20 лютого, 2019

Стоматологічне здоров’я – розкіш? До питання оптимізації системи стоматологічної допомоги в Україні

Автори:

С.В. Скульська, К.О. Надутий, В.О. Маланчук, І.П. Мазур, О.М. Вахненко

18-19 жовтня в Києві відбувся IХ (XVI) З’їзд Асоціації стоматологів України (АСУ). Провідні експерти галузі обговорили не тільки наукові досягнення практичної стоматології, а й проблемні моменти організації стоматологічної допомоги в Україні.

Ролі первинної профілактики у формуванні здоров’я порожнини рота присвятила свою доповідь головний дитячий стоматолог Київської області, головний лікар дитячої обласної стоматологічної поліклініки, голова Стоматологічної асоціації Київщини, асистент кафедри стоматології дитячого віку Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), кандидат медичних наук Світлана Василівна Скульська.

– Рівень стоматологічного здоров’я є показником соціального розвитку країни. На жаль, протягом останніх десятиліть зазначений показник має тенденцію до погіршення через соціально-економічні, екологічні, медичні й інші причини, і в цьому аспекті найнезахищенішою верствою населення є діти. Зрозуміло, що для покращення здоров’я дорослого населення сьогодні потрібно зосередити увагу на стоматологічному здоров’ї дітей.

Досвід європейських країн, зокрема Фінляндії, Данії, Швеції, Швейцарії, щодо попередження стоматологічних захворювань вражає. У Фінляндії, наприклад, у 12-річних дітей середня ураженість карієсом складає менше одного зуба. За 15 років стоматологічна захворюваність у цій країні зменшилась у 10 разів. У Словаччині з 1997 р. дотепер поширеність карієсу в дітей вдалося знизити з 85% до 15%.

Результати вітчизняних досліджень показують, що в нашій країні розповсюдженість основних стоматологічних захворювань (карієсу зубів і хвороб парадонта) є високою серед усіх вікових груп. Так, у 3-річних дітей інтенсивність карієсу тимчасових зубів у середньому дорівнює 3,7, тобто в кожного малюка майже 4 зуби уражені карієсом. З віком активність карієсу зростає: серед підлітків до 15 років середня кількість уражених зубів досягає 8,0. Стан тканин пародонта є також незадовільним у більшості населення незалежно від віку. Заходи первинної профілактики умовно поділяють на ендогенні й екзогенні, етіотропні та патогенетичні, а також на масові та індивідуальні. Методи масової, загальнодержавної, популяційної профілактики включають:

фторування питної води, солі, молока в регіонах з пониженим вмістом фтору в питній воді;
виробництво лікувально-профілактичних засобів для догляду за ротовою порожниною;
підвищення санітарно-гігієнічної грамотності населення;
покращення умов праці та побуту населення, створення спеціалізованих закладів (наприклад, для дітей зі вродженими стоматологічними вадами).

До індивідуальної профілактики відносять домашні заходи та маніпуляції, що виконує на прийомі лікар, як-от:

аплікація ремінералізуючих засобів;
індивідуальна гігієна ротової порожнини з використанням ремінералізуючих антибактеріальних і протизапальних засобів гігієни, що містять фтор;
індивідуальний моніторинг;
індивідуальний підбір зубних паст, гелів, ополіскувачів і жувальних гумок;
профілактична гігієна ротової порожнини;
герметизація фісур.

Індивідуальна профілактика забезпечує максимальний ефект, але вона досить високовартісна, тож її не в змозі оплачувати ні держава, ні більша частина населення.

Навчання школярів заходам гігієни рота проходить у рамках програми «Здоров’я школяра» на уроках «Основи здоров’я». Навчальна програма з цієї дисципліни включає розділ зі стоматології для кожного класу. Також розробляються мультфільми та відеоматеріали на профілактичну тему, освітні буклети, пам’ятки тощо.

За даними міжнародних досліджень, кількість підлітків, які дотримуються рекомендованого режиму чищення зубів, у Німеччині становить 78%, у Швеції – 82%, у Швейцарії – 85%. В Україні цей показник сьогодні – тільки 42%, проте завдяки безперервній профілактичній роботі можна досягти високих результатів і в нас.

