15 лютого, 2019
ГЭРБ у детей: объединенные рекомендации NASPGHAN и ESPGHAN (2018)
В 2009 г. объединенный комитет Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; NASPGHAN) и Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; ESPGHAN) представил первое руководство по медикаментозному лечению гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
На протяжении последних нескольких лет опубликованы результаты рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов, которые существенно изменили подход к диагностике и лечению ГЭРБ у детей. Проанализировав данные доказательной медицины, эксперты NASPGHAN и ESPGHAN внесли соответствующие изменения в текст документа. Обновленное руководство предназначено как для педиатров, детских гастроэнтерологов, так и для врачей общей практики и, в отличие от первоначальной версии, предполагает меньшую длительность медикаментозной кислотосупрессивной терапии, содержит несколько алгоритмов действия и рекомендации по изменению состава молочных смесей с введением высокого гидролизированного белка / аминокислот до назначения кислотосупрессивных препаратов младенцам. Предлагаем нашим читателям ознакомиться с основными положениями данного руководства.
Вопрос 1. Какая дефиниция ГЭРБ у детей?
Рекомендации
Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует использовать дефиницию ГЭРБ, приведенную в данном разделе для детей всех возрастов (младенцев, детей старшей возрастной группы) (средняя рекомендация).
Вопрос 2. Что такое «красные флаги»? На основании каких диагностических критериев можно отличить ГЭРБ (или состояния, отличные от ГЭРБ) от ГЭР у детей, в том числе у младенцев?
Рекомендации
Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует использовать таблицы 1-3 для обнаружения симптомов и признаков, которые могут быть ассоциированы с ГЭРБ, а также симптомов тревоги и диагностических критериев, указывающих на недиагностированную патологию, способную спровоцировать появление данной симптоматики (слабая рекомендация).
Вопрос 3. Какие диагностические обследования имеют вспомогательное значение, помимо сбора анамнеза, объективного осмотра у детей, в том числе младенцев, при подозрении на ГЭРБ?
Рекомендации
3.1. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует не проводить рентгеноконтрастные исследования для подтверждения диагноза ГЭРБ у детей, в том числе у грудничков (слабая рекомендация).
3.2. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует использовать рентгеноконтрастные исследования для исключения анатомических аномалий (слабая рекомендация).
3.3. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует не выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) для подтверждения диагноза ГЭРБ у детей, в том числе у младенцев (слабая рекомендация).
3.4. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует использовать УЗИ для исключения анатомических аномалий (слабая рекомендация).
3.5. Рабочая группа не рекомендует применять эзофагогастродуоденоскопию для диагностики ГЭРБ у детей, в том числе у грудничков (слабая рекомендация).
3.6. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует проводить эзофагогастродуоденоскопию с биопсией для исключения осложнений ГЭРБ в случае, если подозревается патология слизистой или перед интенсификацией терапии (сильная рекомендация).
3.7. Рабочая группа не рекомендует определять уровень пепсина в слюне для диагностики ГЭРБ у детей и грудничков (сильная рекомендация).
3.8. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать имеющиеся в настоящее время внепищеводные биомаркеры для диагностики ГЭРБ у детей и младенцев (сильная рекомендация).
3.9. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует проводить манометрию для диагностики ГЭРБ у детей и грудничков (сильная рекомендация).
3.10. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность проведения манометрии при подозрении на нарушение двигательной функции пищевода (сильная рекомендация).
3.11. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать сцинтиграфию для диагностики ГЭРБ у детей и грудничков (сильная рекомендация).
3.12. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует прибегать к тесту с транспилорическим/еюнальным вскармливанием для диагностики ГЭРБ у детей и младенцев (умеренная рекомендация).
3.13. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать тест с ингибитором протонной помпы (ИПП) для диагностики ГЭРБ у детей и младенцев (слабая рекомендация).
3.14. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует 4-8-недельный пробный прием ИПП для купирования типичных симптомов (изжоги, ретростернальной или эпигастральной боли) у детей в качестве диагностического теста ГЭРБ (слабая рекомендация).
3.15. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа полагает, что пробу с ИПП не следует использовать в качестве диагностического теста ГЭРБ у пациентов с внепищеводными проявлениями (слабая рекомендация).
