17 січня, 2019

Японское руководство по пищевой аллергии (2017): краткий обзор основных положений

Прошлый год был богат на публикации международных практических рекомендаций и руководств, с самыми значимыми из которых читатели могли ознакомиться на страницах нашего издания. Представляем вашему вниманию еще одно руководство, опубликованное в авторитетном медицинском издании Allergology International и посвященное пищевой аллергии (ПА). Оно подготовлено Японским обществом аллергологии (Japanese Society of Allergology, JSA) в содружестве с Японским обществом педиатрической аллергологии и клинической иммунологии. Положения данного руководства регламентируют действия врачей при лечении ПА как у детей, так и у взрослых.

Дефиниция, клиника

Давая определение ПА, эксперты JSA уточняют, что в основе этого состояния лежит патологическая реакция, опосредованная антигенспецифичными иммунологическими механизмами и возникающая после приема некоторых продуктов (пищевых аллергенов, ПАлГ).

Клинические проявления ПА обусловлены IgE-опосредованными и не-IgE-опосредованными механизмами. Наиболее неблагоприятный прогноз имеет IgE-зависимая ПА, при которой аллергическая реакция немедленного типа развивается, как правило, в течение 2 ч после употребления ПАлГ. По данным М. Ebisawa и соавт. (2017), самыми распространенными ПАлГ являются куриные яйца (39,0%), коровье молоко (21,8%) и пшеница (11,7%). Перечень 10 основных ПАлГ дополняют арахис, фрукты, рыбная икра, ракообразные, орехи, гречка и рыба.

Как правило, ПА манифестирует симптомами поражения кожных покровов (92,0%), дыхательной системы (33,6%), слизистых оболочек (28,0%), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ; 18,6%) и шоком (10,4%). В руководстве JSA подчеркивается многообразие клинических проявлений ПА (табл. 1).

Классификация

Японские аллергологи вводят следующую клиническую классификацию ПА (табл. 2).

Пристальное внимание в руководстве уделяется особым формам ПА: анафилаксии, вызванной пищей и физической нагрузкой (АВПФ), и оральному аллергическому синдрому (ОАС). Характерной чертой АВПФ является особенность ее возникновения: для появления клинической симптоматики этого вида ПА необходимо последовательное воздействие двух провоцирующих факторов (сначала – прием ПАлГ, затем – выполнение физических упражнений), тогда как влияние каждого из них в отдельности не приводит к развитию ПА. Как правило, АВПФ страдают учащиеся средней/старшей школы; это состояние возникает на фоне физической нагрузки высокой интенсивности спустя приблизительно 2 ч после приема ПАлГ, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами может усугубить ПА. ОАС представляет собой немедленный тип аллергической реакции, локализующийся на слизистых оболочках и возникающий при употреблении свежих фруктов, овощей и бобовых у пациентов с пыльцевой сенсибилизацией. В основе ОАС лежит перекрестная реактивность между пыльцевыми и пищевыми растительными аллергенами, возникающая по причине подобия пространственной конфигурации и аминокислотной последовательности молекул.

Диагностика

Одно из основных мест в диагностике ПА занимает элиминационный тест, при проведении которого вероятные ПАлГ исключаются примерно на 1-2 недели. Тщательное динамическое наблюдение позволяет определить эффективность данной меры и исчезновение симптомов ПА. Если необходимо провести элиминационный тест у грудных детей, потенциальные ПАлГ следует исключить из пищевого рациона матери. При положительных результатах элиминационного теста (нивелирование клиники ПА) эксперты рекомендуют выполнить оральную пищевую провокационную пробу (ОППП) для окончательного подтверждения диагноза.

Анамнез

Эксперты уделяют большое внимание сбору анамнеза, советуя приложить максимум усилий для выявления вероятного причинно-значимого аллергена и установления частоты приема других ПАлГ. Рекомендуется уточнить возраст манифестации ПА, воспроизводимость симптомов и определить состояния, провоцирующие появление ПА (физическая нагрузка, медикаменты), тщательно изучить результаты выполненных исследований.

Иммунологические исследования

Наличие высокого титра специфических IgE-антител, характерных для ПА, может быть подтверждено положительной кожной скарификационной пробой (СФП), специальным иммунологическим исследованием, а также определением количества гистамина, высвобождаемого базофилами.

Антигенспецифические IgE-антитела в крови. В настоящее время в мире широко используется технология ImmunoCap для определения IgE-антител в крови. В основе этого метода лежит полностью автоматизированное иммуноферментное определение аллергенспецифических IgE с последующей регистрацией результатов хемилюминесцентным способом. Данная технология позволяет обнаружить сверхнизкие концентрации IgE в чрезвычайно малом количестве крови пациента, что обеспечивает высокую точность и воспроизводимость этого исследования.

