14 лютого, 2019
Дослідження EMPA-REG OUTCOME: від результатів до змін клінічних рекомендацій
23 листопада в Києві відбулася міждисциплінарна конференція «Актуальні проблеми ендокринології та ендокринної хірургії: субклінічні варіанти ендокринних хвороб». У роботі конференції взяли участь провідні вітчизняні ендокринологи, а також відомі українські спеціалісти із суміжних галузей медицини. У рамках заходу були висвітлені важливі питання сучасної ендокринології, проте найбільшу увагу було приділено проблемі профілактики та лікування цукрового діабету (ЦД).
У доповідях учасників було неоднократно наголошено, що контроль рівня глікемії є тим важливим завданням, яке лежить в основі безпечного та ефективного ведення пацієнтів із ЦД та запобігає розвитку в них ускладнень, а особливо – серцево-судинних захворювань (ССЗ). У рамках секції консервативної терапії ЦД про новий погляд на профілактику серцевих захворювань у таких пацієнтів розповіла завідувач кафедри ендокринології ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук Наталія Олегівна Перцева.
– Діагностика та лікування цукрового діабету є, беззаперечно, актуальним питанням сьогодення. Поширеність ЦД 2 типу продовжує зростати. Згідно з останніми даними, у 422 млн осіб у світовій популяції фіксується ЦД (Inrernational Diabetes Federation Diabetes Atlas, 8th Adition, 2017). Прогнозується, що кількість пацієнтів із ЦД буде збільшуватися. Разом із цим зростатиме й кількість людей, які матимуть ускладнення ЦД. Як відомо, смертність в осіб із ЦД є вищою, ніж у загальній популяції, причому найчастішою причиною смерті в них виявляється інфаркт міокарда та інсульт. Важливо відзначити, що ЦД є прогресуючим захворюванням, яке супроводжується розвитком мікро- та макроангіопатій. Розвиток мікроангіопатій знаходиться у прямому кореляційному зв’язку з компенсацією ЦД. На відміну від нього, виникнення макроангіопатій безпосередньо не пов’язане з рівнем глюкози крові та глікозильованого гемоглобіну, а більшою мірою залежить від наявності у пацієнта інсулінорезистентності. Класичною є ситуація, коли пацієнт потрапляє в кардіологічне відділення з інфарктом міокарда чи в неврологічне відділення з інсультом, а у нього, поряд із основним захворюванням, вперше в житті діагностується ЦД. Такий випадок є підтвердженням пізнього виявлення ЦД, який, швидше за все, був у пацієнта протягом як мінімум декількох останніх років.
Особливу увагу потрібно звернути на те, що ЦД – це прогресуюче захворювання, яке потребує постійного контролю та корекції лікування. Це зумовлено не поганим комплаєнсом пацієнта або некоректною початковою терапією, призначеною лікарем, а тим, що діабет має прогресуючий перебіг.
У лікуванні ЦД ми ставимо наступні задачі та цілі:
1) Досягнення нормоглікемії:
А) Нормоглікемія:
- HbA1c <6,5% (48 ммоль/моль)
- концентрація глюкози натще <5,6 ммоль/л
- постпрандіальна концентрація глюкози <7,8 ммоль/л
Б) Моніторинг концентрації HbA1c:
- Всі пацієнти: мінімум 2 рази на рік
- Пацієнти, які не досягли цільового рівня глюкози: 4 рази на рік
2) Лікування супутніх захворювань:
А) Мікросудинні ускладнення:
- хронічна хвороба нирок
- термінова стадія ниркової недостатності
- діабетична ретинопатія
Б) ССЗ:
- стенокардія
- інфаркт міокарда
- інсульт
- захворювання периферичних артерій
- хронічна серцева недостатність
У доповіді прозвучало, що на сьогодні існує широкий спектр цукрознижувальних препаратів (ЦЗП), і лікарі можуть вибирати той чи інший залежно від особливостей пацієнта. Крім таких препаратів, як метформін, похідні сульфонілсечовини, також доступні інгібітори дипептидилпептидази‑4 (ДПП‑4), аналоги глюкагоноподібного пептиду‑1 (ГПП‑1), інгібітори натрійзалежних котранспортерів глюкози‑2 (НЗКТГ‑2) та нові інсуліни.
У своєму виступі Н.О. Перцева зазначила, що саме використання препаратів НЗКТГ‑2 було предметом нещодавнього дослідження EMPA-REG OUTCOME. Воно включало 7020 пацієнтів із 590 клінічних центрів у 42 країнах. У дослідженні вивчалося застосування емпагліфлозину в комплексному лікуванні ЦД 2 типу.
Коли були оприлюдненні результати дослідження, то виявилося, що ЦЗП можуть не тільки бути нейтральними, а й покращувати кардіоваскулярний прогноз у даної категорії пацієнтів. В дослідженні всі 7020 пацієнтів були з високим кардіоваскулярним ризиком, більше 99% з них мали встановлені ССЗ (при цьому третина хворих не мали атеротромботичних подій). Середній вік пацієнтів становив 63 роки, індекс маси тіла (ІМТ) – 31%. Серед учасників дослідження переважали чоловіки (71%). В анамнезі досліджувані особи мали інфаркт міокарда (46%), аорто-коронарне шунтування (25%), інсульти (23%), захворювання периферичних артерій (20%), ураження коронарних артерій (10%) або серцеву недостатність (10%). Більшість пацієнтів мали стаж діабету більше 10 років (57%), і лише 18% – менше 5 років. У дослідження також входили пацієнти з порушенням функцій нирок (крім осіб зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) <30 мл/хв).
