9 січня, 2019
Современный взгляд на вертебро-базилярную болезнь
На вопросы о современном взгляде на вертебро-базилярную болезнь (ВББ) отвечает член-корреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Людмила Антоновна Дзяк.
? Какие основные проблемы в области сосудистых заболеваний головного мозга существуют на сегодня?
– Cовременный уровень науки позволил объективизировать сосудистые нарушения головного мозга. Однако, несмотря на значительные достижения в этой области, показатели заболеваемости сосудистого характера остаются высокими. В основе столь значительного распространения указаных заболеваний лежит полиморфизм этиологических факторов, механизмов формирования данной патологии.
Одной из самых распространенных патологий в сосудистой системе головного мозга являются цереброваскулярные заболевания, проявляющиеся нарушениями гемодинамики в вертебро-базилярной системе (ВБС). Между тем следует подчеркнуть, что часто нарушения в ВБС связаны с изменениями в других сосудах.
? В чем заключается современный взгляд на проблему вертебро-базилярной недостаточности (ВБН)?
– Согласно современной концепции, сосудистые расстройства в ВБС, приводящие к нарушению интегративной деятельности мозга, помимо комплекса симптомов имеют четко очерченные механизмы патогенеза и являются состоятельной нозологической формой заболевания (B.A. Coert et al., 2016; V. Kage, 2016). На основании анализа различных клинических проявлений сосудистых расстройств при ВББ многообразие симптомов и синдромов объединено в единую нозологическую форму – ВББ. Основой послужил метаанализ результатов исследований, включающих 960 больных с сосудистыми расстройствами в ВБС, наблюдавшихся в течение 15 лет.
? Как часто встречаются дисциркуляторные нарушения в ВБС?
– Хронические формы встречаются в 70% случаев, острые нарушения мозгового кровообращения – в 30%. При хроническом нарушении мозгового кровообращения фазы ремиссий и обострения чередуются с различными клиническими проявлениями ВББ. Не отмечается четкого последовательного перехода нейроваскулярной симптоматики в транзиторную ишемическую атаку или инсульт.
? Какие причины могут приводить к развитию ВБН?
– Гемодинамические нарушения в ВБС, несоответствие между потребностью мозга в кислороде и энергетических субстратах, доставляемых с кровью, снижением церебральной перфузии, недостаточные компенсаторные возможности коллатерального кровообращения могут приводить к снижению мозгового кровообращения.
Гемодинамическая ВБН возникает вследствие различных причин, поэтому необходимо помнить следующее:
- не всегда существует возможность вычленить клинические проявления, обусловленные поражениями сосудов ВБС;
- не всегда удается определить вовлечение в патологический процесс зон кровоснабжения позвоночных артерий, поэтому необходимо применение методов нейровизуализации;
- не всегда возможно идентифицировать поражение сосудов ВБС, несмотря на выраженные клинические проявления ВБН.
? Какие этиологические факторы лежат в основе данных нарушений?
– Окклюзирующие заболевания артерий (атеросклероз, тромбозы, эмболии, артерииты различного генеза); деформации артерий (патологическая извитость, перегибы, аномалии структуры и хода); патобиомеханические нарушения позвоночника и миофасциальные синдромы, а также аномалии развития.
Доказано, что остеохондроз не влияет на развитие ВБН, как считалось ранее.
Атеросклеротическое поражение позвоночной артерии возникает в виде стеноза устья, окклюзии сегмента V1 позвоночной артерии, стеноза сегмента V4. Частое поражение обусловлено локальными особенностями геометрии сосудов, предрасполагающими к возникновению участков турбулентности кровотока, повреждению эндотелия.
Обкрадывание каротидных бассейнов возможно вследствие стеноза брахиокраниальной артерии (steal-синдром), который возникает в результате перетока по задним соединительным артериям.
? Что способствует развитию ирритативно-компрессионного поражения позвоночной артерии?
– Данная патология может возникать по ряду причин:
1) расположение позвоночной артерии и окружающего ее симпатического сплетения в костном канале поперечных отростков шейных позвонков, легко смещающихся относительно друг друга при движениях головы и шеи, что создает условия для компрессии и раздражения сосудисто-нервных образований;
2) артерии тесно прилегают к телам позвонков;
3) в физиологических условиях происходит компрессия и ограничение кровотока в одной из двух позвоночных артерий при поворотах головы;
4) компрессия позвоночной артерии патологически измененными шейными позвонками (хотя в настоящее время пересмотрена роль компрессионного воздействия на позвоночные артерии в качестве важной причины развития ВБН).
? Каковы проявления рефлекторного ангиодистонического синдрома?
– Сосудистые нарушения могут проявляться вазоконстрикторными или вазодилататорными эффектами с симптомами в виде: головной боли (пульсирующая, ноющая, жгучая, приступообразная, связанная с поворотами и положением головы); боли в затылке, иррадиирущей в теменную, височную, лобную области и глазницу; зрительных, кохлеовестибулярных нарушений.
