29 грудня, 2018

Полимодальные эффекты Актовегина у пациентов с высоким уровнем коморбидности

Автори:

М.Н. Кочуева, д. мед. н., профессор, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Проблема коморбидности кардио- и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), а также обусловленной этим полипрагмазии крайне актуальна в Украине. Хроническая гипоперфузия головного мозга из-за снижения сердечного выброса при сердечно-сосудистых заболеваниях ведет к развитию когнитивных нарушений, что делает необходимым назначение антигипоксантов. Препарат Актовегин, обладающий нейропротекторными, метаболическими и микроциркуляторными эффектами, улучшает нарушенные когнитивные функции у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС), повышает скорость когнитивных реакций у больных энцефалопатией, достоверно улучшает память и концентрацию внимания у лиц с возрастными нарушениями памяти. Результаты рандомизированных плацебо-контролированных исследований подтверждают эффективность и безопасность терапии Актовегином у пациентов с диабетической полинейропатией (ДПНП).

Медикаментозное лечение больных с коморбидной патологией является одной из важных нерешенных проблем внутренней медицины.

К проблеме коморбидности

Под термином «коморбидность» понимают сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов/заболеваний, патогенетически связанных между собой или совпадающих по времени. Коморбидность характеризуется высокой частотой встречаемости, особенно у пожилых пациентов, увеличением тяжести состояния и ухудшением прогноза, трудностями в диагностике, увеличением затрат ресурсов, необходимостью учета сочетаемости препаратов, снижением приверженности к лечению и повышением риска развития побочных эффектов медикаментов (Ф.И. Белялов, 2009).

Одним из нежелательных последствий коморбидности также является увеличение частоты полипрагмазии. Имеются данные о том, что при назначении двух лекарственных средств взаимодействия возникают у 6% пациентов, применение пяти препаратов повышает их частоту до 50%, а при использовании десяти препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает почти 100%.

Из-за возрастных особенностей фармакокинетики риск развития побочных реакций у больных пожилого возраста в 5-7 раз выше, чем у молодых людей, а при применении трех и более препаратов он возрастает в 10 раз (А.П. Викторов, 2000; Л.В. Деримедведь и соавт., 2002).

К сожалению, проблема коморбидности является крайне актуальной в Украине.

Портрет современного взрослого украинского пациента представлен сочетанием наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска: АГ (около 10,5 млн человек, среди которых 4,6 млн трудоспособных), ИБС (более 7,8 млн в том числе 50 тыс. инфарктов миокарда – ИМ), ЦВЗ (110 тыс. инсультов) (В.Н. Коваленко, В.М. Корнацкий, 2016). Количество пациентов с сахарным диабетом (СД) составляет около 2 млн, 95% из них приходится на СД 2 типа, при этом количество недиагностированных случаев больше в 3-5 раз. Около 80% пациентов с СД страдают ДПНП, разные степени которой диагностируются при обследовании практически у каждого пациента с СД 2 типа.

Кроме того, до 80% больных СД 2 типа имеют АГ, что увеличивает риск кардио- и цереброваскулярных осложнений и неблагоприятного прогноза. В целом СД увеличивает риск развития кардио- и цереброваскулярных заболеваний у мужчин – в 2-3 раза, у женщин – в 3-5 раз (В.Н. Коваленко, В.М. Корнацкий, 2016).

Когнитивные нарушения

Распространенность ЦВЗ за последнее десятилетие увеличилась в 2 раза: в настоящее время в Украине насчитывается около 2 млн пациентов с данной патологией.

При этом существует определенная взаимосвязь между кардио- и цереброваскулярными заболеваниями: сердечно-сосудистые заболевания обусловливают снижение сердечного выброса, в результате чего развивается хроническая гипоперфузия головного мозга и, как следствие, когнитивные нарушения, крайней степенью которых является деменция (А.В. Бильченко, Л.Ф. Матюха, 2014).

Когнитивные нарушения – один из показателей тяжести хронической недостаточности мозгового кровообращения. Актуальность проблемы когнитивных расстройств сосудистого генеза обусловлена высокой распространенностью, тенденцией к увеличению доли людей пожилого и старческого возраста в популяции, а также возрастанием требований к когнитивной сфере человека по мере развития современного общества (И.С. Преображенская, Н.Н. Яхно, 2006).

Факторами риска развития когнитивных нарушений сосудистого генеза являются АГ, СД, атеросклероз церебральных сосудов, ИБС; они и способствуют развитию хронической недостаточности мозгового кровообращения (Т.А. Ромазина, 2010).

По статистике, АГ страдает 26,4% взрослого населения планеты, при этом заболеванию часто сопутствует атеросклероз. Около 73% пациентов с длительным (>5 лет) течением АГ имеют легкие или умеренные когнитивные нарушения, которые, в свою очередь, являются одним из ранних проявлений поражения головного мозга как органа-мишени при АГ (А. Федорович, Г. Соболева, 2015).

Как остановить повреждение нервной ткани?

Атеросклероз сосудов головного мозга, АГ, диабетическая ангиопатия – важнейшие причины гипоксии головного мозга. Поэтому для того, чтобы остановить повреждение нервной ткани, необходима коррекция кислородного гомеостаза – одного из главных элементов гомеостаза высших животных и человека. Он создается и поддерживается деятельностью системы обеспечения организма кислородом, включающей внешнее дыхание, кровообращение, тканевое дыхание, нейрогуморальные регуляторные механизмы. Сущность кислородного гомеостаза заключается в создании и поддержании оптимального уровня напряжения кислорода в структурах, обеспечивающих освобождение энергии и ее утилизацию, в том числе в головном мозге.

Таким образом, недостаточное энергетическое обеспечение процессов биологического окисления, лежащее в основе гипоксии, обусловливает необходимость назначения пациентам с кардио- и цереброваскулярной патологией антигипоксантов.

Три группы эффектов Актовегина

Актовегин (депротеинизированный гемодериват из крови телят) на молекулярном уровне способствует ускорению процессов утилизации кислорода и глюкозы, тем самым повышая интенсивность энергетического метаболизма клеток и их устойчивость к гипоксии.

Актовегин обладает эффектами, которые можно разделить на три группы:

нейропротекторными – снижение уровня оксидативного стресса нервной ткани и уменьшение апоптоза (M.W. Elmlinger et al., 2011);
метаболическими – улучшение доставки и усвоения кислорода, улучшение утилизации глюкозы (F. Buchmayer et al., 2011);
микроциркуляторными – улучшение капиллярного кровообращения, оптимизация микрогемодинамических процессов (А.А. Fedorovich, 2012).

Клиническая эффективность Актовегина при когнитивных нарушениях была подтверждена рядом плацебо-контролированных двойных слепых исследований.

Терапия Актовегином у пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью способствует улучшению концентрации внимания, мышления. Выраженность этих эффектов была достоверно выше в сравнении с плацебо. Курсовое лечение препаратом снижает повышенную утомляемость, улучшает качество жизни и социальную активность пожилых пациентов (W. Jansen et al., 1982).

Актовегин улучшает нарушенные когнитивные функции у пациентов с АГ и ИБС, способствуя повышению концентрации внимания (А.А. Федорович, Г.Н. Соболева, 2015).

У пациентов с энцефалопатией легкой и средней тяжести с когнитивными нарушениями Актовегин улучшает скорость когнитивных реакций по шкале SCAG (шкала гериатрической оценки Sandoz) и общее клиническое впечатление (W. Oswald et al., 1991).

У пациентов с возрастными нарушениями памяти на фоне применения Актовегина было зафиксировано достоверное улучшение памяти, концентрации внимания, некоторых параметров мышления и самочувствия по сравнению с группой плацебо (B. Saletu et al., 1990).

Следует отметить, что Актовегин рекомендован Унифицированным клиническим протоколом медицинской помощи «Сахарный диабет 2 типа» (А.4.11. Лікування діабетичної больової нейропатії), утвержденным 21.12.2012 г. приказом Министерства здравоохранения Украины № 1118 в качестве патогенетической терапии ДПНП.

Результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролированного исследования эффективности и безопасности терапии Актовегином у пациентов с ДПНП (n=567) продемонстрировали положительные терапевтические эффекты препарата в отношении нейропатических симптомов, порога вибрационной чувствительности, сенсорной функции и качества жизни. Как известно, высокий порог вибрационной чувствительности является независимым прогностическим фактором образования трофических язв на ногах у пациентов с СД. Актовегин значимо снижает этот показатель, тем самым позитивно влияя не только на текущие симптомы, но и на прогноз (D. Ziegler et al., 2009, 2017).

Клинические «ниши» для рационального и обоснованного использования Актовегина в практике семейного врача

Показаниями к применению Актовегина являются:

лечение заболеваний головного мозга сосудистого генеза, в том числе постинсультных когнитивных нарушений и деменции;
лечение нарушений периферического (артериального и венозного) кровообращения и их осложнений,
лечение ДПНП.

Препарат обычно хорошо переносится, до сих пор не сообщалось о каких-либо межлекарственных взаимодействиях его с другими лекарственными средствами. При заболеваниях головного мозга сосудистого генеза, в зависимости от клинической картины и тяжести состояния больного, в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата лечение начинают с дозы 10-50 мл (400-2000 мг) внутривенно (в/в) 1 р/сут в течение 2 нед, затем доза составляет 1-2 таблетки (200-400 мг) 3 р/сут на протяжении 4-6 нед.

При ДПНП Актовегин назначают в качестве патогенетической терапии в дозе до 2 г/сут в/в № 10 с последующим приемом пероральных лекарственных форм до 2 мес. Курсы проводят 2-3 раза в год.

