23 лютого, 2019
Керівні принципи щодо припинення тютюнокуріння
27 листопада в м. Києві відбулося відкрите засідання, на якому обговорювали Керівні принципи щодо припинення тютюнокуріння в Україні. У їх розробленні взяли участь експерти ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» й Асоціації кардіологів України. Авторами виступили доктор медичних наук Олена Олександрівна Кваша, кандидат медичних наук Олена Володимирівна Срібна, доктор медичних наук, професор Ірина Павлівна Смирнова.
За основу вітчизняних керівних принципів узято оновлену клінічну настанову Національного інституту здоров’я та вдосконалювання медичної допомоги Великої Британії (NICE) «Стандарт якості. Куріння: зниження шкоди» (Quality standard. Smoking: harm reduction, 2015). Ці керівні принципи адресовані Міністерству охорони здоров’я (МОЗ) України, ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України», регіональним центрам громадського здоров’я, працівникам охорони здоров’я та іншим спеціалістам, які спілкуються з курцями в рамках своєї роботи, та спрямовані на зменшення тягаря хронічних неінфекційних захворювань, зумовлених тютюнокурінням, на індивідуальному та популяційному рівнях. Також вони можуть використовуватися лікарями загальної практики – сімейної медицини під час консультування пацієнтів щодо відмови від тютюнокуріння.
У ході обговорення було запропоновано максимально поширювати ці принципи та використовувати їх у національному масштабі, в тому числі враховувати в процесі законотворчості. Крім того, експерти наголосили на нагальній потребі в розробленні та прийнятті регламентів і стандартів для оцінювання та сертифікації всіх нікотиновмісних замінників традиційних сигарет, які продаються в Україні.
Заслужений лікар України, член Європейської асоціації превентивної кардіології та Європейського товариства кардіологів, завідувач кафедри кардіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Миколаївна Долженко виступила рецензентом цих керівних принципів. Вона наголосила, що в усіх шкалах оцінки кардіоваскулярного ризику куріння посідає вагоме місце, та представила клінічний випадок із власної практики.
Пацієнт Г., 45 років. Скарги на втомлюваність, слабкість, задишку під час фізичного навантаження. З анамнезу життя: 2 роки тому переніс гострий інфаркт міокарда зі стентуванням передньої міжшлуночкової та діагональної гілок. Цукровий діабет заперечує, лікувався з приводу алкоголізму, курить. При фізикальному обстеженні: індекс маси тіла (ІМТ) – 30 кг/м2, артеріальний тиск (АТ) – 125/80 мм рт. ст., серцева діяльність ритмічна, печінка біля краю реберної дуги, гомілки пастозні. У ході обстеження виявлено нормоглікемію та гіперхолестеринемію. Товщина комплексу інтима-медіа – в межах норми. Пацієнт приймає небіволол 5 мг, комбінацію сакубітрил/валсартан 100 мг 2 р/добу, торасемід 5 мг, еплеренон 25 мг, розувастатин 20 мг, ацетилсаліцилову кислоту 100 мг. У результаті лікування фракція викиду лівого шлуночка зросла з 34,46 до 44-45%. Стаж куріння пацієнта Г. становить 30 років. Виникає запитання: як допомогти хворому кинути курити? Імовірно, за допомогою таблетованих препаратів, однак це буде вже сьомий засіб для щоденного прийому. Крім того, пацієнт звернув увагу на побічні ефекти варенікліну (думки про суїцид, психози, порушення серцевого ритму, висипання, судоми, порушення моторики) та відмовився приймати цей засіб. Під час спільного обговорення було визначено, що тактика ведення має включати спеціалізовану допомогу психіатра, а також вибір нікотинозамісної терапії в співпраці з пацієнтом.
Науковий співробітник відділу порушень ритму та провідності серця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», кандидат медичних наук Ольга Володимирівна Срібна також поділилася клінічними випадками з власної практики.
