Артралгії у дітей з дисплазіями сполучної тканини: лікування та профілактика

Артралгія (від грец. ἄρθρον – ​суглоб і a′λγος – ​біль) – ​це біль у суглобах. Скарги на біль у суглобах у дітей з дисплазіями сполучної тканини (ДСТ) є однією з найбільш частих причин звернення до лікарів. Артралгії спостерігаються приблизно у третині (32,6%) випадків ДСТ і потребують проведення ретельної диференційної діагностики. Термін «дисплазії сполучної тканини» (від грец. δυσ – ​порушення + πλa′θω – ​розвиток), який увів у науковий обіг у 1942 р. американський патолог П. Клемперер, використовують на позначення великої групи генетично зумовлених захворювань сполучної тканини. ДСТ пов’язані з порушенням синтезу компонентів сполучної тканини, насамперед колагену.

Епідеміологічний аналіз, який провели в ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», показав, що окремі клінічні ознаки ДСТ спостерігаються у 37,88% дітей м. Києва та Київської області, більшість із них (87,5%) мають прояви гіпермобільності суглобів (підвищення об’єму рухів у суглобах), майже 50% дітей – ​у поєднанні з гіпереластозом шкіри та порушенням постави.

Суглобовий больовий синдром при ДСТ, окрім болю, включає також емоційну реакцію на біль та спричиняє зміни поведінки дитини, що значно знижує якість її життя.

Адекватне лікування артралгій передбачає своєчасну діагностику з виключенням органічного ураження суглобів та індивідуальний підбір режиму фізичних навантажень і харчування, а також комплексну терапію з використанням препаратів, які діють на різні патогенетичні ланки больового синдрому.

ДСТ поділяють на диференційовані та недиференційовані. Диференційовані дисплазії характеризуються певним типом успадкування, чіткою клінічною картиною, а у деяких випадках – ​генними або біохімічними дефектами, такими як недосконалий остеогенез (МКХ‑10 Q78.0), синдром Елерса-Данлоса (МКХ‑10 Q79.6), синдром Марфана (МКХ‑10 Q87.4), синдром Альпорта, бульозна форма епідермолізу.

Недиференційовану ДСТ діагностують, якщо у пацієнта наявний набір фенотипових ознак, які не є характерними для будь-якого з диференційованих захворювань. Виділяють 3 фенотипи недиференційованої дисплазії: марфаноподібний, елерсоподібний та MASS-фенотип. Виділяють також синдром доброякісної гіпермобільності суглобів – ГМС (МКХ‑10 М35.7).

Розвиток ДСТ можуть зумовити потужний вплив на процеси формування та дозрівання сполучної тканини у перинатальному і наступних періодах розвитку дитини низки несприятливих факторів (радіаційного забруднення території, дефіциту окремих мікро- та макроелементів, зокрема заліза, кальцію, селену) або розвиток вторинної мітохондріальної патології внаслідок впливу несприятливих факторів навколишнього середовища (загазованості, низької якості питної води, шумових, електромагнітних, інших стресогенних факторів високої інтенсивності).

Оскільки сполучна тканина наявна практично в усіх органах та системах організму, порушення її структури досить часто проявляється зниженням щільності та підвищенням розтяжності суглобових сумок, зв’язок, шкіри, стінок судин, оболонок органів (у тому числі очей та мозку), підвищеною ламкістю кісток.

Марфаноподібний фенотип ДСТ характеризується сукупністю таких ознак: проявами генералізованої дисплазії, астенічною будовою тіла, доліхостеномелією, ураженням клапанного апарату серця та порушенням зору. До групи ДСТ із MASS-фенотипом включають дітей з ознаками генералізованої дисплазії, пролапсами мітрального клапана серця, скелетними та шкірними (за типом субатрофії) аномаліями. Елерсоподібний фенотип ДСТ діагностують у випадках поєднання ознак генералізованої дисплазії зі схильністю до гіпереластозу шкіри та проявів синдрому ГМС різного ступеня вираженості.

