4 лютого, 2019
Приверженность к терапии как ключевой фактор эффективности менеджмента сахарного диабета 2 типа
Современный менеджмент сахарного диабета (СД) 2 типа для пациента предполагает пожизненный и осознанный прием лекарственных препаратов, модификацию образа жизни, проведение самоконтроля гликемии, а также прохождение регулярного медицинского обследования с целью своевременного выявления и лечения осложнений. При этом одной из актуальных в диабетологии остается проблема приверженности пациента к терапии, которая значительно влияет на эффективность лечения и исходы СД 2 типа.
По данным ВОЗ (2003), плохая приверженность к терапии хронических заболеваний является глобальной проблемой и доказанным фактором риска, снижающим эффективность лечения, увеличивающим вероятность развития осложнений основного заболевания, ведущим к повышению социально-экономических издержек и снижению качества жизни пациента (Adherence to long-term therapies. Evidence for action. World Health Organization, 2003).
В клинической практике чаще всего под приверженностью подразумевается выполнение пациентом режима лекарственной терапии. Приверженность к терапии оценивается как неудовлетворительная, когда пациент принимает менее 80% или более 120% доз медикаментов, назначенных на продолжительное время (Osterberg L., Blaschke T., 2005). Для СД 2 типа (как и для любого хронического заболевания) идеальной считается 100%-ная приверженность, которая, однако, на практике является труднодостижимой. Более того, можно с высокой вероятностью утверждать, что каждый пациент адаптирует врачебные рекомендации к своей конкретной ситуации. При СД 2 типа проблема низкой приверженности значима не только для больного: несоблюдение режима сахароснижающей терапии сопровождается увеличением расходов на госпитализацию и неотложную помощь по поводу самого СД, его осложнений и ассоциированных с этим заболеванием состояний.
В практической диабетологии приверженность к лечению эмпирически оценивается как «правило 1/3». Считается, что в целом врачебных рекомендаций относительно медикаментозной терапии придерживаются около трети пациентов с СД; еще треть выполняют эти рекомендации частично и легче отказываются от лечения; треть не следуют рекомендациям врача и не принимают лекарства по разным причинам.
На эффективность сахароснижающей терапии влияет множество факторов. Факторами, связанными с врачами, являются наличие профессиональной компетенции, коммуникативные навыки и стиль поведения, финансовые и организационные возможности клиники, в которой наблюдается пациент.
В целом можно условно выделить 5 этапов успешной консультации, которые могут влиять на повышение приверженности пациента к лечению. Первый этап (начало консультации) предполагает создание доверительных отношений между врачом и пациентом. В ходе первичной консультации врач выслушивает причины обращения пациента, определяет его психотип и социальный контекст. На втором этапе создается общая клиническая картина ситуации (сбор анамнеза, выявление симптоматики, постановка предварительного диагноза). На третьем этапе проводится непосредственная работа с проблемой пациента (оценка тяжести заболевания, риск развития осложений, составление плана терапии). Данный етап предполагает максимальное вовлечение пациента (с учетом его психотипа). На четвертом этапе консультации происходит совместное принятие решений (поделиться выводами с пациентом, адаптировав информацию к его психотипу, убедиться в понимании и принятии пациентом плана действий). Пятый этап предполагает оценку эффективности терапии, учет ресурсов (время, лабораторные и инструментальные методы обследования, консультации специалистов), закрепление сотрудничества с пациентом, вовлечение его в менеджмент заболевания. По итогам успешного консультирования пациент должен понять свою часть задач и быть готовым осознанно выполнять разработанные для него рекомендации. Активное участие пациента в принятии решений значительно повышает его приверженность к терапии.
Существует ряд практических рекомендаций, которые могут помочь специалисту установить партнерские отношения с пациентом:
- быть проактивным, а не реактивным, понимать и управлять событиями в процессе взаимодействия с пациентом, а не реагировать на них;
- ставить конкретные и измеримые (с клинической точки зрения) цели терапии для конкретного пациента и определять сроки достижения этих целей, начиная с момента принятия решения;
- выстраивать эффективное взаимодействие с пациентом, обеспечивая обратную связь при прогрессе в достижении целей терапии;
- фокусировать пациента на уже имеющихся позитивных моментах и достижениях в его состоянии при необходимости озвучить негативную информацию касательно полученных результатов обследования;
- ставить пациенту конкретные задачи для достижении целей терапии, которые ему по силам выполнить;
- повышать свою квалификацию, заботиться о себе, профилактируя синдром эмоционального выгорания.
Проблему приверженности, обусловленную факторами, связанными с пациентом, можно охарактеризовать известным афоризмом: «Лекарства не будут работать, если их не принимать». В перечень этих факторов входят психологические и типологические свойства личности пациента, восприятие заболевания (понимание тяжести состояния), финансовые возможности и уровень доверия к специалисту.
Улучшение приверженности повышает и безопасность пациентов, так как значительная часть менеджмента СД 2 типа основана на самообслуживании с использованием медицинских технологий (контроль гликемии в домашних условиях), соблюдении режима сахароснижающей терапии, коррекция питания (особенно углеводов), регулярные посещения врача и другие виды адаптивного поведения в соответствии с конкретной клинической ситуацией пациента. Такое поведение ВОЗ определяет как «самопомощь» (selfcare behaviours), способствующую поддержанию адекватного метаболического контроля и снижению риска развития осложнений (Adherence to long-term therapies. Evidence for action. World Health Organization, 2003).
Необходимо также отметить, что союзником как врача, так и пациента в управлении СД 2 типа являются фармацевтические компании. Как известно, чем сложнее режим приема сахароснижающего препарата (ССП), тем ниже приверженность пациента к терапии. Лекарственная форма (таблетки, инъекции), в которой выпускается тот или иной препарат, также имеет большое значение прежде всего для пациента. Поэтому современные ССП в качестве линейки фармацевтических продуктов производятся с учетом не только доказанной клинической эффективности и безопасности основного действующего вещества в его оптимальной лекарственной форме, но и культурно-этнических особенностей и предпочтений пациентов в разных странах мира.
Таким образом, понимание проблемы пациента и вовлечение его в процесс принятия решений, оптимальный выбор ССП и помощь в организации их приема способствуют повышению приверженности и достижению целей терапии при СД 2 типа.
Подготовила Наталия Позднякова
Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (43) жовтень 2018 р.