18 січня, 2019
Стартова терапія респіраторних інфекцій у дорослих
Гострі респіраторні інфекції (ГРІ) – найпоширеніші інфекційні хвороби, що виникають спорадично чи у вигляді епідемічних спалахів, передаються повітряним шляхом та є найчастішою причиною тимчасової втрати працездатності. Щороку в Україні на ГРІ хворіють 10-14 млн осіб (Печінка А. М., Дземан М. І., 2010).
Інфекції верхніх дихальних шляхів включають застуду, ларингіт, фарингіт/тонзиліт, гострий риніт, гострий риносинусит і гострий середній отит. До інфекцій нижніх дихальних шляхів відносять гострий трахеїт, бронхіт, бронхіоліт та пневмонію.
Більшість дорослих хворіють на застуду 2-4 рази на рік, максимальна тривалість хвороби складає 14 днів. Причинами можуть бути принаймні 200 вірусів: риновірус (до 50% випадків), коронавірус (10-15%), віруси грипу (5%-15%), парагрипу і респіраторно-синцитіальний вірус (по 5%); аденовірус, ентеровірус, метапневмовірус людини та ін. (<5%). Основними симптомами застуди є гарячка, головний біль, біль у горлі, міалгії, чхання, закладеність чи виділення з носа, стікання яких по задній стінці глотки спричиняє кашель. Терапія переважно симптоматична з урахуванням потенційної шкоди від застосування препаратів. Деконгестанти (фенілефрин, псевдоефедрин) у поєднанні з антигістамінними препаратами (АГП) І покоління забезпечують короткочасне покращення назальних симптомів та кашлю. Для контролю запальних проявів використовують нестероїдні протизапальні препарати. Немає доказів, що монотерапія АГП, опіоїдами, інтраназальними кортикостероїдами та промивання носа сольовими розчинами ефективні для усунення симптомів. Антибіотики не показані (Rosenfeld R. et al., 2015; Chow A. et al., 2012; Fashner J. et al., 2012; Pratter M., 2006).
Гострий риносинусит в середньому триває 2,5 тиж та проявляється гарячкою, закладеністю чи виділеннями з носа, гіпо-/аносмією, неприємним запахом з рота, болем чи відчуттям тиску в щелепі, обличчі чи вусі. У 98% випадків причинами хвороби є віруси, алергени чи іританти. Зрідка риносинусити спричиняють бактерії: Streptococcus pneumoniaе, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis й анаероби. На бактеріальну природу хвороби вказують тривала гарячка ≥39 °C або друга хвиля після тимчасового покращення, гнійні виділення з носа, біль у лицевій ділянці, кашель протягом дня. Рентгенографія приносових пазух необхідна лише в ускладнених випадках. Навіть у разі бактеріальної інфекції ефективність антибіотиків обмежена. Їх слід призначати, якщо симптоми тривають понад 10 днів або має місце тяжкий перебіг чи погіршення упродовж більш ніж 3 послідовних днів (Rosenfeld R. et al., 2015; Chow A. et al., 2012; Aring A., Chan M., 2011).
Тривалість гострого фарингіту в середньому становить 1 тиж; у хворого відзначаються загальні ознаки інфекції, непокоїть біль у горлі, що посилюється при ковтанні. У дорослих 85% випадків захворювання спричиняють віруси, 5-10% – β-гемолітичний стрептокок групи А, до 5% – стрептококи груп С і G. Оскільки клінічні прояви не дозволяють відрізнити стрептококовий фарингіт від вірусного, слід провести швидкий тест на визначення стрептококового антигена. Тест показаний усім, у кого виявлено ≥2 критеріїв Центора: гарячка, тонзилярні ексудати, болюча шийна лімфаденопатія, відсутність кашлю. Рутинне проведення посівів з мигдалин чи ротоглотки дорослим не рекомендоване. Єдиним показанням до призначення антибіотиків є інфекція, зумовлена β-гемолітичним стрептококом групи А. Антибактеріальна терапія зменшує тривалість хвороби, запобігає ревматичній гарячці та гнійним ускладненням.