У структурі дитячої стоматологічної поліклініки є профілактичне відділення і стаціонарні шкільні стоматологічні кабінети, лікарі яких проводять заходи з профілактики раннього виявлення стоматологічних захворювань у дітей. У шкільних стоматологічних кабінетах дитячі стоматологи проводять:

санітарно-освітню роботу;
профілактичні і цільові огляди для виявлення стоматологічних захворювань у дітей дошкільного і шкільного віку;
стоматологічну диспансеризацію;
профілактичне лікування;
гігієнічне виховання і навчання.

Таким чином, розповсюдженість захворювань твердих тканин зуба серед дитячого населення України є високою (серед 12-річних – 61,5%). Заходи первинної профілактики сприяють покращенню гігієнічного стану ротової порожнини в усіх вікових групах дітей. Планомірна і безперервна профілактична робота в організованих дитячих колективах має медичну, соціальну й економічну ефективність. Для покращення стоматологічного здоров’я педіатричної популяції потрібно зберегти стоматологічну диспансеризацію з метою проведення заходів первинної профілактики в організованих колективах.

Заступник голови правління Всеукраїнського лікарського товариства, член правління Української асоціації сімейної медицини Костянтин Олександрович Надутий зосередився на перспективах і ризиках медичної реформи в Україні.

– Передумови для реформування галузі було закладено ще в 1990-х роках, коли з’явилися перші спроби інтегрувати сімейну медицину в наявну модель охорони здоров’я. Масштабні пілотні проекти та реформа екстреної медичної допомоги відбулися у 2011-2014 рр. За період з 2014 по 2017 рік накопичилося чимало законодавчих ініціатив, таких як концепція побудови нової національної системи охорони здоров’я в Україні (2016-2017), проект Закону України «Про загальнообов’язкове соціальне медичне страхування», проект Закону України «Про лікарське самоврядування» тощо.

Старт реформи ознаменований формуванням концепції системи та створенням Центру громадського здоров’я МОЗ України. На початку цього року набув чинності Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»; розроблено проект реформи екстреної медичної допомоги, обговорюється проект реформи медичної освіти.

Створення Національної служби здоров’я України має певні переваги: пулінг коштів, розділення замовника і власника (неодмінні умови ефективного фінансування), залучення приватного сектора до надання первинної медичної допомоги за держзамовленням. Утім, є і певні ризики: по-перше, це надконцентрація владних повноважень і фінансових ресурсів без противаг (регуляція тарифів). Скасовано необхідність обґрунтування тарифів і відповідальність замовника за збитки. По-друге, залишається незрозумілим механізм контролю якості послуг. До того ж відсутній захист персональних даних у системі eHealth.

Реформування первинної ланки медичної допомоги матиме свої переваги: збільшення обсягів фінансування ПМД і заробітку для лікарів, можливість обирати лікаря незалежно від прописки, скасування деяких застарілих норм, введення обов’язкових профілактичних скринінгів. Разом із тим ризики реформи все ще не знайшли вирішення. Це і неспроможність більшості надавачів дотримати вимог договору через брак оснащення, і репутаційні ризики через брак лікарів, і неетична поведінка лікарів, і непродумане скорочення медичного персоналу. Впровадження скринінгів не підкріплене гарантією лікування виявлених захворювань. На фоні реформи, що проводиться, з’явилося нове явище – так звана медична безпритульність.

Однією з гострих проблем системи охорони здоров’я в умовах реформування залишається нестача лікарів. Головним джерелом підвищення доходів лікарів первинної ланки є скорочення персоналу на всіх рівнях медичного обслуговування. Цього року Національна служба здоров’я України вже зекономила на фінансуванні первинної допомоги 3-4 млрд грн. При цьому щороку з України виїздять понад 6 тис. лікарів, і цей показник дедалі зростає. То чи варто в таких умовах очікувати покращення?

Ефективна первинна медична допомога має отримувати мінімум 25% фінансових ресурсів галузі охорони здоров’я. Капітаційний тариф 370 грн – це 5%, які первинка мала 15-20 років тому; 3% ВПП, які виділяються на охорону здоров’я, – це катастрофічно мало; крім того, це основне джерело корупції та тінізації економіки в галузі. Такий стан створює надзвичайний ризик руйнації державного і комунального секторів медицини.

