23 лютого, 2019
Рефракційний пленер 2018: від науки до практики
18-19 жовтня цього року в Києві відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Рефракційний пленер 2018», присвячена 100-річчю Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П. Л. Шупика. Насичена дводенна наукова програма включала доповіді українських та європейських науковців, які розкривали проблеми рефракційної хірургії і післяопераційної реабілітації, майстер-класи та тренінги з оптометрії, актуальних питань профілактики офтальмологічних захворювань.
Доктор медичних наук Ірина Василівна Шаргородська (кафедра офтальмології НМАПО ім. П. Л. Шупика) від імені колективу науковців представила доповідь, у якій окреслила шлях рефракційної хірургії від минулого до сьогодення.
— Ідея імплантації скляної пластинки в помутнілу рогівку з’явилася ще у 1789 році, а вже в 1855-му Іоганном Нуссбаумом було проведено вживлення такого протеза в клінічних умовах. Починаючи з 30-х років минулого століття повідомлення про успішно проведене кератопротезування стали все частіше з’являтися в науковій літературі, їх авторами були Д. Дьєрффі, А. М. Водовозов, Г. Зоммер, В. Стоун і В. П. Філатов. Перша операція заміни кришталика штучним протезом з поліметилметакрилату, що повторював його природну форму, проведена англійським офтальмологом Гарольдом Рідлі в 1949 році.
У 1956 році Е. Епштейн і К. Д. Бінкхорст незалежно один від одного розробили новий принцип кріплення інтраокулярних оптичних лінз (ІОЛ) за допомогою двох пар опорних петель. У 1965 році С. М. Федоров запропонував і реалізував новий варіант фіксації ІОЛ, що полягав у використанні капсули кришталика при екстракції катаракти як опорної тканини фіксації лінзи. А в 1969 році М. М. Краснов запропонував модифікацію кріплення ІОЛ у райдужній оболонці, яка полягала у фіксації лінзи двома або трьома ніжками до базальної частини райдужки. Запатентована модель ІОЛ, розроблена професором М. М. Сергієнком, стала широко використовуватись в Україні з 1980 року.
Рефракційна хірургія сьогодні складається з інтраокулярного та екстраокулярного методів, лазерної хірургії та традиційної мікрохірургії ока.
Добре відомо, що абсолютних медичних показань для проведення рефракційних операцій немає. Такі втручання в більшості випадків належать до косметичних. Відносними показаннями для їхнього проведення є: анізометропія високого ступеня, аномалії рефракції з високою коригованою гостротою зору, непереносимість контактної корекції та ін.
Одним з перших методів екстраокулярної хірургії була кератотомія. Але тепер ця методика практично не застосовується через вплив на біомеханічні властивості рогівки.
Наступним етапом розвитку рефракційної хірургії стала термокоагуляція, розроблена С. М. Федоровим у 1981 році для лікування гіперметропії. Сьогодні ця методика застосовується досить рідко через велику ймовірність регресу. Але цей метод дав поштовх для розвитку інших технологій з використанням теплової, а надалі лазерної енергії для корекції аномалій рефракції. У наш час теплова енергія замінена на лазерну, що дозволило знизити травматичність операції.
Метод імплантації інтрастромальних кілець був розроблений Jose Barraguer, який у 1949 році вперше вживив штучний матеріал у рогівку для корекції рефракційних помилок. Проте ця методика пов’язана з такими можливими ускладненнями, як індукований астигматизм, гіпо- та гіперкорекція (Nose W. et al., 1996).
У 1964 році Barraguer опублікував повідомлення про застосування нового методу для корекції короткозорості, який дістав назву «кератомільоз». Суть методу кератомільозу полягала у формуванні кривизни передньої поверхні рогівки з тканин пацієнта, а не донора. Для цього застосовувалися заморожування й обробка мікрокератомом сформованого лоскута. Надалі автор запропонував обробляти ложе рогівки, і операція отримала назву keratomilesis in situ.