Гострий ларинготрахеїт, бронхіт (тривалість перебігу – до 6 тиж) супроводжується продуктивним чи непродуктивним кашлем, частіше в поєднанні із системними ознаками інфекції. Більшість випадків зумовлені вірусами, рідше – коковою флорою чи атиповими збудниками (Mycoplasma pneumoniaе, Chlamydophila рneumoniae). Забарвлене в жовтий чи зелений колір мокротиння не обов’язково свідчить про бактеріальну інфекцію. При обстеженні слід виключити пневмонію, для якої характерні гарячка ≥38 °C, тахікардія ≥100/хв, частота дихання ≥24/хв, ознаки фокальної консолідації в легенях, бронхофонія чи посилення голосового тремтіння. При виявленні цих ознак проводять рентгенографію легень. Докази, що підтверджують ефективність специфічних симптоматичних методів лікування, обмежені. Антибіотики показані лише у випадках тривалого кашлю з гнійним мокротинням та при пневмонії (Albert R., 2010; Irwin R. et al., 2006).
Хоча більшість випадків ГРІ зумовлені вірусами, застосування противірусних препаратів (ПВП) на сьогодні рекомендоване лише за підозри на грип, причому максимальний ефект подібної терапії спостерігається в разі її призначення в перші 2 доби від моменту інфікування. Проте за умови тяжкого перебігу чи погіршення стану ПВП призначають і в більш пізні терміни. Амантадин і римантадин неефективні проти всіх циркулюючих наразі вірусів грипу. Препаратами вибору є інгібітори нейрамінідази: озельтамівір (per os 75 мг двічі на добу впродовж 5 днів) чи занамівір (інгаляційно 2 вприскування по 5 мг 2 р/добу). Резистентність до озельтамівіру спостерігається рідко, але її слід підозрювати за відсутності покращення чи в разі погіршення після 5-денного курсу терапії (Deyde V. et al., 2007; Kawai N. et al., 2008; WHO Regional office for Europe, 2011).
Щодо ГРІ бактеріального ґенезу, насамперед гострих фарингітів і бронхітів у дорослих, то найчастіше до розвитку цих патологічних станів призводить умовно-патогенна кокова мікрофлора. Причинами тяжчих форм можуть бути менінгококи, коринебактерії, легіонели, мікоплазми та хламідії (Luna L. et al., 2007; Brundage J. et al., 2006). Переважно хвороба зумовлена не новим інфікуванням, а реактивацією персистентної інфекції під впливом вірусу чи внаслідок порушень клітинного імунітету, що слід враховувати при призначенні лікування (Печінка А. М., Дземан М.І, 2010; Albert R., 2010). За даними рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень, у більшості випадків ГРІ верхніх дихальних шляхів ефективність антибіотиків є низькою, оскільки це самолімітовані стани з малоймовірними ускладненнями (Harris A. et al., 2016; Linder J. et al., 2005).
Натомість нераціональне призначення антибіотиків підвищує ризик виникнення резистентних штамів мікроорганізмів та медикаментозно індукованих побічних реакцій (NICE clinical guideline 69 «Respiratory tract infections-antibiotic prescribing», 2008). До найпоширеніших легких проявів побічної дії антибактеріальних засобів відносять діарею та висип; до тяжких – синдром Стівенса-Джонсона та псевдомембранозний коліт (діарея, асоційована з Clostridium difficile); ускладненнями, що загрожують життю, є анафілактичний шок і раптова серцева смерть.
З огляду на це на сьогодні запропоновано три варіанти стратегії антибіотикотерапії у хворих на ГРІ. Першим варіантом є непризначення. Лікар має запевнити пацієнта, що антибіотик суттєво не вплине на перебіг хвороби, але може спричинити побічні реакції. У разі погіршення стану чи за відсутності позитивної динаміки призначають повторний клінічний огляд (Голубовська О. А. та ін., 2014; Harris A. et al., 2016).
Варіант другий – відкладене призначення. Лікар запевняє пацієнта, що антибактеріальні препарати наразі не потрібні (аргументація як для варіанту 1), але рекомендує розпочати їх прийом, одразу видаючи рецепт, якщо симптоми не зникнуть протягом 2 діб або стан погіршиться (Голубовська О. А. та ін., 2014; Harris A. et al., 2016).