Що стосується місця стоматологічної допомоги в системі охорони здоров’я, то необхідний справедливий розподіл відповідальності за стоматологічне здоров’я між людиною та державою. Цей аспект відображений у проекті Закону України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо організації стоматологічної допомоги населенню». Стоматологія є окремим великим розділом медицини, тож вона також повинна мати первинну, вторинну та третинну ланки надання медичної допомоги.

Отже, недоліки сучасної реформи охорони здоров’я можна здолати через створення інтегрованої моделі організації та деконцентрації управління, розроблення коректних фінансових механізмів, розподіл відповідальності та введення співоплати за медичні послуги. Прийняття законопроекту про обов’язкове медичне страхування сприятиме розширенню добровільного медичного страхування та детінізації економіки в галузі охорони здоров’я; законопроект «Про лікарське самоврядування» – деконцентрації владних повноважень, участі професіоналів в управлінні, визначенню національних медичних стандартів, тарифів тощо. Необхідно ліквідувати тіньові економічні процеси та корупцію в галузі, щоб побороти катастрофічне недофінансування, надцентралізацію і надконцентрацію влади у сфері охорони здоров’я. Українська медична освіта має отримати достатньо коштів для підготовки компетентних спеціалістів.

Тему реформування стоматологічної освіти в Україні в контексті інтеграції до міжнародного професійного середовища обрав завідувач кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Владислав Олександрович Маланчук.

– Серед ключових кроків, спрямованих на покращення життя в країні, провідне місце посідають реформа системи охорони здоров’я та реформа освіти. Якість медичної допомоги в системі охорони здоров’я визначається насамперед якістю підготовки лікаря. Україні потрібні сучасні фахівці, які мають сучасні знання, навички та мотивацію допомогти пацієнтові. Перезапуск системи медичної освіти – обов’язковий елемент змін в охороні здоров’я.

Зміст реформ вітчизняної системи освіти цілком відображає державну політику інтеграції у європейський освітній простір. Становище вищої медичної освіти в Україні є критичним. Базою є шкільна освіта, але якої вона якості? За індексом глобальної конкурентоспроможності (2016) Україна серед 140 країн посідає 11-те місце за рівнем охоплення населення вищою освітою і 94-те – за якістю підготовки фахівців. Станом на 2018 рік отримують вищу освіту 80% випускників українських шкіл. Престиж і якість вищої освіти в країні знецінюються. До університетів вступають найкращі абітурієнти за даними ЗНО, але вимоги часто змінюються, до того ж не всі є потрібними. Абітурієнтів не тестують на фізичні, психологічні та інші здібності.

Опитування студентів щодо системи додипломної освіти (2018) показало, що тільки 8,6% студентів вважають додипломну освіту такою, що відповідає європейським стандартам; 83,3% респондентів погодилися з тим, що система потребує реформування.

Ключовими проблемами, на думку студентів, є:

невідповідність навчання європейським протоколам медичної допомоги;
невизначеність перспектив після закінчення закладу вищої медичної освіти;
слабкий матеріально-технічний ресурс закладів вищої медичної освіти;
низький рівень науково-педагогічних працівників.

Насправді проблем у галузі стоматологічної освіти набагато більше. Досі не затверджені нові освітні стандарти для спеціальності «Стоматологія», хоча дискусія з цього питання триває вже 2 роки. За законом про вищу освіту, медичні університети випускають магістрів, але це нічого не змінило в підготовці кадрів (не виконується наукова робота). До 50% студентів не мають жодних практичних навичок. Відсутня статистика, скільки випускників працюють за фахом, скільки виїхали та де працевлаштовані. Держава інвестує на рік на студента-медика 1000 дол. Як повернути ці кошти, якщо випускник емігрує? Нарешті, немає запиту роботодавців: статистика ринку праці майже відсутня. В Україні вищі медичні навчальні заклади випускають надмірну кількість стоматологів, що не відповідає реальній потребі ринку праці. В Австрії готують близько 240 стоматологів на рік, в Білорусії – близько 100, натомість в Україні – близько 3 тис. У порівнянні з минулим роком вступ до медичних ВНЗ на фах «Стоматологія» зменшився з 1481 до 818 (прохідний бал ЗНО підвищився зі 116 до 150). Але чи вирішить це проблему якості підготовки лікарів? Навчальні плани та програми не змінилися, матеріально-ресурсна, наукова і технічна база в медичних університетах залишається застарілою. До того ж необхідна сучасна підготовка викладачів, обізнаних у міжнародних клінічних протоколах на основі професійних стандартів, але мотивація викладачів до самовдосконалення відсутня через низьку оплату праці.