Згадані методики стали початком для розробки ексимерлазерної хірургії. В основі даних втручань є феномен пошарового випаровування рогівки – фотоабляція. Для цього використовується лазерне випромінювання з довжиною хвилі 193 нм, яке розриває міжатомні та міжмолекулярні зв’язки в поверхневих шарах рогівки. Сьогодні є два принципово різні підходи ексимерлазерної хірургії: фоторефракційна кератектомія (ФРК) і лазерний інтрастромальний кератомільоз (LASIK). Основний принцип втручання полягає у ремоделюванні кривизни рогівки через дозоване випаровування шарів строми лазерним променем. При цьому LASIK дозволяє зберегти епітелій, а ФРК виконується без збереження епітелію. Висока прогнозованість результату, швидка реабілітація, можливість докорекції – основні переваги цих методів, які дають можливість очікувати на задовільний результат лікування. Але необхідно пам’ятати, що абсолютно безпечної для пацієнта рефракційної операції не існує. Кожна з них загрожує ускладненнями, що створює низку проблем і для лікаря, і для пацієнта.
Протипоказаннями для проведення ексимерлазерних хірургічних втручань є кератоконус, герпетичний кератит, глаукома, відшарування сітківки, розриви або дистрофії сітківки з високим ризиком розриву, амбліопія, катаракта, хвороба сухого ока, рецидивуючі запалення переднього сегмента ока, хронічний блефарит, прогресуюча міопія, цукровий діабет, системні захворювання, ендокринопатії, вагітність та лактація, недостатня товщина рогівки. До того ж існують і вікові обмеження: такі операції можуть бути проведені пацієнтам віком 18-40 років. Є й певний ризик ускладнень після проведення LASIK. Серед можливих ускладнень – децентрація абляції; втрата, лізис або зсув лоскута; сторонні тіла під лоскутом; кератит; дистрофія рогівки; гіпо- або гіперефект; вростання епітелію під лоскут та регрес аметропії.
Ще одним напрямом рефракційної хірургії, який динамічно розвивається в останні роки, є інтраокулярна корекція (імплантація факічних ІОЛ, рефракційна факоаспірація з імплантацією і без імплантації ІОЛ). Ризик ускладнень при цих втручаннях вищий, ніж при екстраокулярній корекції, але можливість корекції значно ширша (практично будь-якого ступеня аномалії рефракції). На сьогодні на ринку України є майже всі види сучасних ІОЛ. Виконання рефракційних інтраокулярних операцій вимагає підбору відповідної моделі ІОЛ. Нині в міжнародному регістрі представлено 1548 моделей ІОЛ від 33 виробників. Найзатребуванішими з урахуванням втручань малих розрізів є торичні, акомодуючі та мультифокальні. Одним із напрямів рефракційної хірургії, що активно розвивається в останні роки, є імплантація акомодуючих ІОЛ, інтерес до яких пов’язаний з можливістю корекції пресбіопії.
Великим кроком уперед у розвитку рефракційної хірургії стало застосування фемтосекундної лазерної системи (Femto LASIK). Ця методика дозволила скоротити час операції, а інфрачервоне випромінювання фемтосекундного лазера не поглинається рогівкою на відміну від ексимерного. При цьому лоскут може бути отриманий більш якісний і точний, з різними геометричними характеристиками.
Цілком очевидно, що технічний прогрес у найближчому майбутньому приведе до появи і широкого клінічного використання в медицині, зокрема в офтальмології, лазерів нового покоління, які дозволяють безконтактно і без розрізу очного яблука проводити рефракційні операції. Так, використання фемтосекундних систем вже сьогодні дає можливість корекції форми рогівки, не порушуючи її поверхні. Ексимерлазерна рефракційна хірургія є одним з найвисокотехнологічніших напрямів в офтальмології, який динамічно розвивається.
Президент Асоціації офтальмохірургів України, засновник медичного центру «Клініка професора Сергієнка», доктор медичних наук, професор Андрій Миколайович Сергієнко присвятив свій виступ проблемам ретинальних ускладнень міопії високого ступеня.
— З ростом аксіальних розмірів ока інтерес рефракційних хірургів до пацієнтів з високою короткозорістю поступово знижується. Це пояснюється тим, що до рефракційних проблем приєднуються ретинальні. Згідно з міжнародною класифікацією міопічної макулярної дегенерації, пацієнти з міопією проходять послідовні етапи змін сітківки:
- категорія 0 – відсутні міопічні ретинальні ураження;
- категорія 1 – депігментоване очне дно;
- категорія 2 – дифузна хоріоретинальна атрофія;
- категорія 3 – плямиста хоріоретинальна атрофія;
- категорія 4 – макулярна атрофія.
До того ж ці зміни можуть обтяжуватись утворенням так званих лакових тріщин, хоріоїдальної неоваскуляризації, плям Фукса.
