14 січня, 2019
Ведение пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом
ХІХ Национальный конгресс кардиологов, состоявшийся 26-28 сентября в Киеве, несомненно, является главным кардиологическим мероприятием страны.
Масштабность и многогранность программы конгресса ежегодно привлекают к участию кардиологов и других специалистов из всех регионов Украины, а также зарубежья.
В этом году участники имели возможность посетить различные тематические пленарные и секционные заседания, принять участие в уникальных мастер-классах и круглых столах. Проблемы, рассмотренные на отдельных мероприятиях конгресса, невозможно охватить, поскольку тематика включала как базовые вопросы (в т. ч. отдельные лекции по специальности «Общая практика – семейная медицина), так и узкоспециальные высокотехнологические аспекты.
В рамках научно-практического симпозиума, посвященного ведению больных с артериальной гипертензией (АГ) и коморбидной патологией, выступила профессор кафедры внутренней медицины № 2 Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук Сусанна Адольфовна Тихонова.
Доклад Сусанны Адольфовны был посвящен подходам к ведению пациентов с АГ и сопутствующим сахарным диабетом (СД). Докладчик обратила внимание, что сочетание АГ и СД встречается чрезвычайно часто. Согласно статистическим данным, у 8 из 10 пациентов с СД фиксируется повышенное артериальное давление (АД), а у 7 из 10 больных с АГ отмечаются нарушения метаболизма глюкозы.
Доказано, что пациенты, страдающие одновременно АГ и СД, имеют более высокий риск коронарных событий. Так, инфаркты миокарда (ИМ) у них случаются в 3 раза чаще, чем у больных АГ без сопутствующего СД (Chokshi N. P. et al., 2013).
К факторам, определяющим кардиоваскулярный риск пациента, относят:
- мужской пол;
- возраст;
- курение (как в настоящее время, так и в прошлом);
- уровень общего холестерина и его фракций;
- гиперурикемию;
- наличие СД;
- избыточный вес / ожирение;
- раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в семейном анамнезе (для мужчин – до 55 лет, для женщин – до 65 лет);
- раннюю менопаузу;
- малоподвижный образ жизни;
- различные психологические и социально-экономические причины;
- частоту сердечных сокращений в покое более 80 уд./мин.
Наличие факторов риска, а также поражений органов-мишеней и коморбидных состояний определяет стадию АГ (табл.).
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов / Европейского общества гипертензии (2018), у пациентов с АГ и сопутствующим СД следует инициировать медикаментозную терапию при АД ≥140/90 мм рт. ст. Для больных с СД, получающих антигипертензивную терапию, целевым уровнем САД является ≤130 мм рт. ст., но не ниже 120 мм рт. ст., для лиц старше 65 лет – 130-139 мм рт. ст.; ДАД – <80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст.
Медикаментозное антигипертензивное лечение у пациентов с АГ и СД необходимо начинать с комбинированной терапии. Оптимальными признаны комбинации ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (РАС) с блокатором кальциевых каналов и/или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. Предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям.
Как индивидуальные исследования блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), так и метаанализы демонстрируют, что БРА могут значительно снижать АД, риск развития сердечной недостаточности и СД.
Однако большинство исследований и метаанализов не выявили достоверного влияния БРА на риск развития ИМ, кардиоваскулярной и общей смертности. При этом именно смертность от всех причин является наиболее полным сводным показателем эффективности лечения ССЗ. В отличие от БРА ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) способны снижать частоту развития ИМ, кардиоваскулярную смертность и смертность от всех причин у пациентов с СД.
Прямые сравнения БРА и ИАПФ проводились, в частности, в исследованиях ONTARGET и TRANSCEND. В первом из них не было продемонстрировано преимущества БРА над ИАПФ в достижении комбинированной сердечно-сосудистой конечной точки. По результатам исследований ONTARGET, TRANSCEND и HOPE‑3, БРА (телмисартан), которые не показали значительных преимуществ, были рекомендованы FDA как терапия второй линии для пациентов, продемонстрировавших непереносимость ИАПФ.
В крупном метаанализе (n=103 120) не было выявлено достоверной разницы между БРА и ИАПФ в отношении общей смертности, сердечно-сосудистой смертности, стенокардии, ИМ, инсульта и ХБП. Согласно данным регистра RICH (n=40 625), прием БРА ассоциировался с более низкой частотой общей смертности при вторичной, но не первичной профилактике (Messerli et al., 2018).
Американские рекомендации по уменьшению риска у пациентов с известным атеросклеротическим ССЗ утверждают, что ИАПФ должны быть назначены для постоянного приема всем пациентам с фракцией выброса ≤40%, а также больным с АГ, СД и ХБП при отсутствии противопоказаний.
Что касается европейских рекомендаций, они однозначно указывают, что антигипертензивное лечение у больных с СД следует начинать c двухкомпонентной комбинации (ингибитор РАС + блокатор кальциевых каналов или тиазидный/тиазидоподобный диуретик), желательно фиксированной. Исключением являются лишь так называемые хрупкие пациенты старческого возраста с низким риском и 1 степенью АГ (САД <150 мм рт. ст.). Для таких больных может быть рассмотрена монотерапия.
Одной из оптимальных фиксированных комбинаций для пациентов с АГ и СД является Нолипрел (периндоприл + индапамид) компании «Сервье» (Франция). Данная комбинация многократно испытывалась в клинических условиях именно у этой группы пациентов.
