14 лютого, 2019
Місце фіксованої комбінації валсартану та розувастатину в лікуванні пацієнтів з артеріальною гіпертензією
За матеріалами XIX Національного конгресу кардіологів України, 26-28 вересня, м. Київ
Цього року були опубліковані оновлені клінічні рекомендації з менеджменту артеріальної гіпертензії (АГ) Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії.
Про зміни в підходах до лікування АГ та корекції супутніх факторів ризику розповів завідувач кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Йосипович Жарінов.
– У структурі загальної летальності серцево-судинні захворювання (ССЗ) продовжують займати провідні позиції. Серед кардіоваскулярних причин смерті найчастішими є коронарна хвороба й інсульти (зокрема, ішемічний інсульт). Отже, попередження інсультів і коронарних подій – одне з ключових завдань лікування хворих на ССЗ, зокрема на АГ.
Як із цим завданням справляється антигіпертензивна терапія, спрямована на контроль артеріального тиску (АТ)? У метааналізі рандомізованих клінічних досліджень, який виконали C. Thomopolous, G. Parati і співавт. (2016), було показано значний позитивний вплив антигіпертензивного лікування на зниження ризику серцевої недостатності, а також достатнє зниження ризику інсультів (корелює зі ступенем зниження АТ). Утім, зменшення ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) та коронарних подій є досить невеликим, майже незначним. Інакше кажучи, антигіпертензивного препарату (навіть якщо контроль АТ забезпечений) недостатньо, щоб попередити пов’язані з ІХС ускладнення, зокрема інфаркт міокарда (ІМ).
У відповідь на запитання, які препарати мають найпотужніший вплив на зниження ризику саме коронарних подій, досить велика частка українських лікарів вказує на ацетилсаліцилову кислоту (АСК). Але сьогодні з огляду на результати останніх досліджень позиції АСК як препарату первинної профілактики кардіоваскулярних подій дуже сильно похитнулись. У серпні-вересні поточного року з’явилося одразу декілька публікацій стосовно сумнівної ролі АСК у первинній профілактиці (дослідження ASCEND та ARRIVE; McNeil J.J. et al., 2018), що зробило тему аспірину однією з найбільш обговорюваних протягом останніх місяців. Ці дослідження сумарно включили близько 50 тис. учасників, отримані результати спонукають кардіологів переглянути групи пацієнтів, які потребують призначення АСК.
Безумовно, АСК зберігає свої позиції як препарат вторинної профілактики в осіб з ІХС, проте АСК неефективна в пацієнтів похилого віку, з багатьма факторами ризику, цукровим діабетом (ЦД), які не мають ІХС. Відтак, призначення АСК на етапі первинної профілактики наразі є дуже сумнівним.
То який він, сучасний пацієнт? Він має добре контрольований АТ і цукор крові (при наявному ЦД), у нього скориговані інші фактори ризику, він отримує препарат групи статинів. Якщо ці умови виконані, то додаткове призначення АСК як засобу первинної профілактики для цього пацієнта не дає жодних переваг, тож не має сенсу.
При цьому питання залишається відкритим. Яке призначення лікаря здатне ефективно знижувати ризик коронарних подій? З цією метою раціонально включати в лікування пацієнтів з м’якою АГ та додатковими факторами ризику статини. Ми звикли розглядати статини як додаткові препарати, націлені тільки на дисліпідемію. Але сьогодні слід переглянути цю позицію, тому що для зменшення ризику подій, пов’язаних з атеросклерозом, найпотужнішим класом препаратів є саме статини. Жоден атигіпертензивний засіб не може конкурувати зі статинами щодо ступеня зниження ризику ІМ. Наприклад, дослідження ASCOT уже стало класичним. У цій роботи призначення невеликої дози аторвастатину (10 мг) сприяло зниженню ризику коронарних подій більш ніж на третину. Антигіпертензивні препарати в інших дослідженнях у кращому разі зменшували ризик ІМ лише на чверть.
У дослідженні НОРЕ‑3 (2016), яке включило 12 705 пацієнтів помірного ризику без ІХС, призначення розувастатину в дозі 10 мг забезпечило значне зниження ризику серцево-судинних ускладнень в порівнянні з плацебо. Варто зауважити, що власне антигіпертензивна терапія в осіб з невисокими цифрами АТ недостатньо впливала на зниження ризику ІМ, інсульту, реваскуляризації та інших подій. Але розувастатин, як у монотерапії, так і в поєднанні з антигіпертензивною терапією, суттєво зменшував ризик подій у пацієнтів з групи помірного ризику. Отже, статини слід розглядати як потужний метод первинної профілактики ускладнень, пов’язаних з атеросклерозом.
Ця позиція чітко пояснює ідею створення фіксованої комбінації антигіпертензивного засобу зі статином. Така комбінація під назвою Валарокс уперше сьогодні представлена на українському фармацевтичному ринку компанією KRKA. Цей комбінований препарат містить розувастатин (10 мг або 20 мг) та валсартан (80 мг або 160 мг). Для зазначеної комбінації не випадково був обраний валсартан – молекула класу сартанів, що є найбільш вивченою в цьому класі та застосовується найчастіше.