Третій варіант передбачає негайне призначення протимікробних засобів або подальше обстеження та лікування в стаціонарі. Цей підхід показаний при тяжкому загальному стані; наявності симптомів і ознак серйозної хвороби та/або ускладнення (пневмонія, мастоїдит, перитонзилярний абсцес, перитонзилярна флегмона, внутрішньоочні або внутрішньочерепні ускладнення); високому ризику ускладнень через супутні хвороби серця, легень, нирок, печінки, нервово-м’язового апарату, муковісцидоз, імуносупресію; а також у пацієнтів з гострим болем у горлі чи гострим тонзилітом за наявності ≥3 критеріїв Центора та в осіб віком понад 65 років або понад 80 років з гострим кашлем за наявності відповідно ≥2 критеріїв чи ≥1 критерію з-поміж таких: госпіталізація в попередні 12 міс, цукровий діабет, гостра серцева недостатність в анамнезі, поточне застосування пероральних глюкокортикоїдів (Centor et al., 1981; Cooper et al., 2001; Голубовська О. А. та ін., 2014; Harris A. et al., 2016).
Таким чином, у дорослих пацієнтів з ГРІ показаннями до призначення антибактеріальної терапії є тяжкий, тривалий чи обтяжений перебіг хвороби, ознаки бактеріальної інфекції та виникнення гнійних ускладнень або пневмонії. Терапевтичні опції та дозування згідно з протоколами МОЗ України наведені в таблиці.
Отже, для стартової терапії рекомендовано пеніциліни, макроліди та цефалоспорини.
Амінопеніциліни (амоксицилін), у тому числі інгібіторзахищені (амоксицилін/клавуланат), діють на пневмокок та інші стрептококи, Haemophilus influenzae, але не впливають на Moraxella catarrhalis, яка є частим типовим збудником ГРІ в дорослих. Крім того, вони неактивні щодо Pseudomonas, Klebsiella та атипових збудників (Фещенко Ю. І. та ін., 2016). Саме антибіотики пеніцилінового ряду найчастіше використовують для самолікування або призначають нераціонально. Це зумовлює високу частоту резистентності та дисбіотичних порушень, особливо діареї, що слід враховувати при їх призначенні.
Макроліди мають перевагу у впливі на атипових збудників (Mycoplasma pneumoniaе, Chlamydia рneumoniae, Legionella spp.) та хороший профіль безпеки. Утім, слід зазначити, що останнім часом збільшилася частота випадків резистентності до азитроміцину та кларитроміцину (Shulman S. et al., 2012; Cooper R. et al., 2001). Відповідно до останніх рекомендацій при лікуванні пневмонії в амбулаторних умовах макроліди не повинні застосовуватися у вигляді монотерапії (EBM Guidelines, 2017).
Антибактеріальна активність цефалоспоринів, зокрема цефалексину, що входить до національних протоколів, пояснюється гальмуванням синтезу пептидоглікану мікробної стінки (бактерицидна дія). Відповідно до протоколу для лікування ГРІ у дорослих найбільше значення має цефалексин. На фармацевтичному ринку України цефалексин представлений препаратом Лексин (компанія «Мегаком»). Це напівсинтетичний антибіотик широкого спектра, що діє на коагулазопозитивні та пеніциліназопродукуючі штами стафілококів, пневмококи й інші стрептококи (за винятком ентерококів), а також на Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Haemophilus influenza та Moraxella catarrhalis. Таким чином, до нього чутливі всі типові збудники ГРІ. Окрім цього, у зв’язку з відсутністю в Україні феноксиметилпеніциліну Лексин має пріоритетність як препарат 1-ї лінії для лікування стрептококового тонзилофарингіту. Важливо також зазначити, що, на відміну від захищених амінопеніцилінів, препарат Лексин характеризується значно меншим рівнем побічних ефектів з боку травного тракту, що підвищує прихильність пацієнтів до лікування.
Підготувала Ольга Королюк
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.