3.16. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа полагает, что при невозможности одновременного определения рН и интралюминального импеданса следует рассмотреть целесообразность проведения рН-метрии только для:
- установления взаимосвязи между появлением беспокоящих симптомов и гастроэзофагеальным рефлюксом (сильная рекомендация);
- уточнения роли кислого рефлюкса в этиологии эзофагита и других субъективных/объективных признаков ГЭРБ (сильная рекомендация);
- определения эффективности кислотосупрессивной терапии (сильная рекомендация).
3.17. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность одновременного выполнения рН и интралюминального импеданса только для:
- установления взаимосвязи между появлением беспокоящих симптомов и кислым/некислым гастроэзофагеальным рефлюксом (сильная рекомендация);
- уточнения роли кислого/некислого рефлюкса в этиологии эзофагита и других субъективных/объективных признаков ГЭРБ (слабая рекомендация);
- проведения дифференциальной диагностики между неэрозивной рефлюксной болезнью, гиперчувствительным пищеводом и функциональной изжогой у пациентов с нормальными результатами эндоскопии (слабая рекомендация).
Вопрос 4. Какая немедикаментозная терапия эффективна и безопасна для уменьшения объективных/субъективных симптомов ГЭРБ?
Рекомендации
4.1. Рабочая группа рекомендует использовать сгущенную пищу для лечения явных эпизодов регургитации/рвоты у детей грудного возраста с ГЭРБ (слабая рекомендация).
4.2. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует изменить объем пищи и частоту питания с учетом возраста и массы тела для предупреждения перекармливания младенцев с ГЭРБ (рис. 1; алгоритм 1; слабая рекомендация).
4.3. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует на протяжении 2-4 нед использовать смеси с высокогидролизированным белком (или аминокислотные смеси) для питания детей, находящихся на искусственном вскармливании, у которых подозревается ГЭРБ, при условии неэффективности оптимальной немедикаментозной терапии (алгоритм 1; слабая рекомендация).
4.4. Рабочая группа не рекомендует использовать позиционную терапию (подъем головного конца кровати, положение на боку или лицом вниз) для лечения симптомов ГЭРБ у спящих младенцев (сильная рекомендация).
4.5. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность подъема головного конца кровати или положения лежа на левом боку для лечения симптомов ГЭРБ у детей (слабая рекомендация).
4.6. Рабочая группа не рекомендует применять массаж для лечения ГЭРБ у детей грудного возраста (слабая рекомендация).
4.7. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует корректировать образ жизни или назначать дополнительную терапию, такую как
пребиотики, пробиотики, лекарственные травы для лечения ГЭРБ (слабая рекомендация).
4.8. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует информировать опекунов и детей, что избыточная масса тела ассоциирована с увеличением распространенности ГЭРБ (слабая рекомендация).
4.9. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует обучать пациентов/родителей, а также оказывать им необходимую помощь в качестве составной части терапии ГЭРБ (алгоритм 1; сильная рекомендация).
Вопрос 5. Какая медикаментозная терапия является безопасной и эффективной для уменьшения объективных/субъективных симптомов ГЭРБ?
Рекомендации
5.1. Рабочая группа не рекомендует использовать антациды/альгинаты для длительной терапии ГЭРБ у детей и грудничков (слабая рекомендация).
5.2. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует применять ИПП в качестве терапии первой линии рефлюкс-зависимого эрозивного эзофагита у грудничков и детей с ГЭРБ (рис. 2; алгоритм 2; сильная рекомендация).
Рекомендованные дозы препаратов указаны в таблице 4.
5.3. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует использовать Н2-блокаторы в лечении рефлюкс-зависимого эрозивного эзофагита у грудничков и детей, больных ГЭРБ, если ИПП недоступны или противопоказаны (слабая рекомендация).
5.4. Рабочая группа не рекомендует применять Н2-блокаторы или ИПП для лечения крика/дистресса у здоровых младенцев с избыточной массой тела (сильная рекомендация).
5.5. Рабочая группа не рекомендует использовать Н2-блокаторы или ИПП для лечения явной регургитации у здоровых младенцев с избыточной массой тела (сильная рекомендация).
5.6. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует 4-8-недельный курс терапии Н2-блокаторами или ИПП для нивелирования типичных симптомов (изжоги, ретростернальной или эпигастральной боли) у детей с ГЭРБ (сильная рекомендация).