У дітей із ДСТ відзначається високий рівень стигматизації (за нашими даними, середня кількість малих аномалій розвитку сягає 9,6 в однієї дитини). Тому у діагностиці захворювань цієї групи слід враховувати наявність таких ознак, як: голубі склери, «готичне» піднебіння, клинодактилія та синдактилія, аномалії будови зубного ряду, викривлення носової перетинки, аномалії вушних мушель (великі, м’які, відстовбурчені, з прирісшими мочками), різноманітні деформації черепа («лоб Сократа», доліхокранія), гіпертрихоз. Рідше зустрічаються епікант, низький ріст волосся на потилиці, довгі загнуті вії, виражена асиметрія обличчя, сандалеподібна щілина між I і II пальцями стопи, антимонголоїдний розріз очей, гіпертелоризм та ін. (Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова, 2009).

Діагноз синдрому доброякісної ГМС встановлюють на підставі наявності так званих Брайтоновських критеріїв (Tofts, 2009).

Великі Брайтоновські критерії:

• 4-9 балів за шкалою Бейтона;
• артралгії у ≥4 суглобах тривалістю понад 3 місяці.

Малі Брайтоновські критерії:

• 1-3 бали за шкалою Бейтона;
• артралгії в 1-3 суглобах тривалістю <3 місяців або люмбалгія, спондильоз, спондилолізіс, спондилолістез;
• вивих/підвивих більш ніж в одному суглобі або повторні вивихи в одному суглобі;
• періартикулярні зміни більш ніж двох локалізацій (ентезопатія, тендосиновіїт, бурсит);
• марфаноїдність (високий зріст, худорлявість, співвідношення розмах рук/зріст >1,03, співвідношення верхній/нижній сегмент тіла <0,83, арахнодактилія);
• шкірні прояви: тонка шкіра, гіпереластоз, стриї, атрофічні рубці;
• очні ознаки: нависаючі повіки, міопія, антимонголоїдний розріз очей;
• варикозні зміни, кили, вісцероптоз.

Синдром ГМС діагностують за наявності у дитини 2 великих діагностичних критеріїв, або 1 великого та 2 малих критеріїв, або 4 малих критеріїв, причому у деяких випадках достатньо наявності 2 малих критеріїв, якщо родич I ступеня спорідненості має ознаки ДСТ.

Оцінку ступеня вираженості синдрому ГМС рекомендується проводити у балах за методом Бейтона:

1. пасивне згинання метакарпального суглоба V пальця в обидва боки на 90°;
2. пасивне згинання I пальця у бік передпліччя при згинанні у променево-зап’ястному суглобі;
3. перерозгинання обох ліктьових суглобів >10°;
4. перерозгинання обох колінних суглобів >10°;
5. при нахилі вперед при фіксованих колінних суглобах долоні пацієнта торкаються підлоги.

Патологічне перерозгинання в одному суглобі на одній стороні означає 1 бал. Максимальна величина показника (враховуючи двобічну локалізацію) – 9 балів: 8 балів – ​за перші 4 пункти та 1 бал – ​за 5-й пункт. Відсутність синдрому ГМС визначають, якщо сума балів – ​від 1 до 4, ГМС середнього ступеня вираженості – ​5-6, ГМС високого ступеня вираженості – ​7-9.

Нервово-м’язові та скелетно-м’язові клінічні прояви та ускладнення у дітей з ДСТ поділяють на:

• гострі, або травматичні, пошкодження: розтягнення зв’язок; рецидивні пошкодження гомілковостопного, колінного суглобів, розрив меніска; гострі та рецидивні вивихи/підвивихи плечового суглоба, надколінка, п’ястно-фалангових суглобів; травматичний артрит/синовіїт; переломи);
• хронічні, або нетравматичні, ураження: ревматичне ураження м’яких тканин; тендовагініт; синовіїт; ювенільний артрит; бурсит; біль у колінних суглобах та спині; хронічний поширений скелетно-м’язовий больовий синдром; компресійно-корінцевий синдром, плоскостопість і біль у гомілковостопному суглобі, неспецифічна артралгія, вторинний сколіоз.