Висока міопія є біомеханічною проблемою, що характеризується спотворенням геометрії ока, наслідком чого є разбалансування системи гідродинаміки та стоншення оболонок ока. Сітківка в умовах зміненої геометрії неспроможна займати фізіологічне положення, що супроводжується утворенням нелінійних деформацій. Ця категорія пацієнтів є досить складною для офтальмохірургів через спотворення віртуальних зображень на приладах, помилки у розрахунках ІОЛ та ускладнення, пов’язані з високою міопією.
На сьогодні ми вивчили ретинальні ускладнення короткозорості, але технологія їх лікування недостатньо розроблена. Сучасна хірургія ока має засоби і методи для лікування субретинальних неоваскулярних мембран, відшарування сітківки, макулярних розривів. Недостатньо розробленими залишаються методи корекції міопічного ретиношизису. Способи лікування міопічної хоріоретинальної атрофії на сьогодні відсутні.
При виконанні операцій у пацієнтів з високою міопією потрібні спеціальні інструменти, тому що звичайні не завжди дістають до очного дна. Ми розробляємо такі інструменти (ножиці, канюлі), які дозволяють проводити маніпуляції на очному дні при довжині передньозадньої осі ока більше 30 мм.
Хірургічне лікування ускладнених макулярних розривів становить певну проблему в практичній офтальмохірургії (неускладнені самостійно заростають у 95% випадків). Проаналізувавши досвід нашої клініки, ми дійшли висновку, що макулярні розриви у пацієнтів з міопією високого ступеня майже не заростають самостійно і потребують специфічного лікування. Зараз у своїй практиці застосовуємо макулярні пломби. До 2016 року в Україні не було доступних пломб для пломбування розривів сітківки, і хірурги самостійно створювали відповідні пристрої. Нами була використана металева титанова скоба з приєднаною стандартною силіконовою пломбою та світловодом для лікування ускладненого макулярного розриву. Це дозволило досягти повного заростання розриву у пацієнта, і, щоб запобігти прорізуванню та зсуву пломби, вона була видалена. Після видалення пломби спостерігали збереження анатомічного результату та зору Vis=0,08 з Sph+0,5D=0,1.
Із застосуванням нових діагностичних методів, зокрема оптичної когерентної томографії, значно підвищився рівень діагностики патологічних станів, пов’язаних з накопиченням рідини. Міопічна неоваскулярна мембрана має особливу будову, добре піддається лікуванню інгібіторами фактора росту ендотелію судин (анти-VEGF) з перспективою тривалої ремісії. Часто достатньо лише однієї ін’єкції анти-VEGF-препарату для досягнення позитивного результату і стабілізації процесу.
Міопічний ретиношизис є досить складним станом і потребує диференційованого підходу до терапії. Нинішні консервативні методи лікування є неефективними, але не всі хворі потребують оперативного лікування. У 50-80% випадків міопічний ретиношизис є стабільним станом, коли достатньо тільки спостереження. Лише при негативній динаміці, падінні гостроти зору або розвитку ускладнень (серозне відшарування сітківки, макулярний розрив) показане оперативне втручання (Shimada, 2006; Gaucher, 2007).
Універсального рішення в хірургічному лікуванні міопічного ретиношизису немає. Одним з ефективних методів є супрахоріоїдальне макулярне пломбування, що виконується через медичний катетер спеціального дизайну. За допомогою останнього виконують заповнення супрахоріоїдального простору високоеластичною гіалуроновою кислотою з використанням волоконного світловода для контролю місця пломбування.
Отже, при міопічних макулярних розривах ефективні комбінації інтравітреальних та екстрасклеральних хірургічних методів. При виникненні міопічних неоваскулярних мембран показане застосування антиVEGF-препаратів. При прогресуванні міопічного ретиношизису рекомендується динамічне спостереження або хірургічне лікування.
Новий погляд на розуміння проблеми та діагностику міопії у доповіді від імені колективу авторів представив Д. А. Яценко (кафедра очних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова).
— Міопія входить у трійку лідерів серед захворювань, що призводять до погіршення зору. Сьогодні 145 млн людей віком від 5 років мають ослаблений зір внаслідок некоригованої міопії та інших аномалій рефракції, що складає майже 42% у структурі основних причин порушень зору. У 2050 році число хворих на міопію може досягти 49,8% населення Землі (у Східній Європі – до 50,4%). Кількість хворих з високим ступенем міопії до 2050 року збільшиться з 2,7 до 9,8% населення планети. У різних державах відсоток короткозорості варіює, а в деяких країнах Азії він досягає 80%.