Українська вища стоматологічна освіта має відповідати міжнародним стандартам (визнання диплому). Терміни, програми й умови навчання повинні співвідноситися з такими в розвинених країнах та базуватися на доказовій медицині. Професійні стандарти донині відсутні, але саме на них має орієнтуватися освіта майбутнього лікаря. Обсяг випускників повинен відповідати вимогам ринку праці, а для медичних ВНЗ також мають працювати механізми конкуренції. Державне замовлення потребує тристоронньої угоди між університетом, студентом і роботодавцем, причому за цією угодою всі три сторони мають нести відповідальність за свої дії. І нарешті, необхідно реформувати фінансування – подолати брак коштів на наукові дослідження, технічне забезпечення і студентську науково-дослідну роботу.

Зважаючи на вищесказане, наші пропозиції на державному рівні є такими:

визначити необхідний обсяг лікарів-стоматологів для країни;
завершити роботу над освітніми стандартами;
як орієнтир використовувати вимоги Всесвітньої федерації медичної освіти (World Federation of Medical Education);
розробити й узгодити оновлені навчальні плани і програми підготовки;
подовжити термін навчання з 300 кредитів до 360 і з 5 років (мінімальний термін у країнах Євросоюзу) до 6 років (модель Австрії, Німеччини, Франції), причому 6-й рік навчання має бути практично орієнтованим;
створити систему незалежного оцінювання якості навчання (поточне об’єктивне оцінювання та загальнодержавний іспит);
розробити систему повернення ВНЗ і державі коштів, витрачених на підготовку лікарів, які в подальшому емігрують;
ввести систему підготовки бакалаврів (4 роки) і магістрів (6 років).

Президент ГО «Асоціація стоматологів України», професор кафедри стоматології НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук Ірина Петрівна Мазур стисло проаналізувала діяльність організації за звітний період (з жовтня 2016 р. по жовтень 2018 р.) та визначила стратегічні напрями розвитку стоматологічної галузі в країні.

– 24 листопада 2016 р. відбувся VIII (XV) позачерговий З’їзд АСУ, в рамках якого був ухвалений стратегічний план розвитку АСУ, що передбачав розробку та доповнення законодавчої бази зі стоматології, оптимізацію системи управління, внесення пропозицій щодо вдосконалення стоматологічної освіти, підтримку наукових досліджень у галузі стоматології та професійних комунікацій з лікарською спільнотою як в Україні, так і поза її межами.

Було затверджено нову редакцію статуту АСУ й Етичний кодекс лікаря-стоматолога. Для реалізації статутних питань минулого року проведено 4 координаційні ради і 3 – цього року. АСУ активно сприяє створенню та підтримці єдиного професійного стоматологічного простору. Одним з наймасштабніших заходів став Національний стоматологічний конгрес, який відбувся 20-21 жовтня 2017 р. і включав 9 наукових симпозіумів. Також у 2017-2018 рр. АСУ брала участь у міжнародних стоматологічних форумах. За минулі 2 роки АСУ неодноразово проводила круглі столи з питань реформування стоматологічної допомоги в Україні. Наша організація тісно співпрацює з приватним сектором. Так, у квітні минулого року представники АСУ взяли участь у бізнес-форумі «Приватна медицина в Україні 2017».

Активну роботу АСУ проводить у регіонах. Нашими зусиллями було організовано навчальні семінари, телемости, круглі столи з проблемних питань стоматології в Житомирі, Полтаві, Миколаєві, Кам’янці-Подільському, Одесі й інших містах України. Уперше в цьому році АСУ запровадила видачу сертифікатів міжнародного зразка про післядипломне навчання.

