Хроническая болезнь почек: акцент на ренопротекцию и улучшение прогноза у пациентов с сахарным диабетом

Статья в формате PDF

13-14 сентября во Львове состоялось очередное заседание «Школы эндокринолога». Задачей организаторов этого научно-практического мероприятия было ознакомление специалистов всех уровней эндокринологической помощи Украины с современными эффективными наработками ведущих ученых Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко Национальной академии медицинских наук Украины (г. Киев).

Представленные в рамках рабочей программы доклады были ориентированы на формирование у врача конкретных алгоритмов действия для последующего использования их в рутинной клинической практике. С большим вниманием участники мероприятия отнеслись к выступлению доцента кафедры нефрологии и почечно-­заместительной те­рапии Нацио­нальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), кандидата медицинских наук С.В. ­Кушниренко. Темой ее презентации стала хроническая болезнь почек (ХБП).

Количество пациентов с ХБП возрастает ежегодно, в том числе и тех, кто нуждается в почечно-заместительной терапии (ПЗТ). Это ­заболевание является независимым фактором возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых ­осложнений и кардиальной смерти, что, в свою очередь, увеличивает количество нетрудоспособного населения и финансовую нагрузку на систему здравоохранения.

ХБП широко распространенное заболевание. Так, согласно отчету Renal Data System (США, 2017) распространенность ранних стадий ХБП относительно стабильная и находится на уровне 14,8%. Предположительно 30 млн взрослых американцев имеют ХБП, при этом миллионы других людей подвергаются повышенному риску. В 2015 г. было зарегистрировано 124,111 случая ХБП, а около полумиллиона пациентов получали диализ. Приблизительно 2/3 больных старше 80 лет имеют скорость ­клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин.

Согласно данным ежегодного отчета регистра ERA-EDTA (Европейский ­регистр пациентов на ПЗТ) за 2014 год, основными причинами почечной недостаточности являются:

• сахарный диабет (СД) – ​30,3% (возглавляет список);
• артериальная гипертензия (АГ) – ​20,6%;
• гломерулонефрит – ​15,5%;
• поликистозная болезнь почек – ​8,2%;
• пиелонефрит – ​7,2%;
• почечные сосудистые заболевания – ​4,0%.

ХБП определяется как нарушение структуры или функции почек длительностью >3 месяцев. Критерии ХБП представлены в таблице 1.

Согласно Клиническим практическим рекомендациям KDIGO 2012 по диагностике и лечению ХБП важными факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются показатели СКФ и альбуминурии. Расчет СКФ для пациентов >18 лет может проводиться по формулам Кокрофта – ​Голта, MDRD, CKD-EPI. У пациентов в возрасте <18 лет должна использоваться формула Schwartz (табл. 2).

Принимая во внимание, что основной причиной ХБП является диабет, важно выбрать правильную лечебную тактику. Основные маркеры наличия диабетической нефропатии:

• ХБП;
• артериальное давление (АД) ≥140/90 мм рт. ст. у пациентов >18 лет;
• протеинурия ≥30 мг/л (0,033 г/л);
• анемия <130 г/л (мужчины) <120 г/л (женщины);
• гиперазотемия, гиперурикемия, гиперкалиемия.

Лечение ХБП у больных СД должно быть комплексным и влиять на все перечисленные выше отягощающие факторы. Препараты выбора должны снижать АД, протеинурию, иметь ренопротекторные свойства и при этом быть метаболически нейтральными (относительно уровня липопротеинов и мочевой кислоты) и повышать чувствительность к инсулину.

Препараты выбора для лечения больных ХБП с сопутствующим СД (ADA, 2018):

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / прямые ингибиторы ренина / блокаторы рецепторов ангиотензина (ИАПФ/ПИР/БРА);
• селективные β-блокаторы;
• селективные кальциевые блокаторы;
• селективный агонист имидазолиновых рецепторов;
• диуретики.

При диабетической болезни почек назначение ингибиторов ИАПФ/БРА ІІ рекомендовано для ­пациентов с ­наличием микроальбуминурии 30-300 мг/сут (уровень доказательств С) или ее повышенными уровнями (>300 мг/сут) (уровень доказательств А) независимо от наличия АГ (ADA 2015). Также максимально допустимые дозы ИАПФ/БРА ІІ рекомендуются в качестве первой линии лечения при гипертонии у пациентов с диабетом и субарахноидальным кровоизлиянием (САК) ≥300 мг/г креатинина (уровень доказательств A) или САК 30-299 мг/г (уровень доказательств В).

Целевые уровни давления у пациентов с СД:

• систолическое АД (САД) – ​120-130 мм рт. ст., у пациентов ≥65 лет – ​130-140 мм рт. ст.;
• диастолическое АД (ДАД) – ​80 мм рт. ст.

Соответственно, терапия с помощью ИАПФ/БРА ІІ является главной составляющей ренопротекции, принимаемые дозы должны быть максимальными, а само лечение – ​длительным.

Еще одним хорошо известным препаратом, влияющим на СКФ и уровень альбуминурии, является пентоксифиллин, представленный на фармацевтическом рынке Украины компанией «Юрия-Фарм» под торговым названием Латрен^®.