Если рассматривать сферу применения Актовегина более широко и с учетом коморбидности, то этот препарат показан следующим группам пациентов:

больные с ЦВЗ на фоне коморбидной патологии (атеросклероз + АГ + СД = полиорганная ишемия и дисметаболические расстройства);
больные после острого нарушения мозгового кровообращения (реабилитационный период после инсульта);
больные с ЦВЗ любой этиологии (гипертонической, атеросклеротической, диабетической);
больные с СД и ДПНП;
при когнитивном снижении, деменции.

По сравнению с другими метаболическими препаратами и их комбинациями применение Актовегина обеспечивает следующие преимущества:

системные полиорганные антигипоксические эффекты;
борьба с полипрагмазией за счет полимодальности эффектов препарата;
доказанность эффективности при ДПНП, сосудистых поражениях головного мозга, нарушениях периферического кровообращения;
снижение экономических затрат на лечение коморбидной патологии.

Клинический случай

Больной М., 52 года. Обратился в поликлинику для получения медицинского заключения о состоянии здоровья для трудоустройства.

Жалобы на общую умеренно выраженную слабость, одышку при обычных нагрузках, периодические боли в ногах, онемения и зябкость стоп, чувство «ползания мурашек» по голеням и стопам.

Анамнез. Указанные симптомы беспокоят около двух лет, к врачам не обращался; профессиональные вредности отрицает. Перенесенные заболевания: грипп, острые респираторные заболевания, около 10 лет назад эпизод повышения уровня глюкозы в крови; с 47 лет повышение артериального давления (АД). Курит, алкоголем не злоупотребляет. Отец умер от ИМ в возрасте 50 лет, мать страдает АГ и СД.

Данные осмотра. Индекс массы тела – 32,5 кг/м², кожные покровы чистые, в области голеней и стоп – сухость и шелушение кожи, стопы холодные, пульсация на артериях стоп симметричная; уменьшение объема движений в голеностопных суставах и суставах пальцев (небольшая отечность стоп).

Тоны сердца аритмичные, экстрасистолы (желудочковые на слух, 2-3/мин), частота сердечных сокращений (ЧСС) – 70 уд/мин, АД – 175/100 мм рт. ст., акцент второго тона над аортой; над легкими – везикулярное дыхание; живот мягкий, безболезненный при пальпации; в остальном – без особенностей.

Предварительный диагноз. Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень, сердечная недостаточность I стадии. Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (III). Ожирение 1 степени. Под вопросом – ИБС, заболевание сосудов нижних конечностей, полинейропатия.

Лабораторные данные. Клинический анализ крови – без особенностей. Анализ мочи – без особенностей. Глюкоза крови (натощак) – 8,2 ммоль/л, HbA_1c – 7,3%. Креатинин – 90 мкмоль/л, общий холестерин – 6,7 ммоль/л, триглицериды – 1,9 ммоль/л, липопротеины низкой плотности – 3,9 ммоль/л; билирубин, АСТ и АЛТ в норме, инсулин – 78 Ед.

Инструментальные данные. Электрокардиография: синусовый ритм, ЧСС – 87 уд/мин, признаки гипертрофии левого желудочка – ЛЖ (индекс Соколова – Лайона = 43). Желудочковые экстрасистолы.

Рентгенография органов грудной клетки: легкие без особенностей; увеличен ЛЖ сердца. Аорта уплотнена, развернута.

Ультразвуковое исследование сердца: атеросклероз аорты, признаки гипертрофии ЛЖ (индекс массы миокарда – 142 г/м²). Комплекс «интима-медиа» – 1,15 мм, фракция выброса ЛЖ – 57%.

Консультация сосудистого хирурга: признаков облитерирующих заболеваний артерий не выявлено. Венозные сосуды без особенностей.

Консультация окулиста: ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Консультация невропатолога: дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (гипертоническая, дисметаболическая и атеросклеротическая) с умеренно выраженным когнитивным дефицитом; ДПНП.

Клинический диагноз. Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты. Желудочковая экстрасистолическая аритмия. Сердечная недостаточность I стадии с сохраненной фракцией выброса ЛЖ. СД 2 типа, впервые выявленный. ДПНП. Ожирение 1 степени. Очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (IV).

Лечение. Немедикаментозная коррекция факторов риска, ацетилсалициловая кислота – 100 мг/сут, аторвастатин – 20 мг/сут, рамиприл – 10 мг/сут, амлодипин 2,5 мг 2 р/сут.

При недостаточном антигипертензивном эффекте увеличение дозы амлодипина до 10 мг/сут и/или назначение индапамида.

Для лечения ДПНП в соответствии с Унифицированным клиническим протоколом медицинской помощи «Сахарный диабет 2 типа» назначен Актовегин – 1000 мг в/в № 10, далее по 2 таблетки 3 р/сут курсом 2 мес, курсы повторять через 3 мес.

Статья печатается при содействии ООО «Такеда Украина».

UA/AVG/1118/0082

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (46) жовтень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (46) жовтень 2018 р.