18 січня, 2019
Що нового у веденні пацієнтів з інфекціями сечової системи?
За матеріалами семінару для сімейних лікарів, м. Вінниця
Інфекції сечової системи (ІСС) і нирок є найчисельнішою групою в структурі нефрологічних захворювань та посідають друге-третє місце серед інфекцій організму людини загалом. Тактика ведення пацієнтів з ІСС постійно вдосконалюється з урахуванням результатів клінічних досліджень і настанов Європейскої асоціації урологів (EAU 2018). Наразі чітко простежується тенденція до використання лише тих методів обстеження, що мають найвищий ступінь доказовості, а також до більш раціонального підходу у фармакотерапії.
У рамках семінару для сімейних лікарів, який відбувся у Вінниці, доповідь «Інфекції сечової системи: у фокусі пієлонефрит» представила доцент кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Стелла Вікторівна Кушніренко.
– Під ІСС розуміють запальний процес органів сечової системи, спричинений патогенними чи умовно патогенними мікроорганізмами. Поряд з маніфестними проявами хвороби існують малосимптомні варіанти. Останні нерідко мають латентний перебіг, маніфестують на тлі інтеркурентних інфекцій в дитячому віці та з початком статевих відносин у підлітків. Пізніше ознаки ІСС можуть поновлюватися під час вагітності. Тривалий перебіг цих захворювань може призводити до зниження функції нирок за рахунок тубулоінтерстиціального процесу та порушень уродинаміки, що трактується як хронічна хвороба нирок (ХХН). Таким чином, актуальність проблеми інфекційного ураження сечової системи і нирок обумовлена значною поширеністю та високим ризиком хронізації процесів.
Концепція ІСС передбачає розподіл на неускладнені та ускладнені ІСС. І кожна з цих форм має право реалізуватися у вигляді циститу, пієлонефриту, рецидивуючих ІСС, уросепсису. Проявом ускладнених ІСС також є ІСС у чоловіків і катетерасоційовані ІСС.
Етіологічними чинниками ІСС найчастіше є E. сoli (приблизно 75% випадків), Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Candida spp. (EAU 2018).
У жінок ІСС зустрічаються в 5-10 разів частіше, ніж у чоловіків. До факторів, які передують розвитку ІСС, відносять: анатомічні (коротка і широка уретра, близькість уретри до вагіни, «вагіналізація» уретри; гінекологічні (запальні процеси вагіни і вульви, інфекції, що передаються статевим щляхом, гормональні порушення, ранній початок статевого життя, застосування сперміцидів, недотримання правил особистої гігєни); генетичні (генетична схильність до ІСС: наявність специфічних рецепторів (TLRs)(Нобелівська премія 2011 року).
Стан, при якому спостерігається виділення бактерій за даними бактеріологічного дослідження середньої порції сечі на фоні відсутності будь-яких клінічних симптомів ІСС, називають безсимптомною бактеріурією (ББ). Згідно з протоколом IDSA/ISCMID критерієм встановлення діагнозу ББ є показник 105/мл КУО у двох порціях сечі, отриманих з інтервалом 24 год, для жінок, а для чоловіків – при одноразовому дослідженні.
Якщо епізоди неускладнених ІСС повторюються щонайменше тричі на рік або двічі за 6 міс та підтверджуються бактеріологічними дослідженнями сечі, є підстави говорити про рецидивуючу ІСС.
Діагностика ІСС (циститу) базується перш за все на наявності клінічної симптоматики: дизурія, часте сечовипускання, болючість в надлобковій зоні; для пієлонефриту – на наявності лихоманки та інших ознак інтоксикаційного синдрому, больового синдрому (поперек, живіт). Обов’язковим є проведення загального аналізу сечі (лейкоцитурія, бактеріурія), для пієлонефриту – загального аналізу крові, біохімічного дослідження крові, ультразвукового дослідження нирок і сечових шляхів.
Додаткові методи візуалізаційних досліджень (мультиспіральну комп’ютерну томографію, реносцинтиграфію) призначають, якщо на фоні терапії зберігається лихоманка понад 72 год або за підозри на ускладнення, наприклад сепсис (EAU 2018).
Бактеріологічне дослідження сечі як скринінговий метод на сьогодні позиціонується двом категоріям: вагітним з призначенням стандартних коротких курсів лікування і пацієнтам, яким планується проведення урологічних втручань.
Не проводити скринінг або лікувати показано в таких категорій хворих: жінки без факторів ризику; пацієнти з добре контрольованим цукровим діабетом; постменопаузальні жінки; пацієнти похилого віку; пацієнти з дисфункцією та/або реконструкцією нижніх сечових шляхів; пацієнти із сечовими катетерами; пацієнти з нирковим трансплантатом; пацієнти перед артропластичними операціями; пацієнти з рецидивуючою ІСС.