Кожные тесты проводятся для определения этиологии ПА. Эксперты рекомендуют отказаться от внутридермального введения ПАлГ, поскольку оно ассоциировано с высокой частотой ложноположительных результатов и чаще вызывает анафилактические реакции, чем СФП. Более предпочтительным является накожное нанесение ПАлГ (аппликационная кожная проба), использующееся для прогнозирования реакций немедленного типа по типу атопического дерматита. СФП продолжает традиционно применяться в диагностике ПА. Перед проведением этих исследований как минимум за три дня следует отменить прием антигистаминных препаратов, противоаллергических средств и кортикостероидов, так как они могут повлиять на результаты. Несмотря на то что положительная СФП указывает на наличие антигенспецифических IgE-антител, сама по себе она не подтверждает диагноз ПА. Если анализ крови не выявил антигенспецифических антител, положительная СФП имеет вспомогательное значение. Свежие фрукты и овощи, вызывающие ОАС, являются нестабильными аллергенами, поэтому для диагностики указанного заболевания используется прик-тест; при его проведении применяется игла, которой ранее прокололи фрукт/овощ (вероятный аллерген).

Тесты высвобождения гистамина из базофилов и активации базофилов позволяют измерить количество гистамина, выбрасываемого в периферическую кровь базофилами после взаимодействия с аллергеном. Эти исследования проводятся в условиях in vitro и наиболее точно отображают содержание специфических IgE.

ОППП

ОППП представляет собой исследование, предназначенное для определения наличия/отсутствия симптомов ПА посредством одно- или многократного введения определенного или вероятного ПАлГ. ОППП является самым надежным способом выявления пищевых продуктов, провоцирующих появление ПА; однако проведение этого исследования сопряжено с высоким риском развития нежелательных явлений, в том числе анафилактического шока, поэтому заранее необходимо обеспечить максимальную безопасность пациента.

Оценка риска. Перед проведением ОППП эксперты рекомендуют оценить данные анамнеза, результаты иммунологического исследования, влияние сопутствующих заболеваний и факторов риска (табл. 3).

Подготовка и проведение ОППП. Эксперты рекомендуют выполнять ОППП только в присутствии врачей, специализирующихся в лечении ПА и анафилаксии. Перед проведением пробы следует подготовить препараты, необходимые для оказания неотложной медицинской помощи (адреналин, кортикостероиды, антигистаминные средства, бронходилататоры), средства для обеспечения внутривенного (в/в) доступа, а при выполнении ОППП в амбулаторных условиях – предусмотреть возможность ургентной госпитализации. Эксперты также советуют заблаговременно отменить прием некоторых препаратов, способных повлиять на результаты исследования.

Обязательным условием проведения ОППП является пребывание сопутствующих аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, атопического дерматита) в фазе ремиссии, так как проба может усугубить их клинические проявления. Необходимо обязательно ознакомить пациента с целью и методами ОППП, возможными рисками и получить письменное информированное согласие.

Техника ОППП. В руководстве предусматривается несколько способов проведения исследования.

Открытый метод (врачи и пациент знают содержимое тестовой пищи). Если в появлении симптомов большую роль играет субъективный компонент, эксперты рекомендуют проводить пробу в ослепленном режиме. Вероятность возникновения психогенной реакции у дошкольников чрезвычайно мала, поэтому в этой популяции чаще используется открытый метод.
Односторонняя слепая ОППП (в отличие от пациента медицинский персонал знает состав тестовой пищи). Ослепление достигается смешиванием исследуемого продукта с маскирующим средством (соком, пюре, овсяной мукой, гамбургером).
Двойная слепая ОППП (медицинский персонал и пациент не знают состав тестовых продуктов). В этом случае исследуемая пища готовится третьими лицами; может использоваться плацебо.

Суммарная разрешающая доза. В руководстве четко регламентируется количество ПАлГ, которое можно ввести в виде болюса (однократно) или дробно (табл. 4).

В случаях высокого риска, когда возникновение симптомов провоцируется приемом небольшого количества продуктов, рекомендуется использовать низкие дозы ПАлГ, в иных случаях можно вводить среднюю/полную дозу.

Временные интервалы, метод разделения. Эксперты предусматривают несколько схем введения суммарной разрешающей дозы ПАлГ (табл. 5).

Как правило, ПАлГ вводится с 20-60-минутным интервалом; однократное введение используется при необходимости определения безопасности приема малых доз ПАлГ.

