии. Важное значение при этом имеет психообразование, направленное на формирование понимания болезни, выработки приверженности к терапии, приоб­ретение навыков выявлять признаки маниакальных/гипо­маниакальных и депрессивных эпизодов и использования доступных ресурсов для получения медицинской помощи и социальной поддержки.

Для успешного выявления БАР и оказания медико-­социальной помощи таким пациентам врачам общей прак­тики (семейной медицины) нужно знать особенности течения данного расстройства. Прежде всего они должны исключить общемедицинские заболевания и состояния, которые могут имитировать симптомы БАР (например, гипо- или гипер­тиреоз). Им нужно уметь свое­временно диагностировать и обеспечить соответствующую терапию в пределах компетенции при соматических расстройствах, имеющих высокий уровень коморбидности с БАР при:

• метаболическом синдроме (ожирении);
• сахарном диабете;
• сердечно-сосудистых заболеваниях;
• гепатитах;
• мигрени;
• бронхиальной астме;
• заболеваниях щитовидной железы;
• остеоартритах.

Менеджмент коморбидных соматических расстройств при БАР, мониторинг побочных эффектов психо­фармако­терапии являются достаточно специфичными задачами для специалистов первичного звена оказания медицинской помощи. Это может потребовать физического ­осмотра пациента и лабораторных исследований в пределах компетенции врача общей практики. Диагностика острого маниакального эпизода в большинстве случаев не вызывает затруднений. Из-за риска причинения ­вреда себе или другим лицам предоставление первичной медицинской помощи таким пациентам может ограничи­ваться неотложным направлением в специализированное психиатрическое учреж­дение. На этапе первичной медицинской помощи гораздо в большем объеме по­мощи нуждаются пациенты с симп­томами депрессии. Так, ­после исключения подозрения, что психические расстройства обусловлены соматическими заболевани­ями, врачи общей практики должны осуществить дифференциальную диагностику между биполярной и рекуррентной депрессиями. К тому же всем пациентам, имеющим депрессивные симптомы, следует провести скрининг на наличие в анамнезе маниакальных/гипо­маниакальных симптомов. Полученные положительные результаты нужно подтвердить последующим клиническим интервью.

Для терапии острых аффективных эпизодов и поддерживающего лечения после достижения ремиссии ­доступны фармакологические и немедикаментозные средства. Медицинские работники первичного звена оказания помощи (семейные врачи) должны быть в ­курсе профилей эффективности и безопасности ­каждого из этих лекарственных средств с целью достижения наибольшей степени положительного влияния на течение, продолжительность заболевания при их применении.

Несоответствие фармакотерапии БАР рекомендациям, которые опираются на принципы научной доказательности, является одной из важных проблем на этапе первич­ной медицинской помощи. Кроме того, врач первичного звена обязан принять меры по соблюдению больным ­схемы ­приема лекарственных средств. Высокая распространенность коморбидных психических расстройств, в том числе тревожных, поведенческих расстройств, а также расстройств, связанных с употреблением алко­голя и психо­активных веществ, на сегодняшний день существенно препятствует качественному менеджменту БАР врачами первичной практики. Целесообразно направление таких больных для оказания соответствующей помощи к врачам-специалистам, однако предоставление ­медицинских услуг на этом этапе также не стоит недо­оценивать. Должны быть проведены скрининг ­имею­щихся расстройств психики и поведения, оценка течения БАР, предварительная диагностика коморбидных расстройств психики.

Большое значение на данном этапе имеет психообразовательная помощь пациентам, которым нужно понять и принять проб­лему своего психического нездоровья и необходимости лечения. Врач первичного звена в этой работе должен опираться на экспертную поддержку групп пациентов, имеющих подобный опыт, другие сервисы общественных организаций, предоставляющих услуги ­людям с особыми потребностями, а также на ресурсы, доступные в Интернете.

Специалисты первичного звена медицинской по­мощи (семейных амбулаторий) должны организовать выявление пациентов с повышенным риском суицидов на уровне общины (непосредственно по месту жительства и работы), осуществлять мониторинг всех лиц с БАР в группах повышенного суицидального риска, особенно среди тех, кто имеет депрессивные или смешанные аффективные эпи­зоды. Больные БАР с установленным риском самоубийства должны направляться к врачу-специалисту.