5.7. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует использовать Н2-блокаторы или ИПП для лечения пациентов с внепищеводными проявлениями (кашель, свистящее дыхание, астма), за исключением тех случаев, когда имеются также типичные симптомы ГЭРБ и/или результаты инструментальных исследований, подтверждающих ГЭРБ (слабая рекомендация).
5.8. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует оценивать эффективность лечения и исключать вероятные причины возникновения симптомов у младенцев и детей, не ответивших на 4-8-недельный курс оптимальной медикаментозной терапии ГЭРБ (алгоритм 2; сильная рекомендация).
5.9. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует проводить регулярную оценку необходимости в длительной кислотосупрессивной терапии у младенцев и детей с ГЭРБ (алгоритм 2; сильная рекомендация).
5.10. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность назначения баклофена детям, не ответившим на прием других медикаментов, до проведения оперативного вмешательства (слабая рекомендация).
5.11. Рабочая группа не рекомендует использовать домперидон в лечении ГЭРБ у младенцев и детей (слабая рекомендация).
5.12. Рабочая группа не рекомендует применять метоклопрамид в лечении ГЭРБ у младенцев и детей (слабая рекомендация).
5.13. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует назначать какие-либо другие прокинетики (эритромицин, бетанехол) в качестве терапии первой линии у младенцев и детей, страдающих ГЭРБ (слабая рекомендация).
Вопрос 6. Каким детям, в том числе младенцам, может быть показано хирургическое вмешательство (например, фундопликации) после не-/фармакологической терапии? Какая эффективность такого хирургического лечения?
Рекомендации
6.1. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует проведение антирефлюксного хирургического вмешательства, включая фундопликацию, у младенцев и детей, страдающих ГЭРБ, при:
наличии жизнеугрожающих осложнений (кардиореспираторной недостаточности) ГЭРБ в случае неэффективности оптимальной медикаментозной терапии;
- наличии симптомов, рефрактерных к оптимальной терапии, после проведения необходимого обследования для исключения иной возможной патологии;
- наличии хронических заболеваний (неврологические расстройства, муковисцидоз) и высокого риска возникновения ГЭРБ-ассоциированных осложнений;
- необходимости длительной фармакологической терапии для контролирования субъективных/объективных симптомов ГЭРБ (слабая рекомендация).
6.2. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует проводить тотальное эзофагогастральное разобщение в качестве терапии первой линии у младенцев и детей, страдающих ГЭРБ, рефрактерной к оптимальной терапии (сильная рекомендация).
6.3. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует рассмотреть целесообразность тотального эзофагогастрального разобщения в качестве процедуры «спасения» у детей с неврологическими расстройствами после неудачной фундопликации (слабая рекомендация).
6.4. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа полагает, что следует рассмотреть целесообразность применения транспилорического/еюнального вскармливания в лечении младенцев, страдающих ГЭРБ, рефрактерной к оптимальной терапии, в качестве альтернативы фундопликации (слабая рекомендация).
6.5. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует проводить радиочастотную абляцию у младенцев и детей, страдающих ГЭРБ, рефрактерной к оптимальной терапии (слабая рекомендация).
6.6. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа не рекомендует применять эндоскопическую полнослойную пликацию у детей, больных ГЭРБ, рефрактерной к оптимальной терапии (слабая рекомендация).
Вопрос 7. Какое течение ГЭРБ у младенцев и детей? Какие существуют прогностические факторы?
Рекомендации
Эксперты привели результаты систематических обзоров и метаанализов, но не сформулировали ни одной рекомендации.
Вопрос 8. Какая тактика ведения младенцев и детей 0-18 лет, страдающих ГЭРБ, рефрактерной к немедикаментозной и фармакологической терапии?
Рекомендации
8.1. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует оценить эффективность лечения и исключить другие вероятные причины возникновения симптомов у младенцев и детей, которые не ответили на 4-8-недельный курс оптимальной терапии ГЭРБ (сильная рекомендация).
8.2. Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа рекомендует направить младенцев и детей с ГЭРБ к детскому гастроэнтерологу, если:
- обнаружены симптомы тревоги и признаки иной гастроинтестинальной патологии (табл. 3);
- пациенты рефрактерны к оптимальной терапии;
- невозможно полностью отменить фармакологическую терапию на протяжении 6-12 мес (дополнительную оценку следует проводить через 4-8 нед оптимальной терапии ГЭРБ при наличии клинических показаний) (сильная рекомендация).
Перевела с англ. Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (442), листопад 2018 р.