Эффективность и безопасность указанного лекарственного средства у пациентов с ХБП 3-4-й стадии и СД подтверждены результатами испанского ­проспективного рандомизированного исследования PREDIAN. Его участники были разделены на 2 группы – ​основную (n=82) и контрольную (n=87); пациенты основной группы получали ­пенто­ксифиллин в дозе 1200 мг/день в течение двух лет. Все участники получали базисную антигипертензивную терапию ингибиторами ренин-ангио­тензиновой системы (РАС). К концу исследования СКФ ­уменьшилась в среднем на 2,1±0,4 мл/мин/1,73 м² в группе пенто­ксифиллина против 6,5±0,4 мл/мин/1,73 м² в контрольной группе, с разницей между группами 4,3 мл/мин на 1,73 м² (95% ДИ 3,1-5,5; р<0,001) в пользу ­пенто­ксифиллина. 
­Процентное изменение экскреции альбумина в моче в контрольной и основной группах составляло 5,7% (95% ДИ -0,3-11,1) и -14,9% (95% ДИ -20,4-9,4; р=0,001) ­соответственно. Таким образом, добавление ­пенто­ксифиллина к ингибиторам РАС замедляет снижение СКФ и понижает уровень альбуминурии.

Не менее важно для прогноза заболевания регулярно контролировать уровень калия. У пациентов, получающих ИАПФ, БРА ІІ или диуретик, сывороточный креатинин / СКФ и уровень калия в сыворотке крови нужно проверять, по крайней мере, ежегодно (ADA 2018).

Гиперкалиемия – ​предиктор негативного течения ХБП. ­Пациенты с уровнем калия >5,5 ммоль/л ­находятся в зоне наибольшего риска, что отображено на графике (рис. 1).

Гиперкалиемия может ограничивать возможность проведения ренопротекторной терапии и ­препятствовать назначению антигипертензивных препаратов в адекватной дозе, служит предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений и может послужить причиной преждевременного начала ПЗТ.

Симптомы гиперкалиемии неспе­цифические и обычно включают в себя недомогание, мышечную слабость, онемение лица и пальцев. При анализе ЭКГ возможны следующие изменения: появление высоких Т-волн на ЭКГ; желудочковая тахикардия, затем брадикардия, увеличение интервала QRS и интервала P-R.

Лечение гиперкалиемии включает:

• ограничение приема калия с пищей и пищевыми добавками;
• отмену лекарственных средств, повышающих содержание калия;
• кальция глюконат;
• натрия бикарбонат;
• глюкозу с инсулином;
• диуретики;
• гемодиализ;
• катионно-обменные смолы (полистиролсульфонат натрия).

Алгоритм обследования и лечения пациента с гиперкалиемией представлен на схеме (рис. 2).

Еще одним состоянием, которое играет ключевую роль в прогрессировании заболевания почек, является гиперурикемия.

Гиперурикемия – ​повышенное содержание мочевой кислоты в крови. Максимальная величина для нормального уровня составляет 360 мкмоль/л (6 мг/дл) для женщин и 420 мкмоль/л (6,8 мг/дл) для мужчин.

Данные наблюдений указывают на ассоциацию между уровнем мочевой кислоты и прогрессированием ХБП, позволяя предположить, что специфическая гипоурикемическая терапия может оказать благоприятное воздействие на нежелательные исходы у пациентов с ХБП. В небольшом числе исследований с использованием соответствующего дизайна рандомизированных клинических исследований на фоне терапии было продемонстрировано уменьшение массы миокарда левого желудочка, улучшение состояния эндотелия и замедление прогрессирования ХБП у пациентов с ХБП и симптоматической бессимптомной гиперурикемией (KDIGO 2013).

Рекомендации по лечению гиперурикемии предлагают как можно раньше, с момента установления диагноза, инициировать урат-снижающую терапию, в первую очередь это касается пациентов молодого возраста (<40 лет) или с очень высоким уровнем мочевой кислоты (МК) (>480 мкмоль/л) и/или сопутствующими заболеваниями (нарушение функции почек, АГ, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность).

Таким образом, пациентам с ХБП важно своевременно проводить мероприятия по ренопротекции для улучшения их прогноза.

Подготовила Анна Кирпач

Справка ЗУ

Препарат Латрен^® и его возможности в лечении ХБП
Латрен^® – ​комплексный препарат с усиленным микроциркуляторным действием при диабетической нефропатии. Латрен^® улучшает снабжение тканей почек кислородом (устраняет гипоксию), оказывает противовоспалительное и антипролиферативное действие, а также вызывает антифибротический и реологический эффекты при диабетической нефропатии. Эффективность и безопасность Латрена подтверждены даже у пациентов с 3-4-й стадией ХБП. Добавление его к основной терапии показало выраженный ренопротекторный эффект за счет более медленного уменьшения СКФ и альбуминурии в сравнении с контрольной группой (The PREDIAN Trial).

Схемы лечения, рекомендованные взрослым пациентам
Внутривенная инфузия 100-600 мг пентоксифиллина 1-2 раза в сутки. Длительность внутривенной капельной инфузии составляет 60-360 минут.

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (43) жовтень 2018 р.