Основний механізм розвитку артралгій – ​подразнення специфічних больових рецепторів – ​ноцицепторів, при активації яких в ураженому сегменті опорно-рухового апарату виникають біохімічні та імунні реакції з подальшим розвитком цитокінового каскаду запальної відповіді та хронізацією больового синдрому (рис. 1).

Найбільш частими скаргами з боку опорно-рухового апарату у дітей з ДСТ є:

• відчуття дискомфорту в кінцівках («крутить ­суглоби»), парестезії у м’язах стегна та гомілки і дистальних суглобах фаланг кистей;
• підвищена втомлюваність;
• постійний або періодичний біль у суглобах кінцівок, шийному та поперековому відділі хребта;
• «клацання» і підвивихи суглобів;
• припухлість навколосуглобових тканин нестійкого характеру (у деяких випадках).

Артралгії при ДСТ мають моно- чи олігоартикулярний характер. Існують два вікові піки захворюваності – ​у 3-4 роки та у підлітковому віці. Три чверті педіатричних пацієнтів з артралгіями скаржаться на біль у колінних суглобах, у 10,5% дітей спостерігаються хрускіт і «клацання» у суглобах. У решти дітей біль виникає у кульшових або гомілкових суглобах, і у більшості випадків пов’язаний із супутньою ортопедичною патологією (дисплазією кульшових суглобів, плоскостопістю). Досить часто артралгії може спровокувати фізичне перевантаження або перенесене інфекційне захворювання. За нашими даними, практично у 32,6% пацієнтів ДСТ характеризуються оліго- або моноартралгіями (переважно в колінних і гомілковостопних суглобах), із мінімальними ознаками синовіїтів (Л.І. Омельченко, О.А. Ошлянська, 2007).

Найбільш частими причинами артралгій у дітей із ДСТ є:

• травматизація або мікротравматизація внаслідок надмірного фізичного навантаження (заняття танцями, спортом) або через загальну детренованість, що зумовлює недорозвиненість м’язового каркаса;
• підвищена розтяжність структур сполучної ­тканини суглобів (вивихи, розтягнення зв’язок) та схильність до набряку; у дітей молодшого віку може виникати біль у ділянці ліктьового та променево-­зап’ястного суглобів внаслідок звиху голівки променевої кістки під час різких підтягувань за руку – ​«синдром ­неньки»;
• ортопедичні порушення: сколіоз, плоскостопість, деформації кінцівок, які спричиняють нерівномірний розподіл навантаження на суглоби нижніх кінцівок із постійним перевантаженням окремих суглобів (можуть спровокувати розвиток навантажувальної артропатії, або хвороби Брюєра);
• порушення та уповільнення процесів відновлення тканин суглоба: уповільнення відновлення колагену, порушення обміну кальцію; за даними клініко-лабораторних та інструментальних досліджень прояви остеопенічного синдрому наявні у 77,5% дітей із ДСТ, а також недостатність вітаміну D, магнію та інших макро- і мікро­елементів, вітамінів, прояви якої найбільш виражені у періоди інтенсивного росту дитини (Л.І. Омель­ченко, В.Б. Ніколаєнко, 2006);
• схильність до розвитку ортопедичних ускладнень плоскостопості (натоптишів, гігром, hallux valgus, остео­хондропатій);
• хронічна інтоксикація та гіпоксія внаслідок ­частих інфекційних або хронічних соматичних захворювань, що зумовлені посиленою васкуляризацією та інервацією тканин суглоба, наявністю великої кількості лімфоїдних клітин у синовіальній оболонці суглоба. У дітей із ДСТ захворюваність на хронічну соматичну патологію становить 71,16%, коморбідна патологія, а саме поєднання двох соматичних ­захворювань спостерігається у 44,8%, чотирьох – ​у 14,23% пацієнтів;
• ламкість судинної стінки – ​схильність до утворення гематом із залученням тканин суглоба, у дітей старшого віку – ​початкові прояви венозної недостатності (варикозу);
• зниження порогу больової чутливості на тлі вегето-­судинної дистонії (переважно за ваготипом) і психосоматичних розладів.