Відсутність регулярних профілактичних оглядів та несвоєчасна діагностика порушень зору призводять до погіршення зору. Короткозорість часто починається в дитинстві або підлітковому віці і призводить до зниження якості життя, обмежень у виборі професії, ускладнень та інвалідності. Тому міопія становить не тільки медичну, а й гостру соціальну проблему.
В Україні розроблені протоколи надання медичної допомоги пацієнтам з міопією. Затверджено наказ МОЗ України від 15. 03. 2007 № 117 та додаток до наказу МОЗ від 10. 01. 2005 № 8.
Етіопатогенез міопії сьогодні залишається остаточно не з’ясованим. У 1986 році Е. С. Аветисов у своїй монографії «Короткозорість» виклав теорію походження міопії. На його думку, міопія була спричинена трьома факторами: робота на близькій відстані, що призводить до послаблення акомодації, спадкова та вроджена обумовленість, а також послаблена склера та дія внутрішньоочного тиску, які призводять до збільшення аксіального розміру очного яблука.
Окрім стандартних діагностичних процедур, є можливість використовувати нові методи, завдяки яким можна вивчати морфометричні показники очного яблука та слідкувати за змінами в структурі ока, – оптичну когерентну томографію, кератотопографію, визначення рівня акомодації та ін. Найважливішим напрямом у прогнозуванні ризику розвитку та прогресування короткозорості є генетичні дослідження (зовнішнє фенотипування – загальний огляд пацієнта, генеалогічний аналіз, дослідження генів-кандидатів ризику розвитку прогресуючої міопії).
Розробка методів повногеномного пошуку асоціацій дає можливість дослідити взаємозв’язок генетичних варіантів з міопією системно. Наш колектив досяг значного прогресу в ідентифікації локусів хромосом і генів-кандидатів, залучених у розвиток та прогресування міопії. Остаточний аналіз генів, які містяться у цих локусах, ще не завершений. Їхня роль у патогенезі міопії досі не з’ясована, але ідентифіковані деякі гени, що беруть участь у ремоделюванні матриксу склери при міопії.
Ремоделювання склери при міопії пов’язане з деградацією позаклітинного матриксу, яка, своєю чергою, зумовлена зменшенням синтезу колагену та протеогліканів, а також підвищеною деградацією колагену внаслідок високої активності матриксних металопротеїназ та зниження активності їхніх тканинних інгібіторів. Очевидно, що зазначені процеси регулюються певними генами, які відповідають за синтез колагену, матриксних металопротеїназ та їхніх тканинних інгібіторів. Як показують дослідження, одним з ключових медіаторів процесів ремоделювання матриксу склери є трансформуючий фактор росту бета 1 (TGF β-1). Підвищення вмісту цього медіатора веде до зростання тканинних інгібіторів металопротеїназ, підвищення рівнів колагену, переважно І і ІІІ типів, фібронектину, а також зниження ферментів деградації позаклітинного матриксу. В експериментальних моделях міопії на тваринах зменшення рівня TGF β-1 призводило до прогресування захворювання. Є певний поліморфізм генів, асоційованих з TGF β-1, але найбільший інтерес становить ген rs1800469, що впливає на рівень експресії TGF β-1.
Наразі асоціація між поліморфізмом rs1800469 та високим ризиком міопії високого ступеня досліджена та доведена тільки в населення деяких країн Азії (Китай, Тайвань, Індія). У Японії не виявлено такого зв’язку. В інших популяціях досліджень не проводилось. На цій підставі було прийнято рішення проаналізувати таку ситуацію в українській популяції.
Нами було проведено генотипування 212 дітей з окремих районів Вінницької, Хмельницької, Тернопільської, Одеської, Київської, Черкаської та Кіровоградської областей на наявність поліморфізму rs1800469 гена TGF β-1. Отже, 105 осіб мали міопію різного ступеня, 107 були здоровими та склали контрольну групу. Серед досліджуваних не виявлено асоціації поліморфізму гена TGF β-1 із загальним ризиком розвитку міопії (патогенез якої є поліетіологічним), але був наявний зв’язок з ризиком виникнення міопії високого ступеня. Отримані дані свідчать про вплив поліморфізму гена TGF β-1 не стільки на виникнення, скільки на прогресування міопії. Генотипування пацієнтів на наявність поліморфізму гена TGF β-1 дозволить сформувати групи високого ризику прогресування міопії. Крім цього, отримані результати надалі можуть бути підґрунтям для розробки методів таргетної терапії склери при патологічній міопії.
