17 січня, 2019

Эффективная терапия хронического риносинусита: предупреждая рецидивы, улучшаем качество жизни пациентов

Хронический риносинусит (ХРС) считается одним из самых частых хронических заболеваний человека. ХРС существенно влияет на качество жизни пациента. Так, К. Macdonald и соавт. полагают, что у лиц с ХРС данный показатель не намного выше, чем у больных злокачественными опухолями, астмой, артритом. Затраты на лечение ХРС также впечатляют: только в США ежегодно около 9 млрд долларов расходуется на терапию данной патологии (Авербух В. М., Свистушкин В. М., 2014). В связи с этим разработка эффективных схем лечения ХРС остается актуальным вопросом.

По данным статистики, ХРС диагностируют у 10,9-15,5% населения стран Западной Европы и США. Это заболевание считают вторым по распространенности среди всех хронических патологических состояний (Beule A., 2016). Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения острых форм риносинусита, к сожалению, снижения уровня хронизации заболевания не отмечается, напротив, количество случаев ХРС продолжает расти. В некоторых государствах число больных ХРС достигает 27,1%. В Украине в 2014 г., по данным Центра медицинской статистики МЗ (2016), заболеваемость ХРС составила 427,3 случая на 100 тыс. населения (Федин А.В., Баранова Н.И., 2014; Кошель И.В., 2018). В структуре госпитализированных в оториноларингологические стационары доля пациентов с ХРС составляет 25-30%, причем каждый год этот показатель увеличивается в среднем на 1-2% (Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н., 2017).

! Согласно Европейскому руководству по риносинуситу и назальному полипозу (EPOS, 2012), диагноз риносинусита устанавливают при наличии ≥2 симптомов, одним из которых является затруднение носового дыхания / заложенность носа или выделения из носа (наружу либо в носоглотку). При этом могут наблюдаться боль/давление в области лица, снижение или потеря обоняния.

Эндоскопически определяют:

слизисто-гнойные выделения, как правило, из среднего носового хода и/или
отек/набухание слизистой оболочки преимущественно среднего носового хода и/или
полипы носа.

На компьютерной томографии выявляются изменения слизистой оболочки остиомеатального комплекса и/или околоносовых пазух.

Диагноз ХРС может быть установлен при наличии вышеуказанных симптомов на протяжении ≥12 нед без полного исчезновения симптомов с повторными обострениями.

По мнению большинства экспертов, именно в течение 3 мес в слизистой оболочке и в более глубоких структурах околоносовых пазух формируются необратимые патоморфологические изменения, которых не наблюдается при остром риносинусите. Хроническое воспаление создает фон для формирования очаговой или диффузной метаплазии многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек. При этом наблюдается повреждение эпителиального слоя вплоть до его десквамации, утолщается базальная мембрана, развиваются отек подслизистого слоя, гиперплазия бокаловидных клеток. В результате этих изменений значительно снижается эффективность мукоцилиарного транспорта. Возможно распространение патологического процесса через гаверсовы каналы на надкостницу, что приводит к локальному остеиту (Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н., 2017). Единой классификации ХРС не разработано. Наиболее распространено разделение ХРС на полипозный и без полипов, что отражено в руководстве EPOS (2012).

Причины хронизации ХРС остаются до конца не выясненными. Определенную роль в хронизации воспаления могут играть аномалии строения остиомеатального комплекса – места расположения выводных отверстий верхнечелюстной, лобной пазух и передних клеток решетчатого лабиринта. Также нет однозначного мнения по поводу влияния искривления перегородки носа на морфогенез ХРС, поскольку нет и четкого определения самого искривления (Иванченко О. А., Лопатин А. С., 2012). Большое внимание исследователи уделяют изучению роли атопии, генетических факторов, заболеваний пищеварительного тракта и инфекции Helicobacter pylori в патогенезе ХРС. Некоторые авторы указывают на то, что неадекватная антибактериальная терапия воспалительного процесса на догоспитальном этапе может приводить к длительной персистенции микробного агента в полости пазухи и способствовать морфологической перестройке слизистой оболочки (в основном по продуктивному типу с метаплазией реснитчатого эпителия в многослойный плоский и развитием дисплазии) (Авербух В. М., Свистушкин В. М., 2014). Однако даже у адекватно пролеченных больных с острым бактериальным риносинуситом возможна хронизация процесса. Кроме того, наибольшее значение в развитии острого бактериального риносинусита имеет не столько внедрение экзогенного возбудителя, сколько патогенизация сапрофитной флоры. Вследствие нарушения функционирования неспецифических и специфических звеньев иммунитета слизистой оболочки пазухи с полностью блокированным соустьем сапрофитная флора приобретает патогенные свойства (Попович В. И., 2015).