Тому у дітей із ДСТ при зборі анамнезу захворювання особливу увагу слід приділити виключенню перелічених потенційних причин артралгій. У багатьох випадках ефективне лікування неможливе без усунення таких несприятливих факторів, як заняття травматичними видами спорту, постійні фізичні перевантаження, носіння незручного взуття із тривалим стисненням дрібних суглобів стопи.

Ретельне опитування дитини та її батьків дає змогу отримати дані про:

• патологічний акушерський анамнез та особливості перебігу вагітності у матері дитини;
• сімейний анамнез: наявність у найближчих родичів порушення постави, синдрому ГМС, запальних та дегенеративних захворювань суглобів або дисплазії суглобів, плоскостопості, кривошиї, варикозного ­розширення вен, кил, аневризм, спланхноптозу, патології органів зору, шумів у серці та ін.

Аналіз даних анамнезу дітей із ДСТ, спостереження яких здійснювали в ІПАГ НАМН України, показав, що у матерів 19% пацієнтів були ускладнення вагітності (ранні та пізні гестози). Третина дітей перебували на штучному вигодовуванні, харчування майже половини не відповідало фізіологічним потребам, а дві третини дітей не отримували адекватного фізичного навантаження, вели малорухливий спосіб життя.

Раннє виявлення проявів органічних артропатій та диференційна діагностика з артралгіями функціонального характеру – ​складне і вкрай важливе завдання у практиці педіатра (табл.). У більшості дітей із ДСТ артралгії мають функціональний (незапальний) характер.

Слід також враховувати ймовірність наявності у дитини артралгій психогенного характеру, яким властиві такі ознаки: невідповідність скарг та об’єктивних проявів болю, нечітка локалізація болю, наслідування скарг дорослих та намагання звернути на себе увагу оточуючих у будь-який інший спосіб.

Функціональні артралгії у більшості випадків важко піддаються традиційній терапії аналгетичними засо­бами. Для виключення запальної причини артралгій проводять скринінгове обстеження дитини з ДСТ за допомогою лабораторно-інструментальних методів, яке включає:

• загальний аналіз крові;
• ревмопроби (визначення рівня С-реактивного білка, ревматоїдного фактора, титру антистрептолізину О);
• протеїнограму;
• рентгенографію суглобів (особливо за наявності травми в анамнезі);
• ультразвукове дослідження (УЗД) суглобів, яке дає змогу виявити як суто диспластичні зміни (кістозні утворення, зміну структури та довжини зв’язок), так і ознаки запалення в артикулярних та періартикулярних тканинах (набряк м’яких тканин, потовщення синовіальної оболонки суглоба, зміну ширини суглобової щілини, наявність фіброзних тяжів у синовіальній рідині або її неоднорідність, посилену васкуляризацію, потовщення сухожиль), а також дегенеративні прояви (зменшення висоти хрящів, кісткові ерозії);
• магнітно-резонансну томографію суглобів, яку доцільно проводити у складних випадках захворювання, оскільки цей метод дозволяє візуалізувати всі структури суглоба, виявити зміни м’яких тканин, ранні прояви як ураження кісток (набряк кісткового мозку, узури), що свідчать про прогресування артриту, так і ураження крижових чи грудинно-ключичних сполучень.

Якщо у дитини з ДСТ виявлено зміни показників за даними лабораторно-інструментальних досліджень, так само як і при рецидивному больовому синдромі з проявами синовіїту, необхідно провести більш ґрунтовне обстеження, в тому числі в умовах стаціонару.

Подальше обстеження дитини з артралгією незапального характеру має бути спрямоване на підтвердження диспластичного характеру ураження опорно-рухового апарату та виявлення фенотипових маркерів ДСТ.

Використання для скринінгу ДСТ біохімічних методів оцінки стану сполучної тканини (визначення у ­біологічних рідинах вмісту продуктів деструкції сполучної тканини – ​оксипроліну, кислих глікозаміногліканів, телопептиду колагену, фібронектину, остеокальцину; визначення спектра амінокислот і типів колагену) є обмеженим у зв’язку зі складністю їх проведення та високою собівартістю. Ці методи разом із цитологічним, гістологічним, імуногістохімічним, генетичними методами досліджень переважно використовують для диференційної діагностики та контролю клінічної ефективності терапії тяжких форм ДСТ.

Основні принципи медикаментозної та немедикаментозної корекції артралгій у дітей з ДСТ. Ведення педіат­ричних пацієнтів із ДСТ та артралгіями – ​це творчий процес, який ґрунтується на використанні персо­ніфікованого підходу до клінічної ситуації та врахуванні індивідуальних особливостей дитини. При виборі тактики лікування перевагу надають корекції способу життя дитини та немедикаментозним методам терапії.

1. Підбір адекватного режиму дня та обсягу фізичного навантаження. Оптимальний режим дня дитини з ДСТ передбачає чергування фізичної активності з відпочинком та повноцінним нічним сном (не менше 8-9 год). Необхідно уникати тих видів фізичного навантаження, які мають підвищену травматизуючу дію, обмежити надмірне навантаження на суглоби. Зранку бажано приймати контрастний душ, з обов’язковим обливанням прохолодною водою, щодня робити ранкову гімнастику.

Систематичні фізичні вправи підвищують адаптаційні можливості серцево-судинної системи, вони спрямовані насамперед на підвищення м’язової сили, покращення постави та пропріорецепції, виправлення рухів окремих суглобів. Проте пацієнти з ДСТ часто мають обмежені можливості переносити значні фізичні навантаження. Тому вони мають бути дозованими та відповідати порогу їх переносимості.

У комплекс лікувальної фізкультури включають ізометричні вправи, під час яких відбувається значне напруження м’язів, однак обсяг рухів у суглобах є мінімальним. Залежно від ступеня вираженості ДСТ рекомендується зміцнювати м’язи стегна та гомілки (колінні суглоби), плечового пояса, спини та ін. Комплекс вправ доцільно виконувати у положенні лежачи на спині чи животі. Режим – ​статико-динамічний. Вправи у висі, на розтяжку та витягнення призначають строго індивідуально під контролем лікаря.

Вкрай обережно слід підходити до вибору виду спорту для дітей із синдромом ГМС. З одного боку, фізичні вправи необхідні для розвитку м’язів, з іншого – ​надмірне фізичне навантаження може спровокувати появу симптомів захворювання. Дітям із ДСТ, які займаються у секціях художньої або спортивної гімнас­тики та акробатики, легше здійснити значні спортивні досягнення саме у цих видах, адже вони вимагають від атлета гнучкості, стрибучості, невеликої м’язової маси. Дитина з ДСТ за відсутності відповідних обмежень усе життя має займатися спортом, але не професійним: у дітей, які займаються професійним спортом, дуже рано розвиваються дегенеративно-­дистрофічні процеси у хрящах суглобів, у зв’язковому апараті. Разом з тим, безвідповідальне використання природних особливостей дитини тренером і відсутність контролю з боку батьків можуть мати незворотні наслідки (звичні вивихи, тяжкі травми тощо). Якщо у дитини виникають ті чи інші скарги під час занять спортом, їх слід тимчасово припинити.

Дітям із ДСТ рекомендовані такі види спорту, як плавання або аеробіка у воді (вода – ​ізометрична складова, яка створює опір виконуваним рухам). Після досягнення очікуваного ефекту (через 1-2 міс від початку регулярних занять) необхідно і надалі підтримувати м’язи у тонусі. Припинення занять призводить до рецидиву появи симптомів. Таким дітям рекомендовані ходьба на лижах, дозована ходьба, бадмінтон, настільний теніс, заняття на велотренажерах. Їм заборонені відштовхувальні навантаження з обтяженням (зі штангою, гирями), а також бокс, боротьба і загалом професійний спорт, у тому числі професійні танці.

Розвинені м’язи у дитини з ДСТ дають можливість виконати ще одне важливе завдання терапії – ​навчити пацієнта контролювати свої рухи. Відомо, що обсяг рухів у суглобах залежить як від стану зв’язок, так і від тонусу прилеглих м’язів. У таких пацієнтів часто спостерігається м’язова гіпотонія. Пацієнту слід намагатися обмежувати обсяг рухів у суглобах (передусім розгинання). Такий контроль спочатку потребує від дитини свідомих зусиль, які у подальшому закріплюються у сформованому стереотипі рухів.