У досліджуваній групі додатково до стандартної цукрознижувальної терапії було призначено емпагліфлозин у дозі 10 мг або 25 мг. Усі пацієнти отримували належне лікування і до початку дослідження. Зокрема, раніше їм призначалися антигіпертензивні препарати (у 95% пацієнтів) та статини (77%).
Незважаючи на сучасне повноцінне лікування, при додаванні до терапії такогоЦЗП, як емпагліфлозин, смертність від ССЗ зменшувалася аж на 38%.
Наступна важлива кінцева точка – це ризик госпіталізації з приводу серцевої недостатності. Застосування емпагліфлозину зменшило ризик госпіталізації на 35%.
Подальші дослідження також підтвердили зменшення госпіталізації з приводу серцевої недостатності при використанні емпагліфлозину.
Ключовим показником усіх досліджень є зменшення смертності від усіх причин.
У дослідженні EMPA-REG OUTCOME вона була зменшена на 32%. Це свідчить, що кожен третій пацієнт, який міг померти, залишився живим завдяки використанню емпагліфлозину.
Доповідач повідомила, що протягом тривалого часу у пацієнтів із ЦД для запобігання ураженням нирок застосовувалися лише блокатори АПФ, які були золотим стандартом нефропротекції. Інгібітори НЗКТГ‑2 також мають значний нефропротекторний ефект, і в комбінації з інгібіторами АПФ також можуть використовуватися для кращого захисту нирок. У дослідженні EMPA-REG OUTCOME було продемонстровано, що використання емпагліфлозину в пацієнтів зі ШКФ <60 мл/хв призводило до зміни часу до настання серцево-судинної смертності (на 29%), зменшення госпіталізацій із приводу серцевої недостатності, всіх випадків смертності та всіх випадків госпіталізацій. У цій групі препарати показали навіть вищу ефективність, ніж у пацієнтів зі ШКФ >60 мл/хв. У цієї категорії пацієнтів функція нирок залишалася стабільною на будь-якій дозі ЦЗП.
Н.О. Перцева звернула увагу колег на останні зміни, які відбулися у гайдлайнах щодо ведення ЦД. Відповідно до рекомендацій Американської діабетичної асоціації (ADA), для пацієнтів із ЦД та супутніми атеросклеротичними ССЗ до стандартної терапії (корекція способу життя + метформін) рекомендовано додавати такий препарат, який призводить до зменшення серйозних несприятливих серцево-судинних подій та смертності (емпагліфлозин, ліраглутид чи канагліфлозин).
Зокрема, у рекомендаціях консенсусу EASD-ADA 2018 року зазначено:
1) У пацієнтів із ЦД 2 типу, які мають встановлене ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease, встановлене ССЗ), рекомендовано призначення інгібіторів НЗКТГ‑2 (емпагліфлозин > канагліфлозин) або агоністів ГПП‑1 як складової гіпоглікемічної терапії.
2) У пацієнтів із ASCVD та супутньою СН рекомендовані інгібітори НЗКТГ‑2, якщо це дозволяє швидкість клубочкової фільтрації).
3) У пацієнтів із ЦД 2 типу та хронічною хворобою нирок (ХХН), із ССЗ або без таких, рекомендовано розглянути використання інгібіторів НЗКТГ‑2, які показали уповільнення прогресування ХХН. Якщо вони протипоказані чи не рекомендовані, то можна використовувати агоністи рецепторів ГПП‑1, які продемонстрували уповільнення прогресування ХХН.
Отже, як бачимо, результати дослідження EMPA-REG OUTCOME мали вплив на більшість сучасних гайдлайнів. Призначення емпагліфлозину з моменту виявлення ЦД сприяє кардіо- та нефропротекції з попередженням подальшого ураження відповідних органів. На ринку України емпагліфлозин представлений оригінальним препаратом Джардінс® (виробництво компанії Boehringer Ingelheim) та у комбінації з метформіном – препаратом Сінджарді.
Таким чином, Джардінс® (емпагліфлозин) – єдиний інгібітор НЗКТГ-2 в Україні, внесений у сучасні рекомендації щодо лікування пацієнтів із ЦД 2 типу у багатьох країнах світу, який доведено знижує ризик серцево-судинної смертності на 38% та смертності від усіх причин, а також достовірно продовжує життя пацієнтів із ЦД 2 типу. І сьогодні українські медики також отримали можливість призначати цей препарат у щоденній клінічній практиці, що відповідає європейським та світовим рекомендаціям, а вигідні переваги цього препарату для пацієнтів є беззаперечними.
Підготував Валерій Палько
MPR-UA-100004 Metabolism Jardiance-12.18