Випадок № 1. Пацієнт С., 44 роки, курець, має надлишкову вагу. Страждає на ішемічну хворобу серця (стенокардія напруження ІІ функціонального класу). Середньодобовий домашній АТ – 160/90 мм рт. ст. При обстеженні виявлено гіперхолестеринемію та нормоглікемію. Супутні патологічні стани – псоріаз в активній формі, алкоголізм. На електрокардіограмі (ЕКГ): фібриляція передсердь, тахісистолічний варіант (середня частота серцевих скорочень – 120 уд./хв), негативні зубці Т, що свідчить про ішемію міокарда. Стаж курця – 23 роки, інтенсивність куріння – 30-60 сигарет на добу. Були спроби припинити курити, зазвичай нетривалі (до 3 днів) та безуспішні. Варто зазначити, що 10 років тому хворому вдалося відмовитися від куріння на 1 міс за допомогою препарату цитизину (Табекс, ПАТ «Софарма», Болгарія) – рослинного аналога нікотину.
З огляду на дані ЕКГ пацієнту була призначена коронаровентрикулографія, й інтервенційні хірурги дали категоричну рекомендацію припинити куріння до проведення процедури. Було призначено нікотиновмісний трансдермальний пластир 25 мг / 16 год, однак у пацієнта зберігалося нестримне бажання курити, що завершувалося викурюванням 6-8 сигарет на добу. Від застосування нікотиновмісної жувальної гумки хворий відмовився у зв’язку з появою нудоти. Через 2 міс (на момент проведення коронаровентрикулографії) повної відмови від куріння досягнуто не було, а після стентування інтенсивність куріння повернулася до попередньої. Загалом за відсутності бажання пацієнта припинити куріння тактика лікаря має бути спрямована на зменшення шкоди.
Випадок № 2. Пацієнт М., 50 років, ІМТ – 19,5 кг/м2. Кардіологічних, пульмонологічних чи онкологічних патологічних станів не виявлено. Стаж курця – 35 років, інтенсивність куріння – 100 сигарет на добу. Було рекомендовано нікотиновмісні трансдермальний пластир і жувальну гумку. При спостереженні протягом 1 тиж відзначалися бажання палити, що невпинно прогресувало, розлади поведінки й викурювання близько 60 сигарет на добу, тож було рекомендовано змінити нікотинозамісну терапію на вареніклін. Однак пацієнт відмовився приймати цей засіб у зв’язку з широким спектром побічних ефектів і повернувся до нікотинозамісної терапії та психотерапевтичного лікування. Протягом року спостереження було відзначено зменшення кількості сигарет до 45 на добу. Отже, в разі вираженої психологічної залежності слід хоча би мінімізувати кількість викурюваних сигарет.
Випадок № 3. Пацієнтка В., 35 років, ІМТ – 24,8 кг/м2. Жодних патологічних станів не виявлено. Стаж курця – 20 років, інтенсивність куріння – 20-25 сигарет на добу. Спроби припинити куріння були нетривалими та безуспішними, крім припинення на час вагітності (з 12-го тижня) та лактації (6 міс). Категорично відмовляється від нікотинозамісної терапії. У таких пацієнтів вагомі переваги має застосування альтернативних систем нагріву тютюну.
Отже, в усіх пацієнтів, яким слід припинити куріння, необхідно застосувати психологічні та/або психіатричні методи лікування в поєднанні з іншими терапевтичними методиками: використання цитизину (Табекс, ПАТ «Софарма», Болгарія), варенікліну, нікотинозамісної терапії.
На початку своєї доповіді науковий співробітник ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», експерт МОЗ України з надання медичної допомоги при відмові від куріння, доктор медичних наук Олена Олександрівна Кваша наголосила, що кожні 6 с через причини, пов’язані з курінням, у світі вмирає людина. Безсумнівно, тютюнокуріння з усіма його наслідками є багатофакторною проблемою, котра має медичні, психологічні, економічні та соціальні аспекти.
У рамковій конвенції Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) із боротьби з уживанням тютюну вказано, що ця боротьба означає вибір стратегій стосовно постачання, попиту та зменшення шкоди, спрямованих на покращення здоров’я населення шляхом відмови від тютюнових виробів або зменшення їх уживання, а також впливу тютюнового диму.