2. Ортопедичні методи корекції. Для усунення моно- або олігоартралгій за умови локальної причини болю (посттравматичний больовий синдром, плоскостопість, сколіоз, періартикулярні ураження) може бути достатньо використання заходів ортопедичної корекції.

Так, якщо виявлено симптоматичну плоскостопість, у рекомендації обов’язково включають використання коригуючих устілок (супінаторів). Важливою умовою ефективності цього заходу ортопедичної корекції є правильний їх підбір, про що свідчить відсутність відчуття дискомфорту, адже звикання до незручних супінаторів не відбувається – ​і пацієнт відмовляється від їх подальшого використання. Навіть після зникнення болю пацієнт і надалі має продовжувати використовувати супінатори (бажано, протягом усього життя), принаймні в тому взутті, в якому він відчуває основне навантаження (вуличному, робочому).

У дітей із тривалими рецидивуючими артралгіями у колінних суглобах доцільно використовувати ортези (наколінники). При синдромі ГМС призначають наколінники із середнім ступенем стабілізації суглоба (з еластичними бічними стабілізаторами). Пацієнту рекомендовано носити їх вдень або у разі виникнення артралгій при підвищених фізичних навантаженнях, наприклад, під час прогулянок, занять спортом, від яких він не може відмовитися. У деяких випадках період використання ортезів обмежують незначним проміжком (1-2 місяці), протягом якого заняття ізометричною гімнастикою забезпечують зміцнення чотириголового м’яза стегна. Якщо досягнуто м’язової стабілізації суглоба, необхідність у подальшому використанні наколінника зникає. Підвивихи суглобів (переважно гомілковостопних і колінних) є типовими для дітей із синдромом ГМС.

З дорослішанням більшість дітей помічають свою схильність до травм і самостійно вживають профілактичних заходів (носять взуття з високою шнурівкою, уникають травмогенних ситуацій). При часто рециди­вуючих підвивихах рекомендується постійно носити відповідні ортези.

Якщо дитина скаржиться на біль у шийному чи поперековому відділі хребта, їй рекомендується спати на ортопедичному матраці та ортопедичній подушці, а в ­деяких випадках – ​використовувати коректори постави.

3. Дієтотерапія. Принципи дієтотерапії у дітей із ДСТ полягають у додаванні до звичного харчування продуктів, що містять додаткову до добової норми кількість вітамінів, макро- та мікроелементів, які беруть участь у метаболізмі структур сполучної тканини. Рекомен­дується вживати продукти, що містять вітамін С (шипшину, чорну смородину, брюсельську капусту, цитрусові) та вітамін Е (обліпиху, шпинат, петрушку, цибулю-­порей, чорноплідну горобину, персики та ін.), які необхідні для синтезу колагену і мають антиоксидантні властивості.

Додатково призначають продукти, збагачені макроелементами (кальцієм, залізом, фосфором, магнієм) та мікроелементами (міддю, цинком, селеном, марганцем, фтором, ванадієм, кремнієм, бором), із високим вмістом білка (м’ясо, рибу, молочні продукти та сир, бобові, квасолю, сою, горіхи), індивідуально підібрані біологічні добавки, що містять незамінні амінокислоти (лізин, аргінін, метіонін, лейцин, ізолейцин, валін).

Пацієнтам без гастроентерологічної патології рекомендується кілька разів на тиждень включати у свій раціон концентровані бульйони, заливні страви з м’яса і риби, що містять значну кількість хондроїтинсульфатів, а також вживати продукти, що містять ω‑3-полі­ненасичені жирні кислоти (риб’ячий жир, волоські горіхи, оливкову олію), або приймати біологічно активні добавки, у складі яких є поліненасичені жирні кислоти (Мульти-табс Омега‑3, Смарт Омега, Епадол).

