10 січня, 2019
Усталость при хронических заболеваниях печени: современное понимание проблемы
Одним из симптомов, имеющих место при хронических заболеваниях печени, является усталость. При рассмотрении проявлений этого признака сегодня широко обсуждаются мнения о возможности его использования в качестве ключа к диагностике этой группы заболеваний, а также точки терапевтического воздействия для достижения оптимального эффекта лечения [1]. В дискуссиях распространено использование термина «синдром хронической усталости». Прежде всего необходимо выяснить, что выражают эти определения и правильно ли их используют.
Согласно медицинской терминологии под усталостью понимают ощущение затруднений при выполнении физической или умственной работы без восстановления после отдыха. Очень важно отличать усталость от других медицинских понятий, с которыми ее часто путают, включая астению или слабость. Астения определяется как недостаток сил или ощущение неспособности выполнять ежедневные задачи, которые более интенсивно проявляются в конце дня и выраженность которых обычно уменьшается после сна. Слабость обусловлена уменьшением или потерей мышечной силы и может быть связана с множеством разных причин [2].
Синдром хронической усталости (chronic fatigue syndrome) как заболевание был описан в середине 1980-х годов американскими врачами в период эпидемической вспышки в курортной местности в окрестностях озера Тахо (штат Калифорния). Предполагали, что заболевание вызывает персистирующая герпесвирусная инфекция на фоне вторичного иммунодефицитного состояния. Однако до сих пор этиопатогенез синдрома хронической усталости остается не ясен. Считают возможным поражение лимбической системы мозга. Это нашло свое отражение в разнообразии названий, под которыми он известен, например, аллергический энцефаломиелит, синдром иммунной дисфункции, синдром нейроэндокринной иммунной дисфункции, поствирусный синдром, исландская болезнь и др. [3]. Среди преобладающих симптомов варьируют усталость, лихорадка или перемежающаяся дистермия, мигрирующие артралгии, генерализованная боль в мышцах, фарингит или боль в горле, головная боль, болезненность шейных или подмышечных лимфатических узлов и др. Усталость обычно связана с нейрокогнитивными расстройствами и нарушениями сна. Пациенты испытывают трудности с концентрацией внимания, у них развиваются бессонница или гиперсомния, а иногда и депрессия.
Если говорить о синдроме хронической усталости в связи с хроническим поражением печени, то нужно отметить, что предполагаемая роль в его развитии хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, не была подтверждена рядом исследований [4].
В Украине синдром хронической усталости диагностируют с 1986 года. Установлено, что заболевание чаще встречается у женщин молодого, наиболее трудоспособного возраста, проживающих в экологически неблагоприятных регионах с повышенным уровнем загрязнения окружающей среды ксенобиотиками или радионуклидами [5].
Таким образом, термин «синдром хронической усталости» некорректно употреблять при характеристике усталости у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Этот синдром представляет собой самостоятельное заболевание с системными физическими и нейропсихологическими проявлениями, вызывающими различную степень нетрудоспособности, и является пограничной патологией на стыке психиатрии, клинической иммунологии и, возможно, инфектологии. Кроме того, в англоязычной литературе на обозначение усталости при заболеваниях печени также используется только термин «усталость» (fatigue), но не термин «синдром хронической усталости» (сhronic fatigue syndrome), например, «усталость у лиц с хроническими заболеваниями печени» (fatigue in subjects with chronic liver diseases) или «усталость при холестатической болезни печени» (fatigue in cholestatic liver disease) и т.д.
При хронических заболеваниях печени усталость привлекает к себе внимание как распространенный симптом, определяющий снижение качества жизни пациентов. Частота распространенности усталости и степень ее выраженности существенно различаются в зависимости от этиологического фактора, вызвавшего поражение печени. Так, холестатические изменения в печени, которые лежат в основе первичного билиарного холангита, первичного склерозирующего холангита или медикаментозного гепатита, сопровождаются усталостью у 65-85% пациентов, половина из них расценивают именно ее проявления в качестве самого худшего симптома [6]. У пациентов с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В, показатели качества жизни аналогичны таковым у здоровых добровольцев [7]. Значительная часть больных хроническим вирусным гепатитом С жалуются на усталость, что оказывает прямое отрицательное воздействие на показатели качества их жизни. Однако этого не наблюдается у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, которые не знают о своем заболевании. Кроме того, выраженность усталости у больных хроническим вирусным гепатитом С, по-видимому, не коррелирует с уровнем активности процесса и виремией [8, 9].
