14 лютого, 2019
Пероральні рослинні засоби для лікування остеоартриту
З давніх часів рослинні засоби застосовуються в лікуванні остеоартриту (ОА) у всьому світі. Хоча механізм дії протиартритичних пероральних фітозасобів визначений не повністю, експериментальні дослідження свідчать про їх вплив на медіатори запалення та деструкцію хряща (Cameron, 2009).
Цей огляд охоплює 49 досліджень, які оцінюють ефекти 33 лікарських рослин та їх комбінацій для перорального застосування. Отримані результати демонструють, що фітозасоби здатні зменшити скарги пацієнтів з ОА, однак дослідження із середнім/високим рівнем доказовості наявні тільки для препаратів на основі неомилюваних сполук олій авокадо і сої (НСАС) та босвелії пильчастої (БП). Для доведення ролі інших засобів існуючих досліджень недостатньо. Хоча в жодному з включених випробувань не повідомлялося про серйозні побічні явища (ПЯ), дані щодо безпечності проаналізованих фітозасобів також обмежені. Детальніша інформація стосовно використання фітопрепаратів представлена в багатьох підручниках, монографіях та фармакопеях (Blumenthal, 1998; ESCOP 2003; ESCOP 2009 тощо).
За оцінками науковців, клінічно виражений ОА спостерігається у 27 млн дорослих мешканців США (у 1995 р. цей показник становив 21 млн) (Lawrence, 2008). ОА характеризується дегенерацією суглобів і може уражати будь-який із них, але найчастіше – кульшові, колінні та суглоби рук. У жінок ОА розвивається частіше, ніж у чоловіків; поширеність цього стану зростає з віком. У деяких випадках причиною ОА можуть бути надлишкова вага та важка фізична праця, однак зазвичай задіяні також немеханічні фактори та генетична схильність (van den Berg, 2011; Zhang, 2010a). Первинний ОА слід відрізняти від вторинного, індукованого, наприклад, травмами чи ендокринними та метаболічними розладами. І первинна, і вторинна форми ОА призводять до погіршення якості життя через біль та обмеження фізичних можливостей (Schmitz, 2010).
Існують докази, що в патогенезі ОА суттєву роль відіграють прозапальні цитокіни. Зокрема, інтерлейкін (ІЛ) 1, фактор некрозу пухлини, ІЛ‑6 та члени надродини білків ІЛ‑6 (адипонектин, онкостатин M, ІЛ‑7, ІЛ‑17, ІЛ‑18) здатні викликати деградацію білків позаклітинного матриксу суглобового хряща та в сукупності з іншими цитокінами пришвидшувати руйнування хрящової тканини. Однак спроби модифікувати перебіг ОА в людей за допомогою антагоніста рецепторів ІЛ‑1 виявилися безуспішними (Malemud, 2010). При цьому як хондропротекторні агенти розглядаються анаболічні цитокіни, що також називають факторами росту (трансформуючий фактор росту-β, інсуліноподібний фактор росту‑1, фактор росту фібробластів‑2) (Malemud, 2010).
Нещодавно було встановлено, що в деструкції суглобового хряща беруть участь й інші цитокіни. Зокрема, індукований гіпоксією фактор транскрипції 2α здатен активувати катаболічні металопротеїнази та стимулювати апоптоз хондроцитів (van den Berg, 2011). Краще розуміння балансу між прозапальними, ана- та катаболічними цитокінами може сприяти створенню нових хворобомодифікуючих препаратів для лікування ОА (Malemud, 2010).
Запалення та дисбаланс складних цитокінових взаємодій при ОА призводять до відповідних морфологічних змін. Лікарські засоби на основі рослин здатні пригнічувати дію запальних медіаторів та впливати на ефекти цитокінів, принаймні це було показано в експерименті (Cameron, 2009). Імовірно, механізм дії пероральних фітозасобів є більш широким, ніж нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Дослідження на тваринних моделях виявили захисну дію на хрящ пероральних фітозасобів, що містять НСАС (Mazieres, 1993) та екстракт мартінії запашної (Chrubasik, 2006; Hadhyiski, 2006). Разом з тим у довготривалому клінічному дослідженні препарат НСАС Піаскледин не виявив впливу щодо зменшення суглобової щілини (Lequesne, 2002). Тобто ще слід підтвердити зафіксовані в експериментах багатообіцяючі ефекти лікарських рослин у клінічній практиці.
Засоби на основі лікарських рослин є важливою частиною арсеналу для лікування ОА. Зазначений огляд узагальнює докази стосовно ефективності пероральних фітозасобів подібного спрямування з метою покращення інформування пацієнтів та лікарів. До огляду було включено дослідження, в яких для лікування призначалися рослини (листя, квіти, плоди, насіння, кора, коріння тощо), рослинні матеріали (олії, ефірні олії, порошок висушених рослин і т. д.), засоби на рослинній основі (настойки, екстракти, концентрати та ін.), препарати на основі кількох рослин.
Автори проаналізували інформацію реєстрів та баз даних Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), DARE, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, ISI Web of Knowledge, ProQuest, WHO International Clinical Trials Registry Platform. Щоб оновити попередній огляд, були додані результати рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) з січня 2000 по серпень 2013 року. При цьому огляд охопив усі РКД за участю хворих з ОА, діагностованим за критеріями Американського коледжу ревматології чи Європейської протиревматичної ліги (EULAR) (Altman, 1986, 1990, 1991; Zhang 2009, 2010a, 2010b). Дослідження, в яких призначалися гомеопатичні та ароматерапевтичні засоби, синтетичні аналоги природних речовин, фітозасоби в комбінації з фармакопрепаратами, до огляду не включалися. Як кінцеві точки розглядалися біль за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ, від 0 до 100 мм), функція за WOMAC (від 0 до 4 балів), альгофункціональний індекс Лекена (від 0 до 3 балів), показники якості життя пацієнтів тощо. Деякі дані були стандартизовані з метою узагальнення. Для оцінювання безпеки використовували кількість пацієнтів, що повідомили про будь-які ПЯ, кількість відмов від участі в дослідженні через ПЯ, кількість серйозних ПЯ (такими вважалися ті ПЯ, що призводили до госпіталізації пацієнта, продовження терміну стаціонарного лікування, стійкого чи значного обмеження функціональних можливостей, вроджених вад потомства, життєзагрожуючих подій, смерті).
Критеріям включення відповідало 49 РКД (n=5980), що вивчали дію 33 лікарських рослин (БП (Boswellia serrata), куркума довга (Curcuma domestica), дерріс в’юнкий (Derris scandens), гарцинія камбоджійська (Garcinia kola), мартінія запашна (Harpagophytum procumbens), гвінейська трава (Petiveria alliacea), сосна приморська (Pinus pinaster), шипшина звичайна (Rosa canina lito), верба пурпурова (Salix purpurea), котячий кіготь (Uncaria guianensis), дерево ші (Vitellaria paradoxa) та імбир садовий (Zingiber officinale), а також дію їх сумішей чи засобів на рослинній основі.
Босвелія пильчаста
Одне перехресне дослідження, що складалося з двох періодів по 8 тиж лікування, порівнювало екстракт БП з плацебо в 30 хворих на ОА (Kimmatkar, 2003). Автори виявили статистично достовірні переваги БП у зниженні болю та покращенні функції суглоба за шкалою від 0 до 3 балів (біль: –2,45, 95% довірчий інтервал (ДІ) від –2,85 до –2,23; p<0,01; погіршення функції: –2,16, 95% ДІ від –2,56 до –1,76; p<0,01). Два дослідження вивчали засіб на основі БП у дозі 250 мг/добу та 100 мг/добу впродовж 12 тиж у порівнянні з плацебо. Було встановлено, що пацієнти, які приймали БП, відзначали більш виражене покращення функції суглобів та зниження інтенсивності болю, ніж хворі групи плацебо. Ризик ПЯ між групами лікування та плацебо не відрізнявся. Доза 250 мг не мала суттєвої переваги над 100 мг. Інше дослідження підтвердило, що 90-денне лікування БП призводило до більшого зниження болю та більш вираженого покращення функції, ніж плацебо, на тлі меншої кількості ПЯ (Sengupta 2008, 2010).
Куркума
Рандомізоване дослідження (n=107), яке порівнювало 6-тижневе застосування спиртового екстракту кореня куркуми з вживанням ібупрофену, виявило, що в обох групах спостерігалося покращення за всіма кінцевими точками без достовірної різниці між ними. Тобто у вказаному дослідженні препарат куркуми показав результат, зіставний з дією ібупрофену, у лікуванні остеоартритичного болю та функціональних порушень.
Мартінія запашна
У дослідженнях, що вивчали спиртовий екстракт мартінії запашної (МЗ), зменшення болю за шкалою WOMAC виявлено не було (Biller, 2002; Frerick, 2001), проте під час ретроспективного аналізу автори надали докази на користь втручання. На противагу цьому застосування водного екстракту МЗ продемонструвало сприятливий вплив на рівень болю при ОА за шкалою від 0 до 4 балів (Schmelz, 1997). Інше дослідження забезпечило докази помірної сили, що щоденне вживання 2610 мг порошку МЗ упродовж 4 міс за впливом на біль істотно не відрізнялося від застосування 100 мг діацереїну в аналогічному режимі. Учасники групи МЗ також використовували менше НПЗП (диклофенак) та аналгетиків (парацетамол з кофеїном) станом на кожен 30-й, 60-й та 120-й день лікування, ніж учасники групи діацереїну (Leblan, 2000).
