Изменение парадигмы лечения сердечной недостаточности: миф или реальность

Статья в формате PDF

По материалам ХIХ Национального конгресса кардиологов Украины (26-28 сентября 2018 года, г. Киев)

26-28 сентября состоялся ХIХ Национальный конгресс кардиологов. Врачи из разных регионов Украины собрались в Киеве, чтобы послушать лекции известных отечественных и зарубежных специалистов в области кардиологии, принять участие в обсуждениях и мастер-классах, обменяться опытом.

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины остается хроническая сердечная недос­таточность (ХСН) в связи с ее широкой распрос­траненностью, злокачественным течением и неблаго­приятным исходом. Этой тематике был посвящен семинар, в рамках которого свои доклады представили профессор, сотрудник Центра кардиологии и ангиологии больницы Вильнюсского университета «Сантаришские клиники» Е. Челюткйене и д. мед. н., про­фессор, член-корреспондент НАМН Украины, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ННЦ ­«Институт ­кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины ­А.Н. Пархоменко.

В рамках заседания аудитория смогла ознакомиться с опытом применения нового в Украине препарата Юперио (сакубитрил/валсартан), о котором впервые было заявлено на Европейском съезде кардиологов в Барселоне четыре года назад. Тогда же были представлены ошеломляющие результаты исследования PARADIGM-HF, благодаря которым его смогли завершить раньше срока. Достоверные доказательства, полученные в ходе клинического испытания, позволили сделать вывод, что новый препарат сакубитрил/валсартан значительно улучшает прогноз пациентов с СН.

Представляя данные исследования PARADIGM-HF, профессор Е. Челюткйене поделилась с коллегами некоторыми теоретическими аспектами нового терапевтического подхода. На сегодняшний день большинство врачей используют алгоритм лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), рекомендованный Европейским обществом кардиологов (ESC) в 2016 г. (рис. 1). Данный алгоритм можно разделить на две части. Первая – ​это классическая нейрогуморальная тройная блокада, включающая β-блокаторы (ББ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР). Данная схема всем знакома и рутинно применяется в лечении СН. Вторая часть, на которой акцентировала внимание лектор, кроме применения ивабрадина и ­кардиоресинхронизирующей терапии, включает новый интереснейший препарат, а именно блокатор рецепторов ангиотензина (БРА), ингибитор неприлизина сакубитрил/валсартан (Юперио).
 

Докладчик подробнее остановилась на некоторых моментах механизма действия Юперио. Для этого необходимо обратить внимание на один из важных патогенетических звеньев СН – ​систему натрийуретических пептидов (НУП).

Существует несколько типов НУП:

• тип А – ​выделяется, в частности, в предсердиях во время их растяжения;
• тип В – ​синтезируется в миокарде желудочков как ответ на увеличение конечно-диастолического давления внутри сердца;
• тип С – ​синтезируется зачастую в кровеносных сосудах.

НУП, в основном тип А и В, оказывают влияние на гемодинамические механизмы. Прежде всего, они увеличивают фильтрацию почек – ​таким образом стимулируются натрийурез и диурез, что закономерно приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и, соответственно, снижению артериального давления. Кроме того, очень важный гемодинамический эффект, производимый НУП, – ​вазодилатация. Зная об этом положительном воздействии, следует задаться вопросом: не может ли этот механизм стать терапевтической мишенью? Ведь когда врач думает о тактике ведения больного СН, он четко представляет, как в организме пациента взаимодействуют две антагонистические системы: НУП и ренин-ангеотензин-альдостерновая система (РААС). Если НУП стимулируют натрийурез, диурез, вазодилатацию, уменьшают пролиферацию клеток и снижают симпатический тонус, то РААС дейс­твует прямо противоположно – ​наоборот, происходят задержка натрия и воды, вазоконстрикция, пролиферация клеток и повышается симпатический тонус.

При обследовании лиц с СН становится понятно, что наблюдается превалирование РААС, а активного НУП не хватает. Из вышеизложенного следует, что целесооб­разной терапевтической целью может быть усиление системы НУП. «Защита» НУП возможна через подавление фермента неприлизина.

Неприлизин – ​один из нескольких ферментов, учас­твующих в метаболизме амилоида Р головного мозга и спинномозговой жидкости, нейтрализующий, в частности, НУП. Однако под действием ингибиторов ниприлизина увеличивается концентрация ангиотензина ІІ, который, как известно, является вазоконстриктором. Соответственно, такого негативного эффекта необходимо избежать. С этой целью была предложена двойная молекула сакубитрил/валсартан, где сакубитрил подавляет активность неприлизина, а валсартан блокирует рецепторы к ангиотензину II 1-го типа.

Такой подход привел к впечатляющим результатам, с высокой степенью достоверности полученным в клиническом испытании PARADIGM-HF. Это наиболее масштабное мультинациональное рандомизированное двойное слепое исследование по СН, в ходе которого сравнивали Юперио и эналаприл как дополнение к другим препаратам, назначаемым при СН. Под наблюдением в течение более 2 лет находились 8442 взрослых пациента с ХСН II-IV класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и сниженной ФВ ЛЖ ≤35%. Первичная конечная точка была комбинированной – ​смерть вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или госпитализация в связи с СН. До включения в исследование больные получали лечение стандартными методами: иАПФ/БРА (>99%), ББ (94%), АМР (58%) и диуретики (82%). От пациентов требовали прекратить прием иАПФ или БРА, после чего их переводили на Юперио в дозе 200 мг (n=4209;) или эналаприл по 10 мг два раза в сутки (n=4233). Средний возраст больных исследуемой популяции составил 64 года, при этом 19% были старше 75 лет.