Длительность наблюдения. Аллергическая реакция немедленного типа развивается в течение 1-2 ч после приема пищи. Даже если проведение ОППП не сопровождалось появлением клинических симптомов, пациентам следует оставаться в стационаре как минимум на протяжении 2 ч после приема тестовой пищи. В дальнейшем больного можно отпустить домой, предварительно объяснив, что симптомы ПА могут появиться в течение последующих 24 ч, и дав необходимые инструкции по оказанию самопомощи / ургентному обращению в медицинское учреждение. Если при выполнении ОППП возникла аллергическая реакция немедленного типа, пациент госпитализируется на 1 сутки, а длительность врачебного наблюдения увеличивается.

Правила проведения. При возникновении симптомов после приема первой дозы ПАлГ проведение ОППП прекращается, в случае необходимости оказывается ургентная помощь; пациент находится под врачебным наблюдением до полного исчезновения симптомов.

Оценка результатов. В руководстве приводится три варианта оценки результатов ОППП:

положительный (симптомы появляются в течение нескольких часов после приема тестовой пищи);
неопределенный (возникают незначительные симптомы или субъективные ощущения); в таких случаях для подтверждения диагноза ПА следует повторить ОППП с болюсным приемом вероятного ПАлГ;
отрицательный (симптомы не появились в течение 24 ч); в домашних условиях возможен прием продукта, использовавшегося при ОППП, в аналогичном количестве.

Диетические рекомендации

В настоящее время основой терапии ПА является элиминационная диета, при ее соблюдении нельзя допустить чрезмерного исключения полезных продуктов и развития авитаминоза, мальдигестии. Японские эксперты рекомендуют пациентам принимать небольшое количество аллергенных продуктов (даже при положительном результате ОППП) при условии проведения предварительной тепловой обработки (частичного подогрева или полной кулинарной обработки). Учитывая вероятность возникновения нутритивного дисбаланса при соблюдении элиминационной диеты, авторы руководства советуют больным ПА дополнительно принимать витамины и другие жизненно важные нутриенты.

Профилактика случайного приема

Эксперты JSA рекомендуют членам семей больных ПА принять строгие превентивные меры по предупреждению случайного приема аллергенных продуктов. В качестве профилактической меры предлагается использовать две методики: не допускать смешивания ПАлГ с продуктами, потребляемыми пациентом, и не употреблять пищу, содержащую примеси аллергенов. Перед приобретением продуктов пациентам следует убедиться, что они не содержат ПАлГ, тщательно изучив маркировку на этикетке.

Диетические рекомендации после проведения ОППП

После проведения ОППП следует выдать рекомендации по изменению питания. При отрицательной пробе пациент может в домашних условиях принимать тестовую пищу в количестве, не превышающем суммарную разрешенную дозу. Увеличение потребления любого продукта возможно после повторного проведения пробы с использованием более высокой суммарной разрешенной дозы. При положительных результатах ОППП может быть рекомендована полная или частичная элиминация установленного ПАлГ.

Пероральная иммунотерапия

Пероральная иммунотерапия (ПИТ) представляет собой способ лечения некоторых случаев ПА, при которых достижение толерантности в случае естественного течения заболевания невозможно. Механизм ПИТ еще окончательно не изучен. Реактивные изменения, наблюдаемые при ПИТ и происходящие в тучных клетках, базофилах и лимфоцитах, уровне антигенспецифических IgE, IgG, IgG4, подобны таковым при иммунотерапии ингаляционными антигенами.

Проведение ПИТ позволяет достичь десенсибилизации, при которой прием ПАлГ уже не вызывает появления симптомов ПА. Этого состояния можно добиться посредством ежедневного или периодического употребления продуктов, провоцирующих возникновение ПА. Несвоевременный прием аллергенной пищи, даже при достижении десенсибилизации, может привести к возобновлению клинической симптоматики. Поэтому для оценки эффективности ПИТ используется провокационный тест. В отличие от длительной десенсибилизации, возникающей при естественном течении заболевания, десенсибилизация, достигнутая посредством ПИТ, является кратковременной.

Эксперты считают, что показаниями к проведению ПИТ являются: ПА, сопровождающаяся развитием аллергической реакции немедленного типа, и невозможность раннего достижения толерантности при естественном течении заболевания. В настоящее время унифицированная методика проведения ПИТ еще не разработана; в руководстве JSA отмечается, что схема ПИТ должна включать этап активной терапии и этап снижения дозы используемого ПАлГ.