Сосна приморська
Три дослідження (n=293), що вивчали дію препарату на основі екстракту кори сосни (100 мг/добу), продемонстрували перевагу лікування над плацебо (Farid, 2007; Cisar, 2008; Schoonees, 2012). Однак дані випробування характеризувалися певними обмеженнями (мала кількість учасників, різні дози препарату, неуточнена концентрація активних складників), що не дозволяє узагальнити їх результати.
Рицинова олія
У 4-тижневому дослідженні рицинову олію порівнювали з диклофенаком у 110 хворих з імовірним ОА колінного суглоба (Medhi, 2009). Результати показали перевагу диклофенаку щодо зменшення болю, хоча рівень больових відчуттів знизився в обох групах. Рицинова олія характеризувалася кращим за плацебо профілем безпеки.
Шипшина собача
Щоденне застосування 5 г порошку плодів та насіння шипшини пацієнтами з ОА кульшового чи колінного суглоба впродовж 3 або 4 міс порівнювали з плацебо 3 дослідження (n=306), 2 з яких повідомили про зниження болю, пов’язаного з ОА, за шкалою від 0 до 4 балів, а третє – про зниження болю за шкалою WOMAC (p=0,014) (Rein, 2004a; Warholm, 2003; Winther, 2005). Ці спостереження забезпечують докази помірної якості щодо того, що щоденне вживання 5 г порошку шипшини супроводжується зменшенням остеоартритичного болю.
Верба
Було виявлено 2 дослідження (n=205), що вивчали дію кори верби. В одному з них показано, що спиртовий екстракт кори верби (за дозою еквівалентний 240 мг саліцину) виявився більш ефективним у контролі болю, ніж плацебо, однак менш ефективним, ніж 100 мг диклофенаку (Biegert, 2004). У другому також було продемонстровано перевагу екстракту кори верби над плацебо в зниженні болю за WOMAC через 2 тиж застосування (Schmid, 2000). Ризик ПЯ в разі використання екстракту верби не відрізнявся від плацебо і був значно меншим у порівнянні з диклофенаком (верба – 19/43, плацебо – 20/41, диклофенак – 30/43).
Котячий кіготь
4-тижневе дослідження, що порівнювало водний екстракт котячого кігтя (Uncaria guianensis) з плацебо, встановило, що в групі лікування фіксувалося статистично достовірне зменшення болю при рухах уже впродовж 1-го тижня терапії. Також була зафіксована тенденція до зменшення нічного болю, яка, однак, не досягла рівня достовірності (Piscoya, 2001).
Імбир садовий
Дані досліджень, що вивчали дію імбиру, не можуть бути узагальнені через застосування різних препаратів цієї рослини. Перехресне випробування стандартизованого вуглецевого екстракту імбиру в порівнянні з плацебо виявило перевагу фітозасобу в зниженні болю за ВАШ та покращенні функції суглоба (Wigler, 2003). Один учасник групи лікування відзначив ПЯ у вигляді печії. Разом з тим дослідження, що порівнювало 510 мг стандартизованого ацетонового екстракту імбиру з 1200 мг ібупрофену та плацебо (n=56), показало перевагу НПЗП стосовно зниження болю, покращення алгофункціонального індексу Лекена та зменшення вживання інших НПЗП (Bliddal, 2000).
Засіб на основі НСАС
Засіб на основі НСАС досліджувався в 6 випробуваннях (у порівнянні з плацебо: Appelboom, 2001; Blotman, 1997; Lequesne, 2002; Maheu, 1998, 2013; у порівнянні з 1200 мг хондроїтинсульфату (ХС): Pavelka, 2010). Останнє встановило, що дія засібу на основі НСАС за будь-якою кінцевою точкою була не менша, ніж ефект ХС.
Кілька системних оглядів виявили переконливі докази на користь застосування НСАС при ОА (Little, 2000), що було підтверджено подальшими дослідженнями (Appelboom, 2001). Інше випробування НСАС не показало різниці між групами лікування та плацебо за будь-якою кінцевою точкою (Lequesne 2002). У 36-місячному РКД встановили, що в групі лікування спостерігалася менша кількість учасників (на 20%), в яких рентгенологічне дослідження виявило прогресування звуження суглобової щілини (СЩ) (Maheu, 2013).