Одним з напрямів роботи АСУ є законодавча діяльність, спрямована на покращення практичної роботи в галузі охорони здоров’я. За активного сприяння АСУ 22 березня 2017 р. у Верховній Раді України відбулися парламентські слухання на тему: «Медична освіта в Україні: погляд у майбутнє», де обговорювалися питання медичної реформи, комунікації між медичними працівниками та пацієнтами, етики професійної взаємодії медпрацівника та хворого. АСУ також активно підтримує проект Закону України «Про лікарське самоврядування» (№ 8250 від 06. 04. 2018).

АСУ є членом Всесвітньої стоматологічної федерації стоматологів. Ми підтримуємо зв’язок з європейським відділом Всесвітньої федерації стоматології, регулярно беремо участь у міжнародних нарадах і конференціях. Налагоджено активну співпрацю між АСУ та МОЗ України, НАМН України, Національною лікарською радою України, Всеукраїнським лікарським товариством, Асоціацією сімейної медицини України.

Таким чином, АСУ є дієвої організацією, що забезпечує координацію роботи лікарів-стоматологів, міжпрофесійну комунікацію з лікарями загальної практики – сімейної медицини та державними установами. Як член Всесвітньої федерації стоматологів АСУ презентує досягнення вітчизняної науки та практики світовому співтовариству, а також забезпечує українських лікарів-стоматологів актуальною інформацією із сучасної стоматології.

На завершення з’їзду підсумки роботи АСУ підбив віце-президент АСУ, заслужений лікар України, кандидат медичних наук Олександр Миколайович Вахненко.

– Заслухавши й обговоривши звітну доповідь президента АСУ, професора І. П. Мазур, IX (XVI) З’їзд Асоціації стоматологів України вирішив визнати роботу президента та керівних органів АСУ за звітний період (жовтень 2016 р. – жовтень 2018 р.) задовільною.

Учасниками IX (XVI) З’їзду АСУ прийнято рішення:

1) звернутися до Комітету з питань охорони здоров’я Верховної Ради України з пропозицією щодо прийняття Закону України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я» стосовно виділення стоматологічної допомоги в окремий вид медичної допомоги та надання стоматологічної допомоги населенню України на первинному, вторинному і третинному рівнях;

2) підтримати проект Закону України № 8250 «Про лікарське самоврядування»;

3) звернутися до Національної служби здоров’я України з пропозиціями щодо гарантованого рівня безоплатної стоматологічної допомоги та запропонувати співпрацю з АСУ із цього питання;

4) звернутися до МОЗ України та Міністерства освіти і науки України з пропозицією видати спільний наказ щодо організації надання стоматологічної допомоги та проведення профілактики основних стоматологічних захворювань в організованих дитячих колективах;

5) звернутися до МОЗ України та Міністерства освіти і науки України з питання реалізації досвіду вітчизняних експертів і міжнародних фахівців у галузі медичної стоматологічної освіти щодо усунення невідповідностей вимогам Всесвітньої федерації медичної освіти та Євросоюзу у стандарті вищої освіти за спеціальністю «Стоматологія», а саме:

адаптувати навчальні плани і програми до міжнародних;
підвищити термін професійної підготовки в медичному закладі вищої освіти до 360 кредитів із введенням практично орієнтованого завершального року навчання;
для забезпечення магістерського рівня вищої медичної освіти відповідно до «Закону про вищу освіту» ввести виконання і захист випускниками магістерської наукової роботи;

6) звернутися до керівництва НАМН України з пропозицією створити на базі ДЗ «Інститут стоматології та щелепно-лицевої хірургії НАМН України» (відділ епідеміології та профілактики основних стоматологічних захворювань) Всеукраїнський центр з епідеміологічних обстежень та моніторингу стоматологічних захворювань, а також розробити комунальні програми профілактики серед населення України;

7) звернутися до керівництва Національного музею історії медицини з пропозицією створити експозицію з історії стоматології, долучитися до практичної реалізації цієї пропозиції.

Підготувала Марія Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (443), листопад 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (443), листопад 2018 р.