На завершення наукової програми доповідь, присвячену менеджменту міопії та вибору контактних лінз у дітей, представив Гельмер Швайцер (Швейцарія).
— Спочатку хочу підкреслити, що термін «контроль міопії» вважаю некоректним, сьогодні потрібно вести мову про менеджмент міопії. Рання діагностика проблем із зором має велике значення, оскільки перші роки життя дитини є найважливішими для формування зору в майбутньому. У дітей першого року життя необхідно вчасно оцінювати положення очей та їхні рухи, виявляти гетерофорію та анізометропію. Це мають знати не тільки офтальмологи, а й у першу чергу сімейні лікарі та педіатри. Амбліопія внаслідок косоокості – найбільш частий вид амбліопії, пов’язаний з порушенням співдружнього руху очних яблук. У результаті мозок не отримує бінокулярної картинки та ігнорує зорову інформацію, що надходить від ушкодженого ока. Деприваційна амбліопія в цьому віці, можливо, пов’язана з іншими первинними причинами, що знижують якість зображення (наприклад, вроджена катаракта). Рефракційна амбліопія характеризується порушенням рефракції одного або обох очей, що не була скоригована. Наприклад, недіагностований астигматизм може бути однією з причин амбліопії в ранньому віці.
Усі немовлята є гіперметропами, тому необхідно звертати увагу на надмірну конвергенцію, яка може проявлятися, особливо коли дитина втомлена. Якщо дитина не втомлена і при цьому має надмірну конвергенцію, це є тривожним симптомом та приводом звернутися до офтальмолога. Проведення діагностики у дітей раннього віку дещо утруднене, діагностичні маніпуляції необхідно виконувати дуже швидко. Якщо дитина непокоїться та плаче, усі тести були виконані та жодних порушень не було виявлено, можливо, лікарю треба перевірити гостроту зору. Головний біль через поганий зір може бути причиною плачу та занепокоєння у дітей раннього віку. Для діагностики зазвичай застосовуються спеціальні лінзи малого діаметра.
Здійснювати діагностику простіше в дітей, які починають розмовляти. У європейських країнах (Німеччина, Швейцарія) скринінги серед дітей молодшого шкільного віку є обов’язковими. Якщо дитина має проблему з концентрацією, читанням або письмом, почала мружитися або заглядати до зошита сусіда за партою, необхідно перевірити зір. Своєчасне виявлення міопії є дуже важливим, тому що це захворювання прогресує щороку.
Щодо методів корекції, то вибір для дитини досить невеликий – призначення або окулярів, або контактних лінз. Методи рефракційної хірургії в цьому віці не застосовуються. Дитину молодшого віку досить складно примусити залишатись в окулярах, які заважають під час рухливих ігор та занять спортом і викликають психологічний дискомфорт.
Багато спеціалістів (особливо у Східній Європі) вважають, що при встановленні діагнозу міопії показана неповна корекція. Але недокорекція доказово погіршує перебіг захворювання, особливо при низькому ступені короткозорості, коли міопія вперше діагностована. Це саме той період, коли неповна корекція неприпустима. Якщо дитині були призначені окуляри, які вона постійно знімає або дивиться поверх лінз, така ситуація рівноцінна неповній корекції.
Треба зауважити, що в США та країнах Європи контактні лінзи призначають дітям вже з 6-8 років. Маленькі пацієнти можуть самі одягати та знімати контактні лінзи. Зазвичай їм необхідно більше часу, щоб робити це самостійно. Але навіть якщо контактні лінзи дитина вдягає вдень тільки для занять спортом, це вже дає досить високий ступінь свободи для неї. Для тренувань так званого лінивого ока можуть бути використані контактні лінзи з темною зіницею, а не одноокі «піратські» окуляри. Ефект буде такий самий, а психологічна переносимість лікування набагато краща.
Отже, у дітей раннього віку необхідно проводити своєчасну діагностику амбліопії, аномалій рефракції. Неповна корекція є неприпустимою для дітей з міопією. Застосування контактних лінз може бути альтернативою окулярам для збереження психологічного комфорту дитини та її щоденної активності.
Підготувала Марія Марчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (444), грудень 2018 р.