1 лютого, 2019
Реімбурсація препаратів інсуліну: аналіз даних реєстру
Чи компенсовані хворі на цукровий діабет в Україні?
У 2017 р. в Україні стартував унікальний для нашої медицини реформаторський пілотний проект – реімбурсація препаратів інсуліну. Потрібно зауважити, що ендокринологи першими запровадили сучасну прозору систему забезпечення хворих медичними препаратами. Безумовно, система відшкодування препаратів інсуліну була б недосконалою без наявності електронного реєстру пацієнтів, що потребують інсулінотерапії.
На роботі та запровадженні електронного реєстру пацієнтів треба зупинитись окремо – бо це система, якою варто пишатися! І вона розроблена українськими фахівцями з ІТ-технологій. За медичну частину, безумовно, відповідали ендокринологи. Окрема подяка – спеціалістам із різних областей країни, а саме: Вікторії Павловні Стаховській, Пилипу Григоровичу Прудіусу, Любові Іванівні Черв’яковій. Вони витратили багато часу на розробку та оперативне вдосконалення електронного реєстру.
Є думка, що електронний реєстр пацієнтів – це продовження «оперативного реєстру», що існував в Україні до запровадження системи реімбурсації, але це не так. Так званий оперативний реєстр, створений декілька років тому, – це список хворих у табличці excel. Електронний реєстр – це онлайнова система контролю фінансів, яка оновлюється щосекунди, і її не можна ставити в один ряд з тими офлайн-реєстрами, які є зараз у вітчизняній медицині.
Запровадження електронного реєстру виявило багато недоліків офлайн- реєстрів. Перш за все це «мертві душі», тобто пацієнти, яких насправді не існує, але на чиє ім’я проводили закупівлю інсуліну. Друге – це так звані дублі, іншими словами, пацієнти, які ставали на облік і отримували інсулін у декількох лікарів одночасно; система виявила такі дублі й заблокувала їх. Третє – це невідповідність (завищення) кількості інсуліну, що виписується в рецепті, добовій дозі інсуліну, – це призводить до зайвих витрат бюджетних коштів.
Наприклад, за даними офіційної статистики, кількість хворих, що потребують інсулінотерапії, на 01.01.2018 склала 230 504 пацієнти, а зареєстровано в електронному реєстрі (станом на 06.03.2018) – 198 692, тобто на 13,8% менше. Вперше в історії України після запровадження електронного реєстру пацієнтів, що потребують інсулінотерапії, у трьох областях не побільшало, а у шести їх кількість зменшилася до -3%. Тоді як за даними так званого офлайнового оперативного реєстру, ця кількість традиційно зростала щороку.
Але основна ідея електронного реєстру – облік не просто зареєстрованих хворих, а хворих, які отримали свій інсулін в аптеці! А таких пацієнтів ще менше, ніж було внесено лікарями в електронний реєстр. Так, за даними аналітики аптечних мереж, загальний обсяг споживання препаратів інсуліну в натуральному вираженні в 2017 р. зменшився, порівняно з 2016 р., на 36% [1]. Тобто систему побудовано таким чином, що фінансування йде тільки на реально існуючих пацієнтів, що отримують інсулін за електронним рецептом.
Аналізуючи ситуацію в тих областях, де запровадили систему реімбурсації більш як рік тому, хочеться відзначити ті, в яких справи йдуть краще і де лікарі вводять у реєстр найбільш об’єктивну інформацію: це Чернігівська, Полтавська, Вінницька, Волинська, Київська (без міста Києва), Хмельницька, Закарпатська області.
Ще однією надзвичайно важливою особливістю запровадження реімбурсації є відмова від тендерної закупівлі інсуліну, а відповідно – злам корупційних схем та схем шантажу й блокування закупок інсуліну деякими виробниками. Хибна практика, внаслідок якої хворі діти і дорослі пацієнти залишалися без інсулінотерапії протягом 3-4 міс, поки не пройде «потрібний» тендер! Багато кому не сподобалися нововведення, тому супротив та саботування впровадження системи реімбурсації препаратів інсуліну шалені.
Безумовно, успішність будь-якого проекту залежить від адекватного фінансування. Забезпечення фінансуванням пілотного проекту теоретично не має стосуватися лікаря-ендокринолога, але лікарі піклуються за своїх пацієнтів, турбуються про їх здоров’я, тому що розуміють: недостатнє фінансування зменшить кількість необхідного інсуліну, змусить пацієнтів вводити меншу дозу, а це призведе до незворотних, іноді – фатальних наслідків. Оскільки зазначене питання постає щоразу під час спілкування з лікарями, є сенс зупинитися на ньому окремо. У підготовці інформації щодо фінансування хочу подякувати людині, яка допомагала нам з будь-яким питанням протягом нашого плідного співробітництва – головному спеціалісту відділу організації високоспеціалізованої медичної допомоги МОЗ України Людмилі Алексійчук.
Джерела фінансування заходів у забезпеченні хворих на цукровий діабет
1. Державний бюджет (Закон України «Про Державний бюджет на 2018 рік»).