На сьогодні нфемає суттєвої різниці в ефективності між інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) та сартанами в лікуванні АГ. Органопротекторні ефекти доведені для обох класів препаратів. Цього року з’явилася підготовлена в співавторстві публікація експерта зі світовим ім’ям F. H. Messerli під назвою «ІАПФ при гіпертензії: призначити чи ні?». Навіть такі запитання висуває ним гіпертензіологія. І це пояснюється досить потужною доказовою базою органопротекторних властивостей, які демонструють сартани.
Зокрема, валсартан у дослідженнях довів не лише антигіпертензивну активність, а й позитивний вплив на покращення еластичності артерій, самостійний антитромбоцитарний ефект, зменшення ступеня протеїнурії на 51%, зниження рівнів холестерину ліпопротеїнів низької щільності на 7%, загального холестерину на 6%, С-реактивного протеїну на 9% (Hollenberg N. K., 2007; Niklas A., Tykarski A., 2009).
Оцінка органних ушкоджень та їх корекція на фоні антигіпертензивної терапії мають бути одним з пріоритетних напрямів лікування пацієнта. Для оцінки органних ушкоджень, медіатором яких є АГ, відповідно до положень нових європейських рекомендацій повинні застосовуватися базові тести: 12-канальна електрокардіографія, співвідношення альбумін/креатинін сечі, креатинін крові та швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ); а також більш детальний скринінг: ехокардіографія, ультразвукове дослідження судин та органів черевної порожнини з проведенням доплерографії ниркових артерії, визначення швидкості пульсової хвилі, кісточково-плечового індексу, тестування когнітивних функцій, візуалізація мозку тощо.
Додатковими модифікаторами кардіоваскулярного ризику, які треба враховувати, можуть бути: соціальні фактори, ожиріння, низька фізична активність, психосоціальний стрес, обтяжений сімейний анамнез з раннім ССЗ, аутоімунні/запальні розлади, великі психічні розлади, лікування ВІЛ-інфекції, фібриляція передсердь, гіпертрофія лівого шлуночка, хронічна ниркова недостатність і синдром обструктивного апное сну. Ці чинники ускладнюють перебіг кардіоваскулярної патології та підвищують ризик серцево-судинних подій.
Останній, нагадаємо, є опорним критерієм при виборі терапії. У нових європейських рекомендаціях до групи високого ризику належать пацієнти, які мають:
- виражені окремі фактори ризику (високий ступінь АГ або виражену гіперхолестеринемію >8 ммоль/л);
- ЦД (у більшості випадків);
- помірну хронічну хворобу нирок (ШКФ 30-59 мл/хв/1,73 м2).
Дуже високий ризик мають пацієнти:
- з клінічними ознаками ССЗ (ІМ, реваскуляризація, інсульт, транзиторна ішемічна атака, аневризма аорти та ін.) чи ознаками ССЗ при візуалізації (бляшка ≥50% при ангіографії або ультразвуковому дослідженні);
- з діабетом й одним фактором ризику (АГ, гіперхолестеринемія) чи органними ураженнями;
- з тяжкою хронічною нирковою недостатністю (ШКФ <30 мл/хв/1,73 м2).
Необхідно звернути увагу на те, що оцінка комплексу інтима/медіа сьогодні не є діагностично значущою. Опорним критерієм ураження судин вважається атеросклеротична бляшка, яка візуалізується при ультразвуковому дослідженні або ангіографії. Незалежно від рівня ліпідів наявність бляшок або клінічних маркерів атеросклерозу слугує підставою для призначення статинів.
У своїй роботі J. J. Dalal, T. N. Padmanbhan і співавт. (2012) зазначають, що АГ та дисліпідемія мають першорядне значення в розвитку серцево-судинної патології. Комбінація цих факторів ризику спостерігається в 15-31% осіб. Співіснування двох зазначених чинників виявляє адитивний несприятливий вплив на судинний ендотелій, що прискорює розвиток атеросклерозу та пов’язаних з ним подій. Тому авторами був запропонований термін «ліпітензія» для спрощення ідентифікації пацієнтів, які потребують інтенсивного менеджменту факторів ризику.
Комбінація антигіпертензивного засобу зі статином є потужною зброєю в зниженні серцево-судинного ризику майже удвічі. Emberson і співавт. (2004) показали, що зниження АТ на 10% разом зі зниженням рівня загального холестерину на 10% сумарно сприяє зменшенню загального кардіоваскулярного ризику на 45%. Цей ефект може бути з успіхом застосований також у пацієнтів похилого віку. Ретроспективний аналіз, проведений R. Ramos, M. Comas-Cufi і співавт. (2018), показав, що призначення статинів у пацієнтів похилого і дуже похилого віку із ЦД без ІМ та інсульту в анамнезі є корисним для первинної профілактики серцево-судинних подій.
Таким чином, роль статинів у пацієнтів з АГ високого ризику переконливо доведена. Фіксована полікомпонентна комбінація валсартану та розувастатину у вигляді нового препарату Валарокс дозволяє одночасно знижувати підвищені рівні АТ і холестерину та відкриває нові можливості в ефективній серцево-судинній профілактиці. Валарокс допоможе краще захистити пацієнтів з АГ від розвитку серцево-судинних ускладнень.
Підготувала Марія Марчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (442), листопад 2018 р.