Взгляды на этиологическую роль микрофлоры при ХРС претерпели изменения. Гипотеза, предполагавшая, что ХРС является следствием и логическим продолжением затянувшегося острого риносинусита, с позиций доказательной медицины не нашла убедительных подтверждений. Например, в исследованиях у пациентов с односторонним ХРС из здоровой половины носа бы высеян тот же возбудитель, что и из пораженной пазухи (Kennedy D. W. et al., 1997). Существует мнение, что упорные, не поддающиеся антимикробному и хирургическому лечению ХРС обусловлены персистенцией внутри эпителиальных клеток Staphylococcus aureus. Однако проведенные впоследствии исследования мазков из среднего носового хода (Лайко А. А. и соавт., 2005) показали, что золотистый стафилококк у здоровых лиц выявляется даже чаще, чем у больных ХРС (Иванченко О. А., Лопатин А. С., 2012). Таким образом, в патогенезе ХРС, по-видимому, первоочередным является нарушение механизмов местной защиты, в том числе ухудшение работы мукоцилиарного транспорта, в то время как микробный пейзаж пазухи в периоды обострений и между ними является вторичным по отношению к морфофункциональному состоянию слизистой и иммунных механизмов.

! Суммируя изложенные данные, можно заключить, что патогенетическое лечение ХРС должно быть направлено на:

улучшение дренажной функции и поддержание работы мукоцилиарного транспорта;
повышение местных механизмов иммунной защиты;
уменьшение воспалительного процесса;
восстановление аэрации пазухи и улучшение качества жизни пациента.

Согласно рекомендациям EPOS (2012), обострение ХРС следует лечить так же, как и острый процесс. Пролонгированные (до 4-12 нед) курсы антибиотиков указаны в руководствах для лечения обострений ХРС, однако дискуссии вокруг антибактериальной терапии при ХРС не утихают. Не вызывает сомнений необходимость использования данной группы препаратов в стадии обострения заболевания. При этом подход к выбору противомикробного средства носит эмпирический характер, аналогичный таковому при остром бактериальном риносинусите (аминозащищенные пенициллины, современные цефалоспорины, макролиды, респираторные фторхинолоны) (Авербух В. М., Свистушкин В. М., 2014). Вместе с тем как короткие, так и пролонгированные курсы антибиотикотерапии нарушают количественный и качественный состав микрофлоры околоносовых пазух и таким образом могут усиливать уже имеющийся на фоне хронического воспаления дисбиоз (Лопатин А. С., Иванченко О. А., 2017). Видимо, разорвать этот порочный круг позволит только эффективная межрецидивная терапия, направленная на предупреждение обострений.

В межрецидивный период доказанную эффективность в контроле над симптомами имеют топические кортикостероиды и промывание физраствором. Эффективность других методов лечения для ХРС не доказана. Интраназальные кортикостероидные препараты оказывают противовоспалительное, противоотечное действие, улучшают дренажную функцию соустий и уменьшают выраженность основных клинических симптомов (Авербух В. М., Свистушкин В. М., 2014). Однако длительность рекомендованного курса лечения должна составлять не менее 3 мес. При этом повышается риск нежелательных побочных реакций. Решить эту проблему помогает адъювантная терапия, направленная на сокращение доз используемых кортикостероидов.

Альтернативным решением для патогенетического лечения ХРС может служить фитониринговый препарат Синупрет^® (компания «Бионорика SE», Германия) – растительный секретолитик, секретокинетик, обладающий противовоспалительным, противоотечным, противомикробным, иммуномодулирующим действием. Благодаря этим свойствам Синупрет^® может использоваться как в лечении обострений ХРС для купирования симптомов, так и в межрецидивный период с целью профилактики обострений и улучшения самочувствия пациентов.

В работе Р. Юнда и соавт. (2015) была показана эффективность растительного препарата BNO 1016 (Синупрет^® экстракт) в лечении острого риносинусита у взрослых. В исследование включали пациентов в возрасте 18-75 лет с подтвержденным острым риносинуситом; исключались из исследования лица, принимавшие кортикостероиды или антибиотики в течение последних 4 нед до начала исследования. Пациенты были рандомизированы на две группы: получения препарата BNO 1016 (Синупрет^® экстракт) по 160 мг трижды в день (n=294) или плацебо (n=295) в течение 15 дней. Для оценки эффективности проводимого лечения использовали шкалу выраженности основного симптома (ВОС). Шкала ВОС объединяет 5 наиболее важных симптомов риносинусита, основанных на экспертных клинических рекомендациях (насморк / выделения из передних отделов носа, стекание слизи по задней стенке глотки, заложенность носа, головная боль, лицевая боль / ощущение тяжести). Эту шкалу рассчитывали как сумму 5 оценок каждого из симптомов.