Лікування ІСС, згідно з настановами EAU 2018, передбачає призначення таких препаратів на вибір:
- 1 доба: фосфоміцин 3,0 г;
- 5 діб: нітрофурантоїн макрокристал 50-100 мг
- 4 р/добу;
- 5 діб: нітрофурантоїн моногідрат/макрокристал 100 мг 2 р/добу;
- 5 діб: нітрофурантоїн макрокистал пролонгованої дії 100 мг 2 р/добу;
- 3-5 діб: півмецилінам 400 мг 3 р/добу;
- 3 доби (альтернативні): цефадроксил 500 мг
- 2 р/добу;
- 5 діб: триметоприм 200 мг 2 р/добу;
- 3 доби: триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг 3 р/добу (у чоловіків – 7 діб).
Вагітним при циститі або ББ рекомендовано використовувати фосфоміцин (3 г одноразово), цефіксим або цефтибутен (400 мг 1 р/добу 3-5 діб), нітрофурантоїн (100 мг 2 р/добу 3-5 діб), амоксицилін (500 мг 3 р/добу 3-5 діб).
У випадку гострої ІСС у жінок в перименопаузі проводиться лікування, аналогічне антимікробній терапії гострої ІСС у жінок в пременопаузі. Антибактеріальну терапію необхідно поєднувати з місцевим (інтравагінальним) застосуванням лікарських засобів, що містять естроген.
Завдяки місцевій дії естрогенів відбуваються стимуляція регенерації слизової вагіни та сечового міхура, ріст лактобактерій у вагіні та зниження рівня вагінального pH, що допомагає попередити рецидив ІСС. Для профілактики загострень ІСС призначають уроантисептики або антибіотики в профілактичних дозах (нітрофурантоїн 50-100 мг на ніч або фосфоміцин 3,0 г 1 раз на 10 діб протягом 3-6 міс). Вагітним слід рекомендувати цефалексин 125-250 мг або цефаклор 250 мг, жінкам у перименопаузальному періоді необхідно продовжити місцеве застосування інтравагінальних препаратів, що містять естроген. Для корекції супутнього синдрому гіперактивного сечового міхура використовують соліфенацин 5-10 мг/добу, мірабегрон 25-50 мг/добу.
Амбулаторне лікування гострого неускладненого пієлонефриту передбачає пероральне призначення ципрофлоксацину (500-750 мг 2 р/добу 7 діб) або левофлоксацину (750 мг/ добу 5 діб), або пероральних цефалоспоринів ІІІ покоління (цефподоксим або цефтибутен 10 діб), або триметоприму/сульфаметоксазолу (160/800 мг 2 р/добу 14 діб, EAU 2018). Після закінчення основного курсу антибактеріальної терапії слід рекомендувати профілактичний курс уроантисептиків та фітотерапії з метою мінімізації ризику рецидивів захворювання.
Показаннями до госпіталізації пацієнтів з гострим пієлонефритом є: вік до 6 міс, вагітність, коморбідні стани (ниркова дисфункція, урологічні розлади, цукровий діабет, прогресуючі захворювання печінки або серцево-судинної системи), гемодинамічна нестабільність, метаболічні розлади (ниркова дисфункція, ацидоз), виражений абдомінальний біль або біль у боку, інтоксикація, гіпертермія (>39,4 °С), неможливість перорального прийому рідини.
Схема стаціонарного лікування включає призначення дезінтоксикаційної інфузійної терапії, протизапальних засобів (парацетамол, ібупрофен, німесулід), ступінчастої антибактеріальної терапії з подальшим переходом на профілактичне лікування в амбулаторному режимі.
Фторхінолони (левофлоксацин, ципрофлоксацин) – група антибіотиків, що мають найбільшу тропність до сечової системи завдяки своїм фармакокінетичним властивостям. Леваксела® (левофлоксацин) – представник фторхінолонів, що добре проникає в усі тканини організму завдяки своїй ліофільності, та має високу біодоступність при пероральному прийомі. Цей препарат зручно використовувати в ступінчастій антибактеріальній терапії з урахуванням ідентичності дозувань, кратності прийому, фармакокінетичних особливостей пероральної та парентеральної форм. Леваксела® (левофлоксацин) має гарну клінічну, бактеріальну активність та добре переноситься пацієнтами (Croom K. F. et al., 2002). Крім того, перевагою цього препарату є відсутність необхідності корекції дози у хворих з порушенням функції нирок і ХХН (до ШКФ <20 мл/хв). Згідно з настановами EAU 2018 року левофлоксацин (Леваксела®) – препарат першої лінії для лікування гострого неускладненого пієлонефриту. Клінічна ефективність левофлоксацину (Леваксела®) у порівнянні з відповідним показником для ципрофлоксацину була продемонстрована в низці досліджень (Richard G. A., 1998). Для стаціонарного лікування може бути використаний препарат Леваксела® в парентеральній формі (розчин для інфузій 5 мг/мл по 100 мл у флаконах) в дозі 500-750 мг 1 р/добу до стабілізації клінічного стану, а потім – його таблетована форма по 500 мг на добу протягом 5 діб.
Леваксела® (левофлоксацин) – антибіотик із групи фторхінолонів, що має високу біодоступність, клінічну ефективність та добре переноситься пацієнтами. Леваксела® (левофлоксацин) характеризується тропністю до сечової системи та рекомендована як для стаціонарного, так і для амбулаторного лікування ІСС. Леваксела® ефективна в разі парентерального і перорального застосування і може використовуватися в ступінчастій терапії гострого неускладненого пієлонефриту.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.