Изучение патофизиологических механизмов усталости в контексте заболеваний печени позволило выделить два компонента в ее развитии – центральный и периферический, которые могут реализовываться одновременно [10]. Это было подтверждено в недавнем проспективном исследовании при участии пациентов, страдающих хроническим заболеванием печени, в котором путем анкетирования с выбором элементов различных шкал по оценке качества жизни показана возможность разделить центральный и периферический компоненты на основе спецификации проявлений симптомов [11].
Полагают, что при хронических заболеваниях печени усталость возникает за счет патологических изменений в центральной нервной системе, что отчасти объясняет трудности в повседневной жизни пациентов. Предпосылкой ее развития считается повышение центрального серотонинергического тонуса. Сочетание усталости при хронических заболеваниях печени с другими психоневрологическими состояниями, такими как депрессия и тревожность, чрезвычайно затрудняет объективную интерпретацию симптома [12]. Формирование центрального компонента усталости обусловлено дисфункцией структур мозга, участвующих в регуляции поведенческой и двигательной активности, внимания, памяти, мотивационных побуждений: базальных ганглиев, ствола мозга, лимбической системы, ретикулярной формации и высших корковых центров. К важнейшим нейромедиаторам, дисбаланс которых приводит к развитию усталости, относятся глутамат, серотонин, норадреналин и кортиколиберин. Так, показано, что при холестатических заболеваниях печени снижение уровня кортиколиберина в структурах мозга прямо коррелирует с выраженностью усталости [10]. В то же время не ясно, являются ли какие-либо изменения в головном мозге у пациентов с алкогольной, жировой болезнью печени или хроническими гепатотропными вирусными инфекциями прямым результатом развития заболевания или сложными поведенческими, социальными и психическими последствиями, обусловленными обстоятельствами той или иной патологии печени.
Пациенты в стадии декомпенсированного цирроза печени или печеночной недостаточности могут также страдать от периферической усталости, характеризующейся истощением мышц и слабостью в результате нервно-мышечной дисфункции. Стойкие проявления усталости, вероятнее всего, связаны с прогрессирующим энергетическим дефицитом и формирующимися метаболическими сдвигами: усилением анаэробного гликолиза (как основного пути энергообеспечения с избыточным образованием лактата) и нарушениями в орнитиновом цикле с развитием гипераммониемии. Именно накопление лактата и гипераммониемия способствуют дальнейшему угнетению активности нейромедиаторных систем и центральных механизмов регуляции энергетического обмена, усугубляя проявления астении и других когнитивно-аффективных нарушений при хронических заболеваниях печени [13].
В этой связи актуально раннее выявление и медикаментозная коррекция минимальной степени печеночной энцефалопатии. При этом осложнении наблюдаются когнитивные и психомоторные расстройства, такие как трудности в принятии решений, снижение скорости психомоторных реакций и др. И здесь усталость относится к клиническим симптомам минимальной печеночной энцефалопатии наряду со слабостью, раздражительностью, инверсией сна (сонливость днем и бессонница ночью), нарушениями речи, изменениями почерка, рассеянностью за рулем и при выполнении работы, требующей повышенной концентрации внимания, тремором, снижением мышечных рефлексов.
Таким образом, усталость – это многогранный симптом, слишком распространенный и неспецифический, чтобы быть ключом к диагностике хронических заболеваний печени. Однако патогенез усталости при различных по этиологии заболеваниях печени, безусловно, заслуживает внимания и дальнейшего изучения. Понимание тонких физиологических механизмов всегда приводит к правильному подбору препаратов и улучшению результатов терапии, а следовательно – повышению качества жизни пациентов при заболеваниях, имеющих хроническое течение.