В результате проводимого лечения значение ВОС постепенно улучшалось в обеих группах. При этом достоверные различия между темпами улучшения появились уже на 5-й день: в группе, участники которой получали BNO 1016 (Синупрет^® экстракт), симптомы регрессировали быстрее, чем в группе плацебо. Очевидная разница в выраженности симптомов между группами отмечалась на 10-й и 14-й день лечения. Разница между группами лечения в конце терапии составила 1,70±3,13 балла (р<0,0001). Нормализация состояния пациентов, получавших BNO 1016, наступала на 4 дня раньше в конце терапии (день 10 против день 14 в группе плацебо). Эти результаты позволяют врачу рассчитывать на быстрое облегчение симптомов у пациента с риносинуситом (будь то острый процесс или обострение хронического) под действием препарата Синупрет^® экстракт.

Что касается межрецидивного лечения ХРС, то нельзя обойти вниманием чрезвычайно интересную работу А. С. Журавлева и соавт. (2015), в которой авторы изучили эффективность препарата Синупрет^®в отношении предупреждения возобновления симптоматики ХРС. В исследование были включены 50 человек с ХРС в фазе ремиссии. Патоморфологически процесс верифицировался как катаральный. Пациенты с полипозными и гнойными риносинуситами, опухолями околоносовых пазух различной природы, а также лица, получавшие на догоспитальном этапе иммуностимулирующие средства, имеющие тяжелую соматическую патологию или анатомические дефекты остиомеатального комплекса, были исключены из испытания. Участников разделили на 2 клинические группы (n=25 в каждой), идентичные по полу и возрасту. Основную группу составили лица, которые получали стандартную терапию ХРС (противовоспалительные, антигистаминные средства, ирригационную терапию) и дополнительно Синупрет^® форте по 1 таблетке 3 р/день. В группе сравнения пациенты получали только стандартную терапию. Полный курс лечения составил 28 дней.

Положительные изменения в симптомах на фоне проводимого лечения были отмечены в обеих группах. Однако периодическая заложенность носа у больных в основной группе прогрессирующе уменьшалась со 100 до 42%. После проведенного лечения отмечено также значительное уменьшение количества пациентов, имеющих гиперемию и отечность слизистой носа (всего у 36% через 12 мес). Наличие отделяемого различного характера в полости носа было зафиксировано у 85% обследуемых до начала лечения. По окончании терапии на протяжении года эта цифра снизилась до 20%. В группе сравнения динамика была менее выраженной. У этих пациентов периодическая заложенность носа хоть и уменьшалась на протяжении 12 мес обследования, но различия с первичным обследованием были незначительными (симптом сохранялся у 70% больных). Наличие гиперемии и отечности слизистой оболочки в полости носа определялось у половины осмотренных через 1 год. Количество пациентов, у которых фиксировали наличие отделяемого из полости носа, также снизилось незначительно: этот симптом был отмечен у 82% участников данной группы до лечения и у 74% после.

! До начала лечения в среднем количество рецидивов в год у пациентов, включенных в исследование, составляло 3-3,1. У больных, получавших Синупрет® форте в дополнение к основной терапии, количество рецидивов в течение года после лечения составило 1,44 (статистически достоверное уменьшение на 52%).

В группе сравнения через год катамнестического наблюдения после завершения лечения зафиксировано в среднем 2,84 рецидива за 12 мес. Число рецидивов в этой группе также снизилось, но лишь на 8,3%, причем разница между показателями была статистически недостоверной. Результаты этой работы наглядно демонстрируют возможности Синупрета форте в профилактике рецидивов ХРС, улучшении самочувствия и повышении качества жизни пациентов.

Сегодня в портфеле компании «Бионорика SE» представлена линейка препаратов Синупрет:

Синупрет^®капли и Синупрет^® сироп для детей от 2 лет;
Синупрет^® таблетки для взрослых и детей от 6 лет;
Синупрет^® экстракт, содержащий 4-кратную дозу компонентов, для быстрого купирования симптомов острого риносинусита;
Синупрет^® форте – оптимальная доза компонентов для лечения ХРС.

Синупрет^® форте отличается высоким профилем безопасности, сопоставимым с таковым плацебо, что делает его препаратом выбора для длительной межрецидивной терапии ХРС.

Таким образом, проблема ХРС ввиду его высокой распространенности представляется чрезвычайно актуальной. В патогенезе ХРС на первый план выходят морфофункциональная перестройка слизистой оболочки околоносовых пазух, нарушение аэрации пазухи, поломка местных факторов иммунной защиты. Лечение обострений ХРС, а также купирование симптомов в межредицивный период остаются предметом дискуссий. В качестве патогенетического лечения может быть рекомендован Синупрет^®форте – растительный секретолитик, секретокинетик с противовоспалительным, антибактериальным, действием и оптимальным профилем безопасности. Синупрет^® форте остается оптимальным терапевтическим решением в случае ХРС как в аспекте купирования симптомов в период обострения, так и в рамках профилактики рецидивов в межрецидивный период.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.