За визначенням, тютюнова залежність – це сукупність поведінкових, когнітивних та фізіологічних явищ, які формуються після неодноразового вживання тютюну й зазвичай включають сильне бажання вживати тютюн; труднощі з контролем його вживання; сталість у вживанні тютюну, незважаючи на шкідливі наслідки; вищу пріоритетність уживання тютюну, порівняно з іншими видами діяльності та зобов’язаннями; зростання переносимості й іноді фізичний стан абстиненції. Нині тютюнову залежність розглядають як психічні та поведінкові розлади внаслідок уживання тютюну (код F17 у Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду). Цей вид залежності є своєрідним хронічним захворюванням, що часто рецидивує та потребує тривалого й систематичного лікарського втручання та контролю, характеризується резистентністю до лікування й низькими показниками одужання.
На жаль, існує парадокс боротьби з тютюном. Багато законодавчих антитютюнових актів приймають без урахування наявності тютюнової залежності у великої кількості громадян, ігноруючи їхні права. Поняття «відмова від куріння», котре фігурує в законодавчих документах, передбачає, що тютюнокуріння має усвідомлений і довільний характер, тобто по суті є не залежністю, а звичкою, від якої потрібно й можна легко відмовитися.
У наш час потрібні нові терапевтичні підходи, спрямовані на зменшення шкоди тютюнокуріння. Передумовами до цього є глобальне зростання кількості курців; низька ефективність наявних фармакопрепаратів; часті рецидиви повернення до куріння; небажання частини курців використовувати ліки для припинення куріння; низька мотиваційна готовність частини курців; поступове зниження ефективності репресивних законодавчих актів.
Стратегія зменшення шкоди відкидає ідею про те, що повне утримання – єдиний і найкращий спосіб вирішення проблеми зловживання шкідливими (психоактивними) речовинами. У разі тютюнокуріння завданням цієї стратегії є усунення токсичних речовин при збереженні вживання нікотину. Метою стратегії зменшення шкоди виступає зниження негативних наслідків для здоров’я при заміні куріння традиційних сигарет на альтернативні джерела нікотину, а також поступове зниження інтенсивності куріння з подальшою відмовою від нього. Слід зазначити, що остання мета є вторинною. Спочатку цільову групу цієї стратегії становили особи з вираженою та терапевтично резистентною формою нікотинізму, але на сьогодні ця група включає осіб, які не хочуть лікувати тютюнову залежність; які не досягли успіху за допомогою наявних фармакопрепаратів; деякі інші категорії. Підхід зменшення шкоди не суперечить основним антитютюновим заходам, а доповнює їх і може зіграти додаткову роль у зниженні захворюваності та смертності від хронічних неінфекційних захворювань.
За словами О. О. Кваші, в нашому суспільстві побутує думка, що до підвищення смертності та всіх негативних наслідків куріння призводить нікотин, тоді як насправді ця речовина лише викликає звикання, а хвороби та смерті зумовлюють токсини та канцерогени сигаретного диму. Це підтверджено дослідженнями, котрі показали, що нікотинозамісна терапія не збільшує кількості випадків серцево-судинних захворювань навіть при тривалому (понад 12 міс) споживанні (McRobbie H., Hajek P., 2001).
Отже, при відмові пацієнта припинити куріння чи його неспроможності це зробити слід звернути увагу на продукти бездимного нікотину. Останні поділяються на дві основні категорії: ліцензовані медичні засоби (нікотинозамісна терапія) та неліцензовані засоби (жувальний тютюн, електронні сигарети та системи нагріву тютюну).
Жувальний тютюн досить популярний у шведів. Імовірно, внаслідок переходу на альтернативні системи доставки нікотину у Швеції фіксується найнижчий серед країн Євросоюзу рівень смертності від хвороб, пов’язаних із курінням. Дослідження встановили, що вживання жувального тютюну не підвищує ризик інсульту й інфаркту міокарда, а також не призводить до збільшення товщини комплексу інтима-медіа. Повідомлялося також, що в результаті вживання бездимного тютюну зростає ризик розвитку серцевої недостатності, проте не відзначається властивого курінню звичайних сигарет зростання ризику фібриляції передсердь. На думку експертів Американської асоціації серця, бездимний тютюн чинить менший негативний вплив на частоту серцево-судинних хвороб, аніж сигарети, тому він може бути рекомендований пацієнтам-курцям з кардіоваскулярними захворюваннями.