Согласно полученным данным, Юперио по сравнению с эналаприлом статистически более достоверно снижал риск летального исхода по причине ССЗ (рис. 2). На фоне приема Юперио было достигнуто уменьшение случаев госпитализации по СН на 21,8% в группе исследуемого препарата, на 26,5% – ​эналаприла. Наиболее убедительным результатом стало снижение относительного риска общей смертности на 16% в сравнении с эналаприлом.

Более того, частота случаев внезапной смерти, которые составили 45% всех летальных исходов из-за ССЗ, в группе Юперио снизилась на 20% по сравнению с таковой эналаприла (рис. 3). Кроме уменьшения смертности и госпитализации, отмечено улучшение симптоматики, толерантности к физической нагруз­­ке и благоприятный профиль побочных эффектов Юперио.

В заключение своего доклада профессор Челюткйене отметила: «Видимого эффекта от приема Юперио не приходится ждать долго – ​уже через месяц пациенты отмечают существенное улучшение качества жизни, а прогноз течения заболевания достоверно меняется».

Выступление профессора А. Н. Пархоменко было посвящено имплементации зарубежного опыта применения Юперио в отечественные реалии. Александр Николаевич провел сравнительный анализ данных исследования PARADIGM-HF, проведенного с учетом особенностей зарубежных систем здравоохранения, а именно стран Америки, Западной и Восточной Европы, Азии и Океании, с показателями в Украине. Пос­ледние представлены на базе UNIVERS – ​регистра по СН, в котором собраны данные по 1,5 тыс. пациентов из разных регионов страны – ​это действительно достоверный срез профиля (табл.).

Докладчик отметил, что по основным характеристикам популяции достаточно схожи, но некоторые отличия есть: «Скажем, у нас большее количество женщин страдает СН, чаще встречается ишемическая кардиопатия. Мы видим, что у наших пациентов распространена более тяжелая форма СН. С другой стороны, интересно, что у них реже отмечаются сопутствующий сахарный диабет, фибрилляция предсердий».

Необходимо также обратить внимание на социально-экономический аспект. Ведь важны не только ­клинико-патофизиологические характеристики, но и то, какое лечение получают пациенты. Например, меньшее количество наших больных получают ББ, имеют имплантированные кардиовертеры/дефибрилляторы – ​всего 15% по сравнению с таковыми в других странах. По данным исследования PARADIGM-HF, 100% пациентов принимали иАПФ/БРА, 93% – ​ББ, 54% – ​АМР. Совершенно другая ситуация в нашей стране, что наглядно показано на рисунке 4.

Комментируя этот график, профессор отметил, что украинские врачи используют очень схожие с мировыми стандартами схемы ведения больных СН. Вопрос в другом: достигаем ли мы желаемого результата? Удается ли врачам титровать дозы до целевых? Насколько наши пациенты привержены лечению? Можем ли мы рассчитывать в нашей стране на такой же результат, как продемонстрировало исследование PARADIGM-HF?

«Если пациент не соблюдает оптимальный режим медикаментозной терапии, то препарат может не ­реализовать весь свой потенциал. Но это отнюдь не означает, что нет необходимости внедрять инновационные подходы к лечению, тем более те, которые демонстрируют такой стабильно позитивный результат по разным странам несмотря на различия подходов, систем здравоохранения и особенности популяций», – ​подчеркнул Александр Николаевич.

Кроме того, среди клинически важных аспектов стоит выделить длительность и факт повторной госпитализации, обращение больного за неотложной помощью по поводу прогрессирования СН. Ведь каждые госпитализация или потребность в неотложной помощи связаны с поражениями миокарда. Одним из маркеров такого повреждения является появление в кровотоке белка тропонина. Оказалось, что на фоне применения сакубитрила/валсартана уже через месяц у пациентов наблюдалось существенное снижение уровня высокочувствительного тропонина Т – ​hsTnT (рис. 5). Также сакубитрил/валсартан достоверно уменьшал долю больных с hsTnT, который свидетельствует о поражении кардиомиоцитов (>0,014 мкг/л), на протяжении 8 мес после рандомизации. Как извес­тно, незначительное повышение уровня этого белка может указывать на значительный риск прогрессирования СН. Таким образом, полученные результаты могут трактоваться как клиническое преимущество сакубитрила/валсартана перед эналаприлом.

В дополнение, на фоне применения препарата Юперио удалось уменьшить обращаемость в стационар по поводу прогрессирования СН на 30%. Определенным отражением улучшения состояния пациента и более эффективного лечения стало сокращение сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии на 18%.

А можно ли назначать Юперио сразу после стабилизации состояния больного, который поступил в стационар по поводу декомпенсации СН? Ведь часто у лечащего врача возникают сомнения относительно раннего назначения нового лечения, поскольку такие пациенты могут считаться уязвимыми и неспособными перенести изменения в терапии. Кроме того, удастся ли дотитровать дозу препарата до тех значений, которые показали эффективность Юперио в оригинальном исследовании, где схема титрации составила 50/100/200 мг дважды в день? В этом контексте полезным представляется новое испытание TRANSITION, данные которого были представлены на конгрессе Европейс­кого кардиологического общества в Мюнхене. В исследовании с высокой достоверностью показано, что препарат сакубитрил/валсартан обладает высоким профилем безопасности при раннем назначении больным СН с ФВ (рис. 6).

В завершение лекции профессор А.Н. Пархоменко выразил уверенность в том, что внедрять новые технологии, инновационные подходы необходимо, ведь это дает надежду и меняет к лучшему жизнь па­­­­ци­ентов.

Подготовила Наталия Нечипорук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (60) листопад 2018 р.