4. Медикаментозна терапія. Традиційне медикаментозне лікування ДСТ спрямоване насамперед на покращення метаболізму сполучної тканини. З цією метою в комплексній терапії використовують широкий спектр лікувальних засобів, які сприяють відновленню уражених тканин за рахунок:

• корекції порушень синтезу і катаболізму гліко­з­аміногліканів (хондроїтину сульфату (Структум, Терафлекс), глюкозамінсульфату (Дона) та ін.);
• стимуляції синтезу колагену (L-карнітин, карбонат, вітамінно-мінеральні комплекси, які містять вітаміни С, В₁, В₂, В₆, фолієву кислоту, кальцій, цинк, магній, марганець);
• покращення біоенергетичних процесів (рібоксин, коензим Q10, АТФ-лонг, мілдронат, вітамін Е);
• нормалізації обміну мінералів (препарати кальцію, вітаміну D);
• корекції вмісту амінокислот (гліцин, лізин, метіонін, глутамінова кислота, триметабол).

Відновлення структур сполучної тканини сприяє зникненню болю у суглобах. Однак описаний патогенетичний поліморфізм артралгій у дітей з ДСТ зумовлює необхідність проведення додаткової знеболювальної терапії (рис. 2).

Найчастіше з метою знеболення лікарі загальної практики призначають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) – ​ібупрофен, диклофенак, німесулід та ін. Згідно з даними досліджень, практично у всіх пацієнтів з артралгіями у результаті лікування НПЗП скарги швидко зникали, але відміна цих препаратів призводила до появи артралгій протягом тижня (Л.І. Омельченко, О.А. Ошлянська, 2010).

Багаторічний досвід застосування різних за хімічною структурою та механізмом дії НПЗП (селективних та неселективних інгібіторів циклооксигенази) показав, що усі НПЗП досить небезпечні для організму дитини та часто спричиняють ускладнення з боку шлунково-­кишкового тракту, гепатобіліарної та інших систем. Лікування дітей з артралгіями та синдромом ГМС проводять із позицій дотримання в педіатричній практиці основного принципу фармакотерапії – ​висока ефективність, безпечність і хороша переносимість лікарських засобів.

Сьогодні дедалі більшу увагу педіатрів привертають засоби рослинного походження, які мають аналгезуючий та протизапальний ефекти, високий профіль безпеки, можуть використовуватися як для короткочасної, так і для тривалої терапії та добре зарекомендували себе у лікуванні дорослих пацієнтів.

Один із таких лікарських засобів – ​комплексний гомеопатичний препарат Інцена у формі крапель для перорального застосування. 100 мл засобу містить: Capsicum D2 1 мл, Belladonna D6 10 мл, Pulsatilla D6 10 мл, Apis D12 10 мл, Lachesis D12 10 мл. Ефективність цього засобу зумовлюють речовини у його складі, які чинять протизапальну, спазмолітичну та протинабрякову дію. Показаннями для призначення препарату Інцена, згідно з інструкцією для медичного застосування, є дегенеративні, гострі та хронічні запальні захворювання опорно-рухового апарату та м’яких тканин, які супроводжуються больовим синдромом. Препарат призначають дорослим і дітям старше 12 років: по 10 крапель у кон­цент­рованому або розведеному вигляді; дітям віком 5-12 років: по 5-7 крапель препарату, розведеного в 1 столовій ложці води; дітям віком 1-4 років: по 1-4 краплі препарату, розведеного в 1 чайній ложці води, 3 рази на добу, за 30 хв до або через годину після їжі.

На початку лікування або за необхідності швидкого зменшення симптомів захворювання можливий прийом препарату кожні 30 хв – ​1 годину до 8 разів на добу до покращення стану, але не більше 3 діб, з наступним переходом на стандартний (триразовий) прийом препарату. Тривалість рекомендованого основного курсу лікування становить 2-3 місяці (Л.І. Омельченко, О.М. Муквіч, 2013).

Результати попередніх досліджень, проведених у нашому відділенні, довели, що у більшості пацієнтів із ДСТ вираженість артралгій знижується на тлі застосування препаратів кальцію. Крім цього, встановлено, що кальцієвмісні препарати позитивно впливають на загальне самопочуття, зменшення частоти і тривалості головного болю, покращують апетит і психоемоційний стан дитини (у 15% дітей із ДСТ та проявами синдрому вегетативної дисфункції за ваготонічним типом).