В частности, в исследовании ADVANCE-BP приняли участие 11 140 пациентов с СД 2 типа в возрасте старше 55 лет с установленным ССЗ или множественными факторами кардиоваскулярного риска, которых рандомизировали в группы периндоприла/индапамида и плацебо. Исследование длилось 4 года. В группе периндоприла/индапамида было зафиксировано снижение макро- и микроваскулярных событий на 9%, общей смертности –на 14%, смертности от сердечно-сосудистых причин – на 18%. В ходе дальнейшего наблюдения за участниками на протяжении 6 лет (исследование ADVANCE-ON) в группе периндоприла/индапамида было обнаружено снижение относительного риска общей смертности на 9% и кардиоваскулярной смертности – на 12%.
Таким образом, раннее назначение комбинации периндоприл + индапамид (Нолипрел Форте) продемонстрировало благоприятное прогностическое влияние и определяло дальнейший прогноз пациента. Эти результаты подтверждают тот факт, что сочетание периндоприла с индапамидом является не только высокоэффективным средством для контроля АГ у пациентов с СД и предиабетом, но и достоверно снижает уровень общей и кардиоваскулярной смертности в данной группе пациентов.
Справка «ЗУ»
Периндоприл и индапамид – хорошо изученные молекулы, которые широко применяются в антигипертензивной терапии. Согласно обновленным рекомендациям Европейского общества кардиологов / Европейского общества гипертензии 2018 года, монотерапия все больше уступает позиции комбинированному лечению, которое позволяет быстрее достичь целевых показателей АД у большего количества пациентов. Лучшая эффективность комбинаций антигипертензивных средств по сравнению с какой-либо монотерапией была неоднократно подтверждена. Например, в исследовании S. Bansal и соавт. (2014) трехмесячная монотерапия периндоприлом обеспечивала контроль АД у 66% пациентов с АГ 1 степени, а добавление индапамида или амлодипина увеличивало этот показатель на 10%. Авторы отмечают, что назначение комбинации периндоприла/индапамида дает возможность быстро стабилизировать АД и характеризуется невысокой частотой побочных эффектов, в т. ч. кашля. Исследование HYVET, изучавшее воздействие периндоприла/индапамида у лиц старческого возраста, показало, что подобное лечение на протяжении 2 лет достоверно снижало кардиоваскулярную и общую смертность (на 21%), риск развития инсульта (на 30%) и сердечной недостаточности (Becket N. S. et al., 2008).
Больные с СД являются отдельным контингентом, получающим дополнительное преимущество от лечения комбинацией периндоприл/индапамид. Исследование PICASSO включало 2762 пациента с АГ и СД 2 типа или предиабетом, которые получали антигипертензивную терапию (73% из них применяли комбинированную терапию БРА + гидрохлортиазид или ИАПФ + гидрохлортиазид) и не достигали контроля АД. Этих пациентов перевели на Нолипрел Би-Форте (периндоприл 10 мг и индапамид 2,5 мг). Уже через 3 мес терапии Нолипрелом Би-Форте 69% участников достигли целевых показателей АД. Снижение офисного АД у пациентов с АГ 1 степени составило 19,2/9,4 мм рт. ст., с АГ 3 степени – 45,1/21,5 мм рт. ст. (рис.).
Учитывая, что уменьшение САД всего на 10 мм рт. ст. приводит к снижению риска осложнений диабета на 12%, смертей, связанных с СД, на 15%, а ИМ на 11% (Adler A. I. et al., 2000), полученные результаты демонстрируют важность лечения Нолипрелом Би-Форте для дальнейшего прогноза у пациентов с АГ и СД. Большое значение имеет также тот факт, что применение вышеупомянутой комбинации приводило к снижению суточного, дневного, ночного и суточного пульсового АД (Farsang C., 2014).
Амбулаторные значения САД и пульсовое АД выступают независимыми предикторами кардиоваскулярного риска, а вариабельность АД на протяжении суток достоверно влияет на повреждение органов-мишеней и кардиоваскулярный риск (Verdecchia P. et al., 1998; Staessen J. A. et al., 1999; Frattola A. et al., 1993; Kikuya M. et al., 2000). Нолипрел Би-Форте, имея соотношение Т/Р для обоих компонентов – как периндоприла, так и индапамида – близкое к 100%, обеспечивает стабильный контроль АД в течение суток, предупреждая таким образом негативное влияние вариабельности АД (Mallion J. M. et al., 2004).
Для пациентов с СД потребность именно в лечении комбинацией на основе ИАПФ обусловлена среди прочего доказанными кардио- и нефропротекторными эффектами этих препаратов, подтвержденными в крупных метаанализах. Комбинация ИАПФ с диуретиком обеспечивает противодействие задержке соли вследствие диабетических изменений метаболизма (Farsang C., 2014). Следует учитывать, что тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) ввиду нежелательного влияния на метаболизм углеводов, липидов, мочевой кислоты и электролитов, согласно рекомендациям NICE, не являются оптимальными средствами для антигипертензивной терапии лиц с СД или предиабетом (NICE, 2011; Elliott W. J., Meyer P. M., 2007). В свою очередь, индапамид – тиазидоподобный сульфонамидный диуретик – является метаболически нейтральным, поэтому может применяться у больных с нарушениями метаболизма глюкозы (Beckett N. S. et al., 2008; Kuo S. W. et al., 2003; Madkour H. et al., 1995).
Таким образом, использование комбинации периндоприл/индапамид (Нолипрел Би-Форте) обусловлено не только мощным антигипертензивным эффектом, но и возможностью стабильного суточного контроля АД, доказанным снижением кардиоваскулярного риска и метаболической нейтральностью, что особенно важно у пациентов с АГ и СД.
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.