Литература

1. Benazzi F. Bipolar II disorder: Epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs. 2007. Vol. 21 (9). P. 727-740. [PubMed].
2. Manning J.S. Tools to improve differential diagnosis of bipolar disorder in primary care. Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry. 2010. Vol. 12 (1). P. 17-22. doi: 10.4088/PCC.9064su1c.03. [PubMed].
3. Valente S.M., Kennedy B.L. End the bipolar tug-of-war. Nurse Practitioner. 2010. Vol. 35. P. 36-45. doi: 10.1097 / 01.NPR.0000367933. 64526.3e. [PubMed].
4. Morbidity in 303 first-episode bipolar I disorder ­patients / R.J. Baldessarini et al. Bipolar Disorders. 2010. Vol. 12. P. 264-270. doi: 10.1111/j.1399–5618.2010.00812.x. [PubMed].
5. Geddes J.R., Miklowitz D.J. Treatment of bipolar disorder. Lancet. 2013. Vol. 381. P. 1672-1682. doi: 10.1016 / S0140-6736(13)60857-0. [PubMed].
6. Valente S.M., Kennedy B.L. End the bipolar tug-of-war. Nurse Practitioner. 2010. Vol. 35. P. 36-45. doi: 10.1097/01.NPR.0000367933. 64526.3e. [PubMed].
7. Александров А.А. Биполярное аффективное расстройство: ­диагностика, клиника, течение, бремя болезни. Медицинские ­новости. 2007. № 12. С. 87-95.
8. Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Проблемы диагностики и терапии биполярной депрессии: от доказательных научных исследований к клиническим рекомендациям. Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина – клинической практике) / под ред. С.Н. Мосолова. М.: Издательство «Социально-политическая мысль», 2012. С. 529-553.
9. The presentation, recognition and management of bipolar depression in primary care. J.M. Cerimele et al. Journal of General Internal Medicine. 2013. Vol. 28. P. 1648-1656. doi: 10.1007/s11606-013-2545-7. [PubMed].
10. Screening for bipolar disorder symptoms in depressed primary care attenders: comparison between Mood Disorder Questionnaire and Hypomania Checklist (HCL-32) / A. Sasdelli et al. Psychiatry Journal. 2013. 548349 р. doi: 10.1155/2013/548349. [PubMed].
11. Hoyle S., Elliott L., Comer L. Available screening tools for adults suffering from bipolar affective disorder in primary care: An integrative literature review. Journal of the American Association of Nurse Practitioners. 2015. Vol. 27. P. 280-289. [PubMed].
12. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: The Mood Disorder Questionnaire / R.M. Hirschfeld et al. American Journal of Psychiatry. 2000. Vol. 157. P. 1873-1875. [PubMed].
13. Kessler R.C., Ustun T.B. The World Mental Health (WMH) Survey Initiative Version of the World Health Organization (WHO) Composite International Diagnostic Interview (CIDI). International Journal of Methods in Psychiatric Research. 2014. Vol. 13. P. 93-121. [PubMed].
14. Feasibility and diagnostic validity of the M-3 checklist: A brief, self-rated screen for depressive, bipolar, anxiety, and post-traumatic stress disorders in primary care / B.N. Gaynes et al. Annals of Family Medicine. 2010. Vol. 8. P. 160-169. doi: 10.1370/afm.1092. [PubMed].
15. Goldberg J.F. Differential diagnosis of bipolar disorder. CNS Spectrums. 2010. Vol. 15 (2 Suppl 3). P. 4-7. [PubMed].
16. Zolnierek K.B., Dimatteo M.R. Physician communication and patient adherence to treatment: A meta-analysis. Medical Care. 2009. Vol. 47 (8). P. 826-834. doi: 10.1097/MLR.0b013e31819a5acc. [PubMed].
17. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Bipolar disorder: The management of bipolar disorder in adults, ­children and adolescents, in primary and secondary care. Living with ­bipolar disorder: Interventions and lifestyle advice. British Psychological ­Society. 2006. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55353/ [PubMed].

Полный список литературы, включающий 85 пунктов, находится в редакции.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (46) листопад 2018 р.