Продемонстровано також високу ефективність застосування ентеросорбентів у пацієнтів із ДСТ, котра ­зумовлена їх потужною дезінтоксикаційною дією.

Найчастіше у дітей з артралгіями використовують Ентеросгель (у дітей від 2 років – ​від 1 чайної до 1 столової ложки залежно від віку, 3 рази на добу, не менше 7 днів), кремнію діоксид (Біле Вугілля, Атоксил), лігнін (Фільтрум-СТІ) у вікових дозах (Л.І. Омельченко, І.В. Дудка, 2012).

У дітей з ДСТ та артралгіями, які мають астенічну будову тіла, знижений м’язовий тонус, поганий апетит, зменшенням маси тіла <1 сигмального відхилення, прояви супутньої кардіальної симптоматики, препаратом вибору можна вважати Тріметабол. Завдяки багатокомпонентному складу цей препарат здатний нормалізувати метаболізм сполучної тканини. Тріметабол призначають у вікових дозах курсом тривалістю не менше 30 днів.

Показанням для призначення дітям із ДСТ та артралгіями поліферментних засобів (вобензиму, флогензиму) є розвиток реактивних артритів на тлі супутньої гастроентерологічної та хронічної оториноларингологічної патології, вторинного імунодефіциту. Висока ефективність цих препаратів пояснюється вираженим дезінтоксикаційним та протизапальним ефектами. Тривалість курсу лікування може варіювати від 1 тижня при гострій патології до 12 місяців при тривалих хронічних процесах (О.А. Ошлянська, 2010).

5. Фізіотерапевтичні методи. У пацієнтів із ДСТ застосування цих методів має бути спрямоване насамперед на зменшення болю. Вибір фізіотерапії залежить від ступеня вираженості синдрому ГМС та наявності інших симптомів. Вона включає гідрокінезотерапію, місцеві аплікації (НПЗП, подразнювальних і відволікаючих засобів), магнітотерапію. Рекомендується лікувальний масаж з акцентом на шийно-комірцеву зону – ​не менше 3 курсів на рік по 10-15 сеансів.

6. Психологічна підтримка. У програмі реабілітації дітей з артралгіями на тлі ДСТ вона відіграє надзвичайно важливу роль. Дітям із патологією сполучної тканини притаманні емоційна лабільність, почуття тривоги та схильність до афектних станів, які потребують обов’язкової психологічної корекції. Крім цього, невротична поведінка та недовірливість таких пацієнтів впливають на їх ставлення до лікування та виконання рекомендацій лікаря.

7. Професійна орієнтація підлітків з артралгіями на тлі ДСТ. При вирішенні питань професійної орієнтації необхідно враховувати те, що таким пацієнтам не можна працювати за спеціальностями, пов’язаними з великими фізичними та емоційними навантаженнями, вібрацією, контактом із хімічними речовинами і впливом рентгенівських променів.

Висновки. Діагностика, лікування та профілактика артралгій у дітей із ДСТ є актуальною проблемою у практиці педіатрів, дитячих ревматологів, сімейних лікарів. Наслідками недооцінки клінічного значення больового синдрому може бути значне погіршення якості життя дитини, а в окремих випадках – ​пізня діагностика запальних уражень суглобів і, відповідно, недостатня ефективність подальшої терапії. Водночас гіпердіагностика артритів на основі наявності тільки артралгій може призвести до призначення необґрунтованого, у деяких випадках – ​агресивного медикаментозного лікування.

Терапія та профілактика артралгій у дітей із ДСТ мають бути спрямовані на усунення їх причини. Лікування таких пацієнтів включає корекцію способу життя та харчування з метою запобігання прогресуванню патології опорно-рухового апарату, а також застосування знеболювальних препаратів і засобів, які покращують метаболізм сполучної тканини. При виборі медикаментозної терапії перевагу слід віддавати засобам природного походження, які діють на різні патогенетичні ланки болю та мають оптимальне співвідношення ефективності й безпеки.

Список літератури знаходиться в редакції.

Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (47) грудень 2018 р.