Нормотензивная глаукома: патогенез, клиника и лечение

В последние годы нормотензивная глаукома (НТГ) является предметом пристального внимания офтальмологов. Одной из важнейших причин этого интереса стал тот факт, что данная форма глаукомы имеет много общего с клиническими характеристиками первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и целым рядом отличительных факторов риска развития глаукомной оптической нейропатии. Впервые изменения диска зрительного нерва (ДЗН) по типу глаукоматозной оптической невропатии при нормальном внутриглазном давлении (ВГД) описал ученый фон Грефе в середине XIX века. В последующем детальная клиника НТГ была описана R. Levene (1980). Традиционное название этой формы глаукомы – ​глаукома с низким давлением, однако с недавнего времени большинство авторов использует альтернативный термин – ​глаукома нормального давления (ГНД), или глаукома псевдонормального давления.

В современной медицинской литературе ГНД – это ПОУГ с глаукоматозной экскавацией зрительного нерва и глаукоматозными дефектами поля зрения, но с ВГД в пределах статистически нормального (Нестеров А. П., 1995).

Эпидемиология

ГНД не относится к числу редких заболеваний, хотя ее существование долгое время отрицалось большинством офтальмологов. Частота ГНД среди пациентов с ПОУГ составляет по различным данным от 10 до 50% от всех случаев глаукомы в европейских странах. В Японии в возрасте после 40 лет число заболеваний ГНД в четыре раза превышает число случаев глаукомы высокого давления, составляя 2% всего взрослого населения. (Shiose Y., Kitazawa Y., Tsukahara S. et al., 1991; Geijssen H. C., 1991). Статистика подтверждает преобладание ГНД у женщин; соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. По мнению исследователей, прогноз для женщин при наличии ГНД хуже (Kamal D., Hitchings R., 1991). Также надо отметить, что количество случаев глаукомы с ВГД в пределах статистически нормального (истинное ВГД до 21-22 мм рт. ст. при измерении стандартными методами) увеличивается с каждым годом в связи с нарастающей миопизацией населения планеты и возрастающим числом кераторефракционных операций.

Патогенез

Патогенез ГНД до конца не изучен. В одной семье можно наблюдать как больных ГНД, так и гипертензивной глаукомой (Werner E. B., 1996). Наличие ГНД у ближайших родственников отмечается в 5-40% случаев нормотензивной глаукомы (Geijssen H. C., 1991; Miglior M., 1987). В последние десятилетия получены сведения, утверждающие, что глаукома связана с шестью хромосомными областями. Из них мутации генов, кодирующие миоциллин (MYOC gene) и оптиневрин (OPTN), обусловливают тип глаукомы. Глаукома, вы­званная определяющей болезнь (disease causing variant – DCV) мутацией МYОС, относится к так называемой миоциллиновой глаукоме. В свою очередь DCV‑мутация гена MYOC может протекать как при типичной ПОУГ, так и при ГНД или доброкачественной офтальмогипертензии (Gong G. et al., 2004). Высказаны суждения о том, что геном, ответственным за развитие ГНД (преимущественно у лиц европеоидной расы), является OPTN (Alward W. L. et al., 2003; Tang S., 2003). Есть данные об участии в развитии ГНД гена, кодирующего аполипопротеина эпсилон 4 (также ассоциированного с болезнью Альцгеймера), который отвечает за реакцