19 лютого, 2019
Предотвращение и минимизация факторов риска как универсальная стратегия улучшения здоровья
Статут Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) трактует здоровье как отсутствие болезней или физических дефектов, а также как состояние полного физического, душевного и социального благополучия. 2-й Форум здоровья, который состоялся 2 ноября в Киеве, собрал большое количество специалистов практической медицины, ученых, экспертов в сфере общественного здравоохранения, представителей государственных учреждений, бизнеса. На форуме прозвучало множество докладов, посвященных профилактике неинфекционных заболеваний, поднимались вопросы курения, гиподинамии и здорового образа жизни в целом.
Первым свой доклад «Превентивная кардиология: направление национальной стратегии здоровья населения Украины» представил президент Ассоциации кардиологов Украины, директор ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), вице-президент НАМН Украины, академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко.
– Увеличение продолжительности и качества жизни, уменьшение уровня неинфекционных и инфекционных заболеваний является глобальной концепцией. Эта стратегия призвана не только улучшить здоровье населения, но и уменьшить финансовую нагрузку на государства, которые тратят огромные бюджеты на борьбу с хроническими болезнями. В Украине в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 69%. Этот термин включает в себя нарушения сердечного ритма, сердечную недостаточность, внезапную смерть. При этом инфаркту миокарда уделяется огромное внимание не только в Украине, но и за рубежом, хотя в структуре смертности от ССЗ он составляет всего лишь 2,5%. Следовательно, следует больше значения придавать профилактическим мероприятиям, направленным на уменьшение смертности от ИБС.
Гипертоническая болезнь также занимает значительную долю в структуре смертности украинцев от ССЗ. Немалый вклад в это вносит низкий уровень осведомленности населения о необходимости контроля артериального давления (АД), приема лекарственных препаратов для снижения АД, контроля уровня липопротеинов и т. д. К примеру, в европейских государствах количество людей с уровнем АД ≥130/80 мм рт. ст. составляет 44%, в Украине – 73%. Что касается медикаментозной коррекции артериальной гипертензии (АГ), то в Украине она составляет 23%, в то время как в Европе – около 53%. В вопросе коррекции дислипидемий статистика не очень оптимистична: при высоком уровне назначения статинов (80%) оптимальных значений липопротеинов низкой плотности удается достичь у 12% пациентов. Это свидетельствует об использовании неоптимальных доз статинов.
Американские и европейские кардиологические сообщества постоянно обновляют свои рекомендации по профилактике ССЗ. В них подчеркивается важность скрининга факторов риска среди мужчин в возрасте ≥40 лет и женщин ≥50 лет или после менопаузы, психосоциальных факторов риска, а также делается особый акцент на важности врача общей практики для воплощения профилактических мероприятий, в т. ч. указанных рекомендаций.
Рекомендации американских и европейских кардиологических сообществ имеют немного разные цифры целевого АД (130/80 мм рт. ст. – американские рекомендации, 140/90 мм. рт. ст. – европейские рекомендации 2017-2018 гг.), а также особенности начала терапии АГ (монотерапия с пошаговым добавлением других групп препаратов – американские рекомендации, фиксированные комбинации – европейские рекомендации) при гипертонической болезни.
Стоит напомнить, что в Украине продолжается внедрение первичной медицины, то есть через взаимодействие с врачом общей практики специалисты, менеджеры в отрасли здравоохранения должны помогать развитию профилактической медицины.
Актуальной остается проблема малосимптомных/асимптомных пациентов с высоким кардиоваскулярным риском. У таких больных смерть может наступить в очень короткие сроки, а возможности логистики не смогут обеспечить своевременное предоставление медицинской помощи. Поэтому основными задачами в борьбе с внезапной смертью являются выявление таких пациентов, полное высокоспециализированное обследование, стратификация рисков и четкое информирование с последующими рекомендациями лечения.
Руководитель лаборатории популяционных исследований ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук Елена Александровна Кваша посвятила свой доклад эпидемиологии факторов риска в Украине.