В заключение хочется напомнить, что при жалобе пациента на усталость врачу необходимо исключить ряд заболеваний: в первую очередь – сопровождающихся анемией, сердечно-сосудистую патологию, гипотиреозные состояния, а также нарушения, связанные с психоэмоциональной сферой. Если предполагается, что усталость вызвана заболеванием печени, необходимо обязательно назначить исследование комплекса биохимических показателей, отражающих функциональное состояние органа. Согласно рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов 2016 г. [14] верхние границы нормы аланинаминотрансферазы (АЛТ) были снижены. Установлено, что нормальный уровень АЛТ составляет 29-33 МЕ/л у мужчин и 19-25 МЕ/л у женщин. Оценка отклонения этого показателя от диапазона указанных нормативных значений помогает идентифицировать лиц с хроническими заболеваниями печени на ранних стадиях.
Литература
- Effiong A., Kumari P. Pharmacotherapies for fatigue in chronic liver disease (CLD): a systematic review and meta-analysis (protocol) // Syst Rev. 2018; 7: 28. Published online 2018 Feb 14. doi: [10.1186/s13643-018-0688-7].
- Fernandez А.А., Martin A.P., Martinez M.I. et al. Chronic fatigue syndrome: aetiology, diagnosis and treatment // BMC Psychiatry. 2009; 9 (suppl 1): S1. Published online 2009 Oct 23. doi: [10.1186/1471-244X‑9-S1-S1].
- Royal Australasian College of Physicians Working Group Chronic fatigue syndrome. Clinical practice guidelines // MJA. 2002; 176: S17-S55.
- Engleberg N. Chronic Fatigue Syndrome. In: Mandell, Douglas, Bennett, editor. Infectious diseases. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 2002. pp. 1871‑1877.
- Фролов В.М., Кутько И.И., Пересадин Н.А. Синдром хронической усталости: пограничная патология на стыке интересов психиатров и клинических иммунологов [Электронный ресурс] // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии: Сборник научных работ Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины и Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3 (Сабуровой дачи), посвященный 210-летию Сабуровой дачи / Под общ. ред. П.Т. Петрюка, А.Н. Бачерикова. – Киев – Харьков, 2010. – Т. 5. – Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/books/actual/paper114.htm.
- Milkiewicz P., Heathcote E.J. Fatigue in chronic cholestasis // Gut. 2004; 53: 475-477.
- Foster G.R., Goldin R.D., Thomas H.C. Chronic hepatitis C virus infection causes a significant reduction in quality of life in the absence of cirrhosis // Hepatology. 1998; 27: 209-212.
- Rodger A.J., Jolley D., Thompson S.C. et al. The impact of diagnosis of hepatitis C virus on quality of life // Hepatology. 1999; 30: 1299-1301.
- Coughlan B., Sheehan J., Hickey A., Crowe J. Psychological well-being and quality of life in women with an iatrogenic hepatitis C infection // Br J Health Psychol. 2002; 7: 105-116.
- Swain M.G Fatigue in liver disease: Pathophysiology and clinical management // Can J Gastroenterol. 2006 Mar; 20(3): 181-188.
- Weinstein A.A., Diao G., Baghi H. et al. Demonstration of two types of fatigue in subjects with chronic liver disease using factor analysis // Qual Life Res. 2017; 26 (7): 1777-1784. doi: 10.1007/s11136-017-1516-6.
- Kallman J., O’Neill M.M, Larive B. et al. Fatigue and health-related quality of life (HRQL) in chronic hepatitis C virus infection // Dig Dis Sci. 2007; 52(10): 2531-2539. doi: 10.1007/s10620-006-9708-x.
- Голованова Е.В. Эндогенный аммиак как причина «circulusvitiosus» в прогрессировании заболеваний печени // Фарматека. 2017; 6: 81-87.
- Kwo P.Y., Cohen S.M., Lim J.K. ACG Practice Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries // Am. J. Gastroenterol advance online publication. 2016; 20 December: 1-18. doi: 10.1038/ajg.2016.517.