23 січня, 2019
Порівняння якості лікування пневмонії лікарями загальної практики та пульмонологами
У Японії лікарі загальної практики (ЛЗП) активно проводять лікування амбулаторних пацієнтів (як сімейний лікар чи лікар первинної ланки) і стаціонарних хворих (як лікар стаціонару). У США лікарі стаціонару суттєво впливають на наслідки терапії та затребувані керівниками лікарні з метою зниження вартості медичної допомоги. При цьому з огляду на вагомий внесок в організаційний і клінічний процес, а також на забезпечення дотримання рекомендацій з лікування тих чи інших хвороб лікарі стаціонару є лідерами галузі в аспекті покращення якості медичної допомоги.
У Японії пневмонії є третьою за частотою причиною смерті. Лікування хворих на пневмонію у цій країні проводиться не тільки пульмонологами, а й іншими лікарями, в тому числі ЛЗП. У попередньому авторському дослідженні вивчалася активність пульмонологів і фахівців непульмонологічного профілю стосовно проведення мікробіологічних досліджень та профілактично-протирецидивних заходів при веденні пацієнтів з госпітальною (ГП) та аспіраційною пневмонією (АП). У цьому дослідженні автори порівнювали якість медичної допомоги, наданої ЛЗП та пульмонологами, на основі даних попереднього опитування. Увагу було сфокусовано на ГП та АП, що є поширеними потенційно летальними формами запалення легень.
Матеріали та методи
У дослідженні вивчався поточний статус лікування ГП та АП. Згідно із сучасними рекомендаціями ГП визначається як:
1. Пневмонія, діагностована в особи, яка живе в будинку догляду чи закладі тривалої медичної допомоги;
2. Пневмонія, діагностована в особи впродовж 90 днів після останнього перебування в стаціонарі;
3. Пневмонія, діагностована в особи похилого віку чи інваліда, який потребує тривалого догляду та має оцінку за шкалою Eastern Cooperative Oncology Group рівні 3 або 4;
4. Пневмонія, діагностована в особи, яка отримує регулярне амбулаторне ендоваскулярне лікування (діаліз, антибіотикотерапія, хіміотерапія, лікування імуносупресантами).
Японські рекомендації розглядають АП як частину ГП, оскільки ця форма пневмонії найчастіше виникає в осіб старечого віку – мешканців будинків догляду. Також до ГП відносять пневмонію, зумовлену резистентними бактеріями. Відповідно до консенсусу Японського респіраторного товариства АП – це пневмонія, що розвивається в пацієнтів з дисфагією чи аспірацією та/або пацієнтів з підозрою на дисфагію чи аспірацію.
У ході дослідження автори склали список закладів з терапевтичними та пульмонологічними відділеннями і надіслали завідувачам цих відділень спеціально розроблений опитувальник. Цей опитувальник включав запитання стосовно мікробіологічних досліджень у пацієнтів з ГП та/або АП, заходів профілактики рецидивів АП тощо. Приклади запитань наведено далі.
I. Ми б хотіли запитати вас стосовно впровадження мікробіологічних досліджень у пацієнтів з ГП або АП. Наскільки часто в разі діагностованої пневмонії ви призначаєте: a) фарбування мокротиння за Грамом; б) дослідження культури мокротиння; в) посів крові до початку антибіотикотерапії? Оберіть найбільш відповідний варіант відповіді:
1. Проводиться майже в усіх випадках (>90% випадків).
2. Проводиться за потреби.
3. Зазвичай не проводиться (<10% випадків).
4. Інше.
II. Ми б хотіли запитати вас стосовно заходів вторинної профілактики і попередження рецидивів ГП та АП. Наскільки часто ви призначаєте цьому контингенту пацієнтів: a) інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ); б) цілостазол; в) заходи для підвищення рівня свідомості (зниження дози чи припинення вживання снодійних, седативних засобів тощо); г) зниження дози чи припинення вживання медикаментів, що погіршують функцію ковтання; д) прийом їжі в положенні з піднятою верхньою частиною тіла; е) щеплення пневмококовою вакциною? Оберіть найбільш відповідний варіант відповіді:
1. Проводиться майже в усіх випадках (>90% випадків).
2. Проводиться за потреби.
3. Зазвичай не проводиться (<10% випадків).
4. Інше.
Результати
Автори дослідження відправили опитувальники до 2525 медичних закладів. Адреси 35 з них були неправильними, тому поштова служба повернула листи. З решти закладів (n=2490) лише 350 надали адекватні відповіді. Загальна частка відповідей склала 14,1%. Коефіцієнт альфа Кронбаха становив 0,859, що свідчить про хорошу надійність цього опитувальника.
З-поміж 350 закладів, що надіслали відповіді, лікування АП лише пульмонологами проводиться в 190 лікарнях, ЛЗП – у 79. Ці групи закладів істотно не відрізнялися за кількістю ліжок.
У таблиці 1 показано різницю в призначенні мікробіологічних досліджень у групах лікування ГП/АП пульмонологами та ЛЗП. У групі лікування пневмонії пульмонологами забарвлення мокротиння за Грамом, дослідження культури мокротиння та посів крові виконуються майже в усіх випадках у 70,0; 84,7% та 31,6% лікарень-респондентів. У групі ЛЗП аналогічні показники дорівнювали 73,4%; 88,6% і 36,7%. Хоча спостерігається тенденція до більшої активності серед ЛЗП, різниця виявилася недостовірною.
Таблиця 2 демонструє відповіді на запитання щодо профілактики. У групі лікування пневмоній пульмонологами 48,9% респондентів повідомили, що щеплення пневмококовою вакциною проводиться майже в усіх випадках. У групі ЛЗП цей показник був на рівні 41,8%; різниця виявилася неістотною.
У багатьох закладах обох груп ІАПФ та цілостазол для покращення функції ковтання зазвичай не застосовуються. У групі лікування пневмоній пульмонологами респонденти відповіли «проводиться майже в усіх випадках» на запитання стосовно заходів з підвищення свідомості та припинення прийому / зниження дози ліків, що погіршують функцію ковтання, в 30,0% та 32,6% випадків відповідно; в групі лікування ЛЗП – 35,4% та 40,5% відповідно (різниця недостовірна). Загалом автори не виявили жодних істотних відмінностей у тактиці цих двох груп лікарів.
Обговорення
У цьому дослідженні оцінювався рівень медичної допомоги пацієнтам з ГП та АП, яку надавали ЛЗП, у порівнянні з якістю лікування пульмонологами. Автори не виявили відмінностей у тактиці лікарів вузької спеціалізації та загальної практики щодо проведення мікробіологічних досліджень і заходів профілактики. У попередньому аналізі було показано, що пульмонологи набагато частіше призначали забарвлення зразків мокротиння за Грамом, дослідження культури мокротиння, посіви крові. У цьому ж випадку простежувалася тенденція до більшої активності ЛЗП, хоча різниця виявилася неістотною. Аналогічні результати були отримані стосовно імунізації пневмококовою вакциною. Статистично достовірних відмінностей не було виявлено за жодним з проаналізованих параметрів. На думку авторів, тенденцію до більшої активності ЛЗП у галузі профілактики рецидивів та повторних захворювань можна пояснити тим, що запобіжні заходи проводяться на етапі підгострої та хронічної фази захворювання, а ці фази зазвичай перебувають у фокусі уваги саме ЛЗП, а не пульмонологів.
Таким чином, якість медичної допомоги при ГП та АП є однаковою за умов надання її пульмонологами та ЛЗП. Утім, відповідь «проводиться майже в усіх випадках» на запитання щодо імунізації пневмококовою вакциною й інших профілактичних заходів була недостатньо частою, що свідчить про потребу приділяти більшу увагу, особливо ЛЗП, заходам попередження розвитку ГП та АП.
Це дослідження має два головні обмеження. По-перше, загальна частка відповідей була низькою (14,1%), хоча подібні показники отримували й інші автори. Ми вважаємо, що низький рівень залучення респондентів пояснюється відсутністю будь-якої компенсації за участь, а також відсутністю спеціальних нагадувань респондентам. Разом із тим в отриманих результатах можлива похибка за рахунок невимушеної селекції закладів-учасників. Крім того, проблемою цього дослідження є незначна частка участі невеликих закладів. Такі лікарні мають проводити фарбування за Грамом власними силами, натомість у великих закладах є високоспеціалізовані вузькі спеціалісти із цього питання, що могло вплинути на кількість призначень згаданих аналізів. По-друге, автори не зіставляли наслідки лікування, тривалість стаціонарного лікування, рівні смертності, обсяги фінансових витрат.
Висновки
У дослідженні порівнювалася якість медичної допомоги, наданої пацієнтам з ГП та АП пульмонологами і ЛЗП. Стосовно таких показників, як проведення мікробіологічних досліджень та заходів профілактики рецидивів і повторних ГП та АП, ЛЗП виявилися на рівні з пульмонологами. Автори вважають, що ЛЗП здатні повноцінно лікувати хворих із цими патологічними станами.
Стаття друкується в скороченні.
Kenzaka T., Kumabe A., Mabuchi M. et al. A comparison of pneumonia care quality between general physicians and pulmonologists. J Gen Fam Med. 2018 Sep; 19 (5): 160-165.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (440), жовтень 2018 р.