Оценка тяжести клинических проявлений и лечение

Японские эксперты вводят следующую классификацию степени тяжести ПА (табл. 6).

Подходы к лечению ПА зависят от тяжести клинических проявлений. При 3-й степени тяжести показаны инъекции адреналина; при 2-й степени и наличии в анамнезе упоминаний о тяжелой анафилаксии, быстром прогрессировании симптомов, появлении циркуляторной недостаточности, респираторных проявлений рекомендуется использовать ингаляции бронходилататоров и рассмотреть целесообразность введения адреналина.

Лечение специфических симптомов

Кожные/мышечные проявления. При поражении кожных покровов, мышц следует использовать пероральные антагонисты Н₁-рецепторов, которые практически не преодолевают гематоэнцефалический барьер и оказывают минимальное седативное действие.

Респираторные симптомы. К симптомам поражения верхних отделов дыхательных путей относят чувство стеснения в горле, лающий кашель, охриплость голоса, в некоторых случаях они могут достаточно быстро трансформироваться в анафилактический шок. При наличии таких симптомов (относящихся к 3-й степени тяжести) показаны внутримышечная инъекция адреналина, ингаляция кислорода, обеспечение проходимости дыхательных путей. Появление спорадического кашля, ассоциированного с поражением нижних дыхательных путей, служит основанием для назначения β₂-агонистов. При ПА 2-й степени тяжести (легкой обструкции и интермиттирующем кашле) следует прибегнуть к ингаляции β₂-агонистов, проверить частоту дыхательных движений и насыщение кислородом, при необходимости – назначить ингаляции кислорода. Если симптомы не купируются ингаляцией β₂-агониста, необходимо в/м ввести адреналин.

Гастроинтестинальные симптомы. Симптомы поражения ЖКТ (тошнота, рвота) могут возникать сразу после приема аллергенного продукта, а также в течение последующих нескольких часов. Легкая абдоминальная боль, однократная рвота/диарея соответствуют 1-й степени тяжести ПА, они проходят самостоятельно и лечения не требуют. При ПА 2-й степени рекомендуется избегать приема пищи и провести регидратацию, при 3-й степени тяжести – ввести адреналин.

Лечение анафилаксии в условиях стационара

Оценить сохранность жизненно важных функций. Предусматривается выполнение протокола АВСDЕ: ингаляция кислорода (при помощи маски, канюли, кислородного мешка), мониторинг насыщения крови кислородом, постановка кардиомонитора. Необходимо оценить наличие/отсутствие нарушений работы других органов, в первую очередь – дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При обнаружении признаков дыхательной недостаточности / шока показано проведение эндотрахеальной интубации и обеспечение венозного доступа.

Внутримышечные инъекции адреналина. Препаратом выбора для лечения анафилаксии является адреналин. Его прием на ранних стадиях уменьшает частоту госпитализаций и уровень смертности от анафилаксии. Как правило, адреналин вводится в/м в передне-боковую поверхность бедра. Рекомендуемая доза адреналина составляет 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг), у лиц >12 лет максимальная разовая доза – 0,5 мл (0,5 мг), у пациентов <12 лет – 0,3 мл (0,3 мг). Если симптомы ПА не купируются несколькими (тремя) в/м инъекциями адреналина, следует перейти к внутривенному введению препарата.

Положение тела. Эксперты подчеркивают, что в случае развития анафилаксии артериальное давление быстро меняется при перемене положения тела, поэтому рекомендуется размещать таких пациентов лежа на спине с приподнятыми на 30 см нижними конечностями. При увеличении частоты дыхательных движений несколько приподнимают верхнюю часть тела больного.

Обеспечение венозного доступа. Поддержание эффективного циркулирующего объема крови при анафилаксии затруднено по причине вазодилатации и увеличения проницаемости сосудистой стенки, что способствует развитию гиповолемического шока. Быстрое обеспечение венозного доступа, активная гидратация физиологическим раствором (Рингера-Локка) из расчета 10 мл/кг в течение 5-10 мин позволят предупредить возникновение этого осложнения.

Остановка дыхания. Отсутствие пульса и остановка дыхания являются показанием для проведения кардиопульмональной реабилитации в соответствии с протоколом Базовых мероприятий по восстановлению дыхания и/или кровообращения.

Профилактика

Выделяя первичную и вторичную профилактику ПА, эксперты JSA считают многие профилактические меры недостаточно эффективными (табл. 7).

В качестве вторичной профилактики ПА японские эксперты рекомендуют проводить активную противовоспалительную терапию экземы и прибегнуть к индукции оральной толерантности; эффективность данных методик также считается недостаточной.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.