Найобговорюванішим способом альтернативної доставки нікотину є використання електронних сигарет. Ці прилади, безперечно, мають низку переваг. На жаль, у дебатах на цю тему думка громадськості з якихось причин має більшу вагу, ніж думка медичних експертів. Наразі відомо, що електронні сигарети не є абсолютно безпечними, проте значно безпечніші за звичайні сигарети (якщо прийняти ризики для здоров’я, пов’язані з курінням традиційних сигарет, за 100%, аналогічний показник для електронних сигарет становитиме лише 5%).
Ще один парадокс боротьби з тютюновою залежністю полягає в тому, що навіть у програмній заяві ВООЗ наголошується: «Курці отримають максимальну користь для здоров’я тільки тоді, коли повністю припинять споживати як тютюн, так і нікотин». Ця заява є незаперечною, проте відірваною від реальності, оскільки для багатьох залежних від нікотину осіб ця мета недосяжна.
У Великій Британії поширення використання електронних сигарет зумовило зниження поширеності традиційного куріння (2017 року було зафіксовано рекордно низький показник частки курців – 15,5% населення країни). Більшість користувачів електронних сигарет становили особи, що хочуть відмовитися від куріння, або ті, хто застосовував ці сигарети як підтримку для запобігання рецидивам звичайного куріння. Нині у Великій Британії електронні сигарети внесені до переліку засобів боротьби зі вживанням тютюну й мають пропонуватися особам, які хочуть зменшити шкоду внаслідок куріння, представниками всіх структур, що надають медичну або іншу допомогу в припиненні куріння. Доповідач зауважила: лише 40% опитаних вітчизняних лікарів-кардіологів і кардіохірургів знають, що електронні сигарети ефективні в зниженні шкоди куріння.
Наприкінці доповіді О. О. Кваша представила результати власного дослідження, проведеного 2017 року в Інституті кардіології ім. М. Д. Стражеска. У дослідженні взяли участь 60 осіб без серцево-судинних хвороб, які категорично відмовлялися припинити куріння. Учасників було поділено на три групи: I група протягом 6 міс застосовувала системи нагріву тютюну, II – електронні сигарети, тоді як представники III групи продовжували курити в звичайному для них режимі. Через 6 міс у обох групах альтернативних систем доставки нікотину відзначалося зниження рівня карбоксигемоглобіну до референсних показників осіб, які ніколи не курили. Слід зауважити, що серед учасників були й так звані подвійні користувачі – особи, що застосовували альтернативні засоби, проте повністю курити не припинили. Карбоксигемоглобін у цих учасників також знизився, але залишався дещо вищим за норму, тоді як у курців продовжував утримуватися стабільно високий рівень. Окрім того, в групах I та II було відзначено значне покращення показників функції ендотелію, найбільш виражене за умов застосування виключно електронних систем і дещо менш виражене в подвійних користувачів. Серед осіб, які повністю перейшли на електронні системи нагріву тютюну чи електронні сигарети, було зафіксовано збільшення потужності виконуваного навантаження за даними тредміл-тесту. Цей перехід не чинив негативного впливу на показники АТ і варіабельність серцевого ритму. Автори дійшли висновку, що перехід на електронні системи доставки нікотину з усуненням шкідливої дії сигаретного диму дає змогу уникнути порушень транспортної функції крові, покращити функцію ендотелію та запобігти проатерогенним впливам куріння.
Отже, крім повної відмови від куріння, існує шанс покращити стан здоров’я завдяки використанню електронних систем доставки нікотину. Звісно, обов’язком лікаря є рекомендувати повністю відмовитися від уживання тютюнових виробів, однак якщо пацієнт не хоче чи не може це зробити, то слід хоча би зменшити кількість викурюваних сигарет. У сучасних рекомендаціях наголошується, що лікарі мають інформувати немотивованих пацієнтів про наявність альтернативних джерел нікотину, оскільки такий підхід дає змогу дещо знизити пов’язаний із курінням ризик.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (444), грудень 2018 р.