Симптомами миотонического синдрома являются:
- тоническое напряжение мышц лица и шеи;
- контрактура мышц шеи;
- синдром нижней косой мышцы головы;
- синдром передней грудной мышцы, межлопаточный болевой синдром и синдром плечелопаточного периартроза.
? Могут ли другие нарушения имитировать данные симптомы?
– Да. Например, ирритативно-компрессионный синдром (возможные уровни компримирования позвоночной артерии до вхождения в канал поперечных отростков) при сочетании скаленус-синдрома с латеральным отхождением устьев позвоночной артерии – в 4,8% случаев. Возможные уровни компримирования позвоночной артерии при подвывихах по Ковачу, когда передний верхний угол верхнего суставного отростка соскользнувшего вперед позвонка оказывает давление на заднюю стенку артерий – в 33,9% случаев.
? Какова клиническая картина ВББ?
– Для ВББ характерно наличие по крайней мере двух (обычно более) из перечисленных ниже синдромов:
1) вестибулярная дисфункция – связана с ишемией периферического отдела вестибулярного аппарата, вестибулярных ядер и их связей, которые наиболее чувствительны к ишемии и гипоксии;
2) статическая, реже динамическая атаксия – связана с преходящей ишемией мозжечковых структур;
3) затылочные головные боли, иррадиирующие в шею, в теменно-височную область и глазницы за счет анастомозов с каротидным бассейном;
4) зрительные расстройства: приступы «затуманивания зрения», «пятна» и зигзаги в поле зрения, реже преходящая гемианопсия, свидетельствующие об ишемии затылочных долей мозга;
5) снижение памяти на текущие события, изредка приступы транзиторной глобальной амнезии. Эти явления напоминают Корсаковский синдром и связаны с преходящей ишемией медиобазальных отделов височных долей, прежде всего гиппокампа и мамиллярных тел;
6) приступы дезориентации в окружающем пространстве, связанные с ишемией в теменно-затылочных областях мозга;
7) приступы внезапного падения без потери сознания («дроп-атаки»);
8) синкопальные состояния;
9) слабость и повышенную утомляемость, сонливость, нарушение ритма сна и бодрствования связывают с хронической ишемией структур активирующей восходящей ретикулярной формации.
? Каковы принципы лечения ВББ?
– Основные направления в лечении ВББ определяются характером поражения сосудистой системы и включают:
- коррекцию основных модифицирующих факторов риска;
- антиагреганты (ацетилсалициловая кислота);
- вазодилататоры;
- церебропротекторы (антиоксиданты и антигипоксанты).
Одним из эффективных препаратов является Мексиприм (этилметилгидроксипиридина сукцинат).
? Чем обусловлена эффективность Мексиприма?
– Мексиприм обладает следующими свойствами:
1) улучшает и активирует энергетический обмен клетки;
2) ингибирует перекисное окисление липидов, связывает перекисные радикалы липидов;
3) повышает активность антиоксидантных ферментов;
4) стабилизирует биологические мембраны;
5) ингибирует синтез тромбоксана А, лейкотриенов и усиливает синтез простациклина;
6) модулирует рецепторные комплексы мозга, усиливает их способность к связыванию;
7) обладает гиполипидемическим действием.
? Какую схему лечения Вы считаете наиболее эффективной, основываясь на клиническом опыте?
– Согласно данным по клиническому применению и результатам нашего исследования (2017) на базе ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», оптимальный курс лечения – двухэтапный:
I этап – внутривенные инфузии Мексиприма в дозе 500 мг/сут в течение 14 дней;
II этап – месячный курс перорального приема препарата в дозировке 125 мг 3 р/сут.
Применение Мексиприма по этой схеме привело к:
- улучшению состояния пациентов и уменьшению выраженности кохлеовестибулярного, вестибуломозжечкового и астенического синдромов;
- улучшению церебральной перфузии по данным КТ-перфузиографии;
- нормализации эндогенного антиоксидантного фона.
? Возможно ли влияние препаратов на возрастные нарушения у пациентов?
– Несомненно. Например, тот же Мексиприм относится к антиоксидантам с ноотропной активностью:
- повышает активность нейромедиаторов;
- облегчает синаптическую передачу;
- улучшает взаимосвязь структур мозга.
В совокупности эти факторы способствуют предупреждению и уменьшению возрастных нарушений памяти и обучения, противодействуют стресс-индуцированным когнитивным нарушениям, повышают концентрацию внимания и работоспособность.
Таким образом, ВББ является многофакторной проблемой, требующей комплексного подхода к диагностике и лечению данной патологии с участием различных специалистов.
Подготовила Галина Смолий
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (46) жовтень 2018 р.