– Согласно статистике, ССЗ составляют 67% в структуре смертности населения. К сожалению, Украина относится к странам с высокой смертностью. Среди причин, воздействующих на данный показатель, выделяют доступность высокотехнологической медицинской помощи и влияние на модифицируемые факторы риска развития основных неинфекционных заболеваний. Эксперты МОЗ заявляют о возможности снижения смертности от ССЗ на 65-70% благодаря уменьшению распространенности факторов риска среди населения. Однако даже высокоразвитые страны не могут направить свои усилия на устранение всех факторов риска, каждому государству приходится определять приоритеты воздействия (факторы, которые имеют наибольшее влияние на заболеваемость и смертность населения). По результатам исследования, проведенного в Украине, было выделено 2 основных фактора смертности от ССЗ: АГ и длительное курение. Распространенность АГ среди населения в возрасте от 18 до 64 лет остается без изменений. Основные перемены произошли в структуре заболеваемости: за последние 35 лет в 1,5 раза увеличилось количество больных АГ 2 степени за счет уменьшения числа пациентов с АГ 1 степени. Большое значение в этой ситуации имеет низкий уровень распространения знаний об АГ среди населения и отсутствие динамики в охвате медикаментозным лечением. К примеру, аналогичное исследование, проведенное в Германии, продемонстрировало значительно лучшие показатели контроля АГ благодаря осведомленности населения о заболевании и эффективному лечению. Что касается влияния на второй по значимости фактор риска – длительное курение, представителями Украины еще в 2006 г. была подписана рамочная конвенция по борьбе с табакокурением. С тех пор на национальном уровне функционирует ряд проектов, направленных на снижение распространенности данного фактора риска. Согласно статистическим данным, в 2010-2015 гг. уменьшилось количество курильщиков среди мужчин (с 36 до 34%) и увеличилось число курильщиков среди женщин (с 23 до 28%).
При этом следует отметить уменьшение в 2 раза курильщиков в возрасте от 18 до 29 лет. Вместе с тем прослеживается негативная тенденция по количеству выкуриваемых сигарет за сутки: в 2 раза увеличилось число людей, которые выкуривают >20 сигарет в сутки за счет уменьшения в 2 раза тех, кто курит <10 сигарет. Несмотря на усилия государства донести информацию о вреде табакокурения, убежденность курильщиков в обратном не уменьшается. Об этой проблеме свидетельствуют данные статистических исследований: 53,7% опрошенных не очень обеспокоены, 19,8% вовсе не обеспокоены последствиями табакокурения для организма.
К основным по значимости факторам риска преждевременной смертности от ССЗ также относят ожирение. Его распространенность в Украине и динамика роста как среди мужчин, так и женщин напрямую связаны с повышением уровня гиподинамии. За последние 35 лет показатели физической активности уменьшились в разы, что очень настораживает.
Негативная динамика наблюдается касательно распространенности гиперхолестеринемии: неуклонно увеличивается количество людей с высокими показателями холестерина. Стоит отметить при этом плохие показатели комплайенса (через 2 года после начала использования гиполипидемических препаратов, назначенных пожизненно, только 2% продолжают их прием), неосведомленность населения о вреде гиперхолестеринемии.
Доклад «Использование тактики снижения риска при сердечно-сосудистых заболеваниях» представила вниманию аудитории научный сотрудник ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины», кандидат медицинских наук Ольга Владимировна Срибная.
– Термин «снижение риска» предусматривает действия, направленные на минимизацию рисков и ущерба, связанных с опасностью использования определенного продукта. Для снижения риска на популяционном уровне необходимо уменьшить индивидуальные риски путем изменения привычек.
Стратегия снижения вреда табакокурения отбрасывает идею полного отказа и предусматривает исключение воздействия вредных субстанций, но не никотина.
Ее цель – предложить совершеннолетним курильщикам отказаться от курения и перейти на альтернативные способы доставки никотина, исключая процесс горения.
Для того чтобы понять преимущества данной стратегии, необходимо разобраться, как никотин влияет на человеческий организм:
- за счет стимуляции симпатической системы происходит повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД, уменьшается резерв коронарного кровообращения;
- вследствие десенсибилизации адренергических рецепторов происходит изменение тромбообразования;
- за счет β-адренергической стимуляции и высвобождения катехоламинов повышается порог желудочковой эктопии;
- из-за изменения проводимости ионных каналов и последующего процесса фиброзирования миокарда (в особенности предсердий) среди курильщиков распространена фибрилляция предсердий;
- вследствие выделения катехоламинов и аденозинмонофосфотазной протеинкиназы в жировой ткани увеличивается заболеваемость сахарным диабетом 2 типа.
Таким образом, можно прийти к выводу, что заболевания, которые наблюдаются у курильщиков, возникают не от никотина, а вследствие воздействия составляющих табачного дыма (их более 100). Поэтому замена фактора горения на фактор нагревания сможет исключить образование и последующее воздействие таких составляющих на организм.
По мнению экспертов ВОЗ, распространенность табакокурения можно снизить на 60% благодаря появлению альтернативных систем доставки никотина. Среди заменителей сигарет выделяют лицензированные (никотиновые пластыри) и нелицензированные (снюс, электронные сигареты и системы нагревания табака). В результате рандомизированных исследований лицензированных средств не было выявлено серьезных случаев ССЗ даже при длительном употреблении (>12 мес).
Исследования альтернативного вида употребления табака (снюс) в Швеции показали отсутствие повышения рисков инфаркта миокарда или инсульта, а неинвазивными методами исследования не было установлено прироста толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. При этом определили, что бездымный табак увеличивает риск развития сердечной недостаточности.
Для сравнения: курение сигарет через систему нагревания уменьшает токсичность вдыхаемых частиц на 90%, при курении электронных сигарет – на 95%, при использовании ингаляторных систем – на 99%.
В ряде исследований было показано уменьшение системного воспаления и проявлений оксидативного стресса после перехода на альтернативные системы доставки никотина.
В ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины» было проведено 6-месячное исследование (n=61: 49 мужчин, 12 женщин) воздействия электронных сигарет на организм и сравнения их действия с обычными сигаретами. На основании исследования функций эндотелия был установлен позитивный эффект перехода на электронные сигареты.
Таким образом, альтернативные методы доставки никотина следует рассматривать как единственно верный путь к минимизации рисков развития неблагоприятных эффектов от употребления никотина.
Об исследовании воздействия чистого и табачного никотина на организм человека в своем докладе «Что говорит наука о никотине» рассказал эксперт по общественному здоровью и лечению от табачной зависимости Jacques Le Houezeс (Франция).
– Хотя никотин – это не основной компонент, который люди получают во время курения, к сожалению, именно он вызывает зависимость. Терапия замещения, направленная на борьбу с никотиновой зависимостью, неэффективна при коротких курсах и должна рассматриваться исключительно как долгосрочная стратегия. К примеру, на сегодняшний день перспективным средством борьбы с никотиновой зависимостью является изменение метода доставки никотина, исключающего горение (потребление газов горения табака). Нет разницы между вредом вдыхания продуктов горения табака или какой-либо другой травы. В обоих случаях продукты сгорания будут иметь одинаково негативный эффект на организм человека.
Уже около 30 лет табачные компании умышленно акцентируют внимание на вреде никотина, а не продуктов горения табака. Такая позиция быстро распространилась среди самих курильщиков, которые твердо уверены в пагубном влиянии никотина, но не осведомлены о вреде продуктов горения. Существует заблуждение о меньшем вреде т. н. легких или мягких сигарет. На самом деле сигарета, как бы она не называлась, все равно остается сигаретой.
Никотиновые пластыри, призванные помогать бросать курить, действительно уменьшают количество выкуриваемых сигарет в сутки. В ряде экспериментов доказан вред вдыхаемых газов во время курения для сердечно-сосудистой системы (ССС). Так, АД повышается в случае поступления оксида углерода в кровь и в значительно меньшей мере меняется под влиянием никотина.
Никотин содержится во многих продуктах: помидорах, картошке, перце, баклажанах и т. д. В табаке есть множество алкалоидов, но никотин является основным. При этом никотин – это психостимулятор с аналогичным кофеину клиническим эффектом. Он помогает взбодриться и сконцентрироваться. Что касается увеличения ЧСС под влиянием никотина, то этот эффект можно проследить лишь после первой выкуренной в день сигареты, и он практически не заметен после курения следующих сигарет. Существуют также позитивные свойства никотина. К примеру, он помогает концентрироваться больным шизофренией, синдромом Туретта, а также используется в ряде экспериментальных методов лечения болезни Паркинсона (подавляет процесс разрушения нейронов). Как ни странно, никотин помогает поддерживать вес в норме, что было продемонстрировано в эксперименте на крысах. Результатом этого исследования были соизмеримые с контрольной группой атеросклеротические изменения сосудов. Интересен тот факт, что курильщики подсознательно пытаются найти лекарство от депрессии, которая часто сопровождает дебют курения, так как вещества, содержащиеся в табаке, действуют аналогично антидепрессантам.
Также следует отметить распространенное заблуждение о летальной дозе никотина, которая на самом деле составляет от 500 до 1000 мг, но никак не 60 мг.
Таким образом, никотин не является канцерогенным веществом или фактором риска кардиоваскулярной заболеваемости, и риски использования чистого никотина следует пересмотреть. Усилия государства и системы здравоохранения должны быть направлены прежде всего на переход от курения к употреблению чистого никотина с помощью альтернативных методов его доставки, а не на полный отказ от никотина.
Выступление заведующей лабораторией социальных детерминант здоровья детей ГУ «Институт общественного здоровья им. А. Н. Марзеева НАМН Украины» (г. Киев), доктора медицинских наук Светланы Викторовны Гозак было посвящено двигательной активности подростков в профилактике неинфекционных заболеваний.
– Для уменьшения частоты основных неинфекционных заболеваний требуется системный подход, который следует использовать еще с детского и юношеского возраста. Безусловно, в формировании здорового способа жизни уровень физической активности имеет важное значение.
Но согласно последним исследованиям наблюдается тенденция к уменьшению физической активности среди молодежи. Эта проблема напрямую связана с уменьшением популярности спорта, сложностью школьной программы, удельным весом статической деятельности, плачевным состоянием большинства игровых площадок и т. д. Двигательная активность является одним из основных факторов сохранения здоровья, но только 30% подростков имеют достаточный ее уровень. Для решения проблемы гиподинамии и низкой физической активности среди подростков ВОЗ рекомендует развивать инфраструктуру, организовывать активные перерывы, безопасный доступ к школе на велосипедах, развивать позитивное отношение к спорту и т. д. Длительность двигательной активности (от 3,0 МЕТ) должна составлять не менее 60 мин/день 3 р/нед.
Исследования двигательной активности современных подростков свидетельствуют о ее снижении на 13% от необходимой. Немалую роль в преобладании сидячего образа жизни играет увлечение мобильными гаджетами. Также следует отметить, что более 70% городских подростков осуществляют физическую активность средней и высокой интенсивности (Moderate to Vigorous Physical Activity, MVPA) менее 60 мин/сут, при этом только 17% заявляют о ее недостатке. Украинские подростки в среднем проводят около 11 ч в сидячем или лежачем положении, кроме сна, и это высокий показатель в сравнении с подростками Японии, Китая и большинства европейских государств. У подростков, которые добровольно занимаются физической активностью, длительность MVPA составляет 68 мин/сут, а у тех, кто занимается не по своему желанию, – 30 мин. Причинами отказа от посещения танцевальных или спортивных секций подростки называют отсутствие свободного времени (41%), доступных и интересных секций в районе проживания (17%), состояние здоровья (9%) или отсутствие интереса к спорту (33%). Исследование соотношения двигательной активности и развития заболеваний показало, что вероятность появления неинфекционных заболеваний на 20% больше у подростков с низким уровнем физической активности, чем у тех, кто имеет средний или высокий уровень данного показателя. Также было выявлено, что низкий уровень физической активности в 4 раза увеличивает шансы появления коморбидных патологий.
Ни для кого не секрет, что избыточный вес также является фактором риска развития неинфекционных заболеваний. Среди подростков с избыточным весом сидячий образ жизни более распространен,
поэтому энергозатраты на двигательную активность у них меньше на 17%, чем у детей с нормальной массой тела.
Постоянное возрастание уровня сложности школьной программы привело к тому, что показатели выраженной усталости, недосыпания, а также количество учеников, которые выполняют домашнее задание более 2,5 ч, значительно увеличились, что также имеет негативное влияние на здоровье подростков.
Для решения проблемы гиподинамии в школах МЗ предусматривает увеличение двигательной активности за счет утренней гимнастики до уроков, физкультурных минуток во время уроков, двигательной активности во время перерывов, занятий физкультурой в группах продленного дня.
Рассмотренные в докладах проблемы профилактики неинфекционных заболеваний еще не раз будут обсуждаться среди медицинского сообщества, а рекомендованные решения найдут свое место в практике.
Подготовил Сергей Панчев
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (443), листопад 2018 р.