Довідково: у складі бюджетної програми МОЗ України КПКВК 2311410 «Медична субвенція з Державного бюджету місцевим бюджетам» у 2018 р. для обласних бюджетів та бюджету м. Києва передбачений гарантований обсяг цільових коштів на лікування хворих на цукровий та нецукровий діабет.
2. Обласний бюджет.
Довідково: відповідно до п/п 8 п. 3 постанови Кабінету міністрів України від 23.01.2015 № 11 «Деякі питання надання медичної субвенції з Державного бюджету місцевим бюджетам» обласним державним адміністраціям надано право здійснювати в разі потреби розподіл цільових видатків на лікування хворих на цукровий та нецукровий діабет, які передбачені в обласних бюджетах, між місцевими бюджетами адміністративно-територіальних одиниць відповідної області.
3. Місцевий бюджет.
Довідково: згідно із п/п 8 п. 3 постанови Кабінету міністрів України від 23.01.2015 № 11 «Деякі питання надання медичної субвенції з Державного бюджету місцевим бюджетам» відповідні місцеві ради мають право додатково понад обсяги місцевої субвенції планувати та здійснювати з місцевих бюджетів оплату поточних та капітальних видатків закладів охорони здоров’я. Конкретні напрями й обсяги спрямування коштів, зокрема і на забезпечення лікарськими засобами хворих на цукровий діабет (ЦД), мають визначатися та затверджуватися відповідними місцевими органами влади при затвердженні відповідних місцевих бюджетів.
4. Додаткові джерела для місцевих бюджетів.
Довідково: згідно з листом Міністерства фінансів України від 03.03.2018 № 07050-12-5/6135 для покриття можливих бюджетних диспропорцій у місцевих бюджетах у Державному бюджеті України на 2018 рік передбачена стабілізаційна дотація.
Крім того, реформа міжбюджетних відносин, реалізацію якої розпочато в 2015 р., стала новим етапом розвитку для місцевих бюджетів на засадах бюджетної самостійності та фінансової незалежності. Завдяки новій моделі фінансового забезпечення місцевих бюджетів вдалося досягти позитивної динаміки надходжень місцевих бюджетів. Зростання дохідної частини місцевих бюджетів в умовах бюджетної самостійності передбачає підвищення ролі та відповідальності місцевих органів влади за ефективне управління ресурсами місцевих бюджетів.
Завдяки запровадженню нової моделі фінансового забезпечення місцевих бюджетів та міжбюджетних відносин місцеві бюджети починаючи з 2015 р. отримують додатковий фінансовий ресурс, зокрема за рахунок передачі окремих податків із Державного бюджету, у зв’язку з чим у розпорядженні місцевої влади є ресурс для вирішення проблемних питань громад, у тому числі і в галузі охорони здоров’я. Питання фінансового забезпечення місцевих бюджетів в умовах бюджетної децентралізації в першу чергу залежить від професійної роботи місцевих органів влади, а саме від вжиття ними дієвих заходів щодо пошуку оптимальних інструментів та механізмів комплексного вирішення проблем наповнення місцевих бюджетів.
Багато претензій надходило від областей щодо «недофінансування», але давайте подивимося на конкретні цифри – наприклад, за 12 міс 2017 р. Кіровоградська область використала всього 23% державної субвенції, яка була виділена на реімбурсацію інсулінів, Миколаївська – 64%, Чернівецька – 72%, Харківська – 73%.
Є також регіони, які в 2017 р. активно включилися в систему реімбурсації, використали всю державну субвенцію, і органи обласної і місцевої влади, виконуючи свої зобов’язання перед суспільством, дофінансували отримання препаратів інсуліну для пацієнтів у Полтавській, Чернігівській, Київській, Закарпатській, Луганській, Волинській, Вінницькій, Житомирській, Львівській областях. Але лідером виділення додаткових коштів, безумовно, стало місто Київ. І як з’ясувалося – це також проблема для наших управлінців від охорони здоров’я. Багато грошей сприяло не поліпшенню якості лікування, а збільшенню його кількості. Куди пацієнт подіне зайвий інсулін з обмеженим терміном придатності – питання риторичне…
Але без помилок, мабуть, ніде не обходиться, то ж і ми будемо сподіватися на позитивний результат. Пілотний проект працює, помилки фіксуються, аналізуються, і програма вдосконалюватиметься. Упевнена, що обласні й місцеві органи влади візьмуть на себе відповідальність за ефективне управління ресурсами для вирішення проблемних питань громад в ґалузі охорони здоров’я. А керівники охорони здоров’я зрозуміють, що основне завдання – не просто використати кошти, а забезпечити якісне лікування ЦД для попередження ускладнень цього захворювання, а відповідно, економії коштів на лікування цих ускладнень.
Якщо для держави основною метою запровадження системи реімбурсації був контроль над коштами, то для ендокринологічної служби, безумовно, – забезпечення безперервного доступу пацієнтів до лікування та контроль основних медичних показників.
Розглянемо ж, якою мірою компенсовані пацієнти з ЦД, що отримують інсулін?