Вивченню дії 300-600 мг/добу НСАС було присвячено 5 плацебо-контрольованих досліджень за участю 1008 хворих на ОА (Appelboom, 2001; Maheu 1998, 2013; Lequesne, 2002; Blotman, 1997). У двох із них (n=326) біль визначався за ВАШ, і середнє зменшення цього показника через 3 міс щоденного прийому 300 мг НСАС становило 11,90 мм (95% ДІ від -23,95 до -0,15) (Appelboom, 2001), через 6 міс – 10,40 мм (95% ДІ від -17,20 до -3,60) (Maheu, 1998). 12-місячне дослідження показало результат на рівні плацебо (Lequesne, 2002).
Дані дещо відрізнялися залежно від локалізації ОА. Зокрема, було повідомлено про більш виражене покращення в разі ОА кульшового суглоба в порівнянні з ОА коліна (зниження болю за ВАШ на 13,80 мм та 7,10 мм відповідно) (Maheu, 1998).
Результати щодо функції суглоба теж відрізнялися залежно від тривалості втручання. Через 3 міс лікування НСАС у дозі 300 чи 600 мг відзначалося покращення функції за індексом Лекена, в іншому дослідженні через 12 міс вираженої різниці виявлено не було. При вимірюванні дисфункції суглоба за ВАШ учасники групи лікування через 6 міс повідомили про більш виражене покращення порівняно з групою плацебо, а саме про зниження оцінки в межах 5-12 мм (Maheu, 1998).
Загалом були зафіксовані помірні докази щодо того, що щоденне застосування 300 мг НСАС протягом 3-6 міс призводить до статистично достовірного зменшення болю за ВАШ та покращення функції суглоба.
Ширина СЩ вивчалася тільки у 2 дослідженнях НСАС (Lequesne, 2002; Maheu, 2013). У випробуванні за участю 108 пацієнтів було виявлено сповільнення звуження СЩ під дією НСАС у групі, в якій вихідна ширина СЩ була нижчою, ніж медіана. При цьому результати в групі, де вихідна ширини СЩ була вищою за медіану, не відрізнялися від групи плацебо (Lequesne, 2002). В іншому дослідженні прогресом звуження СЩ вважалося її зменшення на ≥0,5 мм упродовж 3 років спостереження. У групі НСАС позитивні зміни були зафіксовані в 40,4% учасників, а в групі плацебо – у 50,3% (Maheu, 2013).
Узагальнюючий аналіз усіх тематичних досліджень показав, що кількість ПЯ в групах НСАС та плацебо істотно не відрізнялася (НСАС – 267/521, плацебо – 270/529). Отже, існують докази високої якості щодо того, що щоденне вживання 300 мг НСАС не супроводжується підвищенням частоти будь-яких ПЯ в порівнянні з плацебо.
Обговорення
Існують докази високої якості також стосовно того, що засоби на основі БП покращують функцію суглоба та зменшують біль при ОА; і докази помірної якості з приводу того, що подібними ефектами характеризуються препарати НСАС. Щодо інших медикаментів рослинного походження докази є непевними переважно через невідповідну методологію досліджень.
При прийнятті будь-яких клінічних рішень слід розглядати не тільки можливі переваги, а й шкоду (ПЯ, токсичність). Серед засобів синтетичної природи, що застосовуються при ОА, НПЗП асоціюються з частими та тяжкими ПЯ, зокрема шлунково-кишковими ускладненнями (диспепсія, перфорації, виразки, кровотечі), які збільшують витрати на лікування пацієнтів з ОА (Gabriel, 1991; Ofman 2002, 2003; Smalley, 1996). Теоретично використання засобів на основі імбиру та куркуми може супроводжуватися зростанням ризику шлункових кровотеч, але це не було доведено на практиці. Загалом кажучи, у проаналізованих дослідженнях не було зафіксовано серйозних ПЯ внаслідок прийому рослинних засобів. Це дозволяє зробити висновок, що співвідношення користь/ризик для фітопрепаратів є кращим, ніж для НПЗП.
Слід зазначити, що обмеженнями деяких досліджень є застосування критеріїв діагнозу, відмінних від рекомендованих Американським коледжем ревматології чи EULAR; невідповідний підбір групи дослідження; відсутність опису виготовлення та характеристики дії активних інгредієнтів фітозасобу; мала кількість учасників та інші методологічні погрішності, що не дозволяють екстраполювати результати досліджень на загальну популяцію.
Стаття друкується в скороченні.
Список літератури знаходиться в редакції.
Cameron M., Chrubasik S. Oral herbal therapies for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; 5: CD002947.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (442), листопад 2018 р.