Раніше інформацію щодо кількості пацієнтів, обстежених на рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c), збирали за звітами ендокринологів (рис. 1), і вважалося, що 77% хворих на ЦД 1 типу хоча би 1 раз на рік проходили цю процедуру.
Реальна картина, за даними реєстру, дещо інша (рис. 2). З’ясувалося, що необстежених пацієнтів на 12% більше, причому з обстежених у понад 50% HbA1c >8%. Якщо ми автоматично вважатимемо, що необстежені пацієнти декомпенсовані, вийде, що 86% хворих на ЦД 1 типу перебувають у стані декомпенсації. А це молоді люди, і це потенційні «претенденти» на діаліз та сліпоту.
Відповідно до звітів ендокринологів пацієнтів із ЦД 2 типу, які отримують інсулін, було обстежено та компенсовано приблизно так само, як і пацієнтів із ЦД 1 типу (рис. 3).
Однак, за даними електронного реєстру, ситуація виглядає далеко не так оптимістично (рис. 4).
Виявилося, що більша частина пацієнтів із ЦД 2 типу – 51%, які отримують інсулін, взагалі не контролюють свій рівень HbA1c, відповідно, ми вважаємо їх автоматично декомпенсованими. Із тих, хто обстежився, більшість мали значення HbA1c >8%. А компенсованими були лише 9% хворих! Тобто 91% декомпенсованих пацієнтів – це потенційні «претенденти» на інфаркт, інсульт, ампутацію нижніх кінцівок.
Перша проблема, на яку потрібно звернути увагу, це нерозуміння з боку пацієнта, а іноді й лікаря, навіщо потрібно визначати рівень HbA1c. Інколи доводиться чути від лікарів: навіщо відправляти пацієнта на аналіз глікованого гемоглобіну, якщо і так зрозуміло, що він високий? Скажемо прямо – це невігластво. Уявіть собі, що вас оперує хірург із зав’язаними очима! А як лікар може оцінити ефективність призначеного лікування, якщо рівень HbA1c не контролюється?
Але, на жаль, навіть з-серед тих пацієнтів, які регулярно обстежуються щодо рівня своєї компенсації, 53% мають рівень HbA1c >8% (рис. 5). І тільки п’ята частина з таких пацієнтів компенсована.
Якщо проаналізувати дані пацієнтів, які отримують дороговартісні інсуліни (аналоги інсуліну), з’ясується, що на цих препаратах майже 33% пацієнтів мають рівень HbA1c >8%. Це набагато краще, ніж загалом по Україні. Можливо, це результат регулярного обстеження (зазвичай 4 рази на рік визначення рівня HbA1c) і контролю рівня глікемії. Але остаточно проаналізувати ситуацію з інсулінотерапією можна буде тільки коли система електронного реєстру в усіх областях країни пропрацює не менш як рік.
Так чому ж в Україні такий низький рівень компенсації ЦД та обізнаності пацієнтів про свій стан? Лікарі багато уваги приділяють своєчасному скринінгу ЦД; безумовно, це важливо, але коли пацієнтам вже поставили діагноз ЦД – вони залишаються сам на сам зі своєю хворобою. Школи для навчання пацієнтів, будемо відвертими, працюють номінально. Мало хто розуміє, що навчання в школі для пацієнтів із ЦД мають проводитися регулярно, щороку, оновлюючи та закріплюючи отримані знання. Сьогодні головний лікар може ввести в штат амбулаторії/поліклініки ставку медичної сестри школи самоконтролю, і це буде величезним кроком у подоланні проблем ЦД. Відомо, що ефективний самоконтроль покращує перебіг захворювання, на 50-70% уповільнює розвиток хронічних ускладнень ЦД, зменшує кількість гострих ускладнень [2]. Самоконтроль ЦД – це не тільки вимірювання рівня глюкози крові, це навчання самоконтролю, моніторинг рівня глюкози, дієтотерапія, фізична активність, відмова від куріння, психосоціальна допомога [3]. Надання необхідної інформації пацієнтам із ЦД щодо самоконтролю сприяє усвідомленому управлінню хворобою, зменшує занепокоєння пацієнтів та поліпшує результати лікування [2].
Останнім часом відбувається зміна парадигми в лікуванні пацієнтів із ЦД. Сформувалося розуміння того, що успішне, крок за кроком, подолання проблем, пов’язаних із ЦД, на 90% залежить не тільки від професійного рівня лікаря, але й від ставлення до своєї хвороби самого пацієнта. Потрібно також пам’ятати, що основною метою кожної національної системи охорони здоров’я має бути пропагування серед населення здорового способу життя, насамперед відмови від шкідливих звичок. Якщо для цього ми кожен день, по краплині, не докладатимемо зусиль, це обернеться в майбутньому водоспадом із хвороб і проблем.
Література
- Хід реалізації пілотного проекту з відшкодування вартості препаратів інсуліну. – Аптека, № 34 (1155). – 3 вересня 2018 р.
- Наказ МОЗ від 21.12.2012 р. № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу».
- Standards of medical care in diabetes. American Diabetes Association// Diabetes Care – 2017. – V.40, supl.1, Р.1-135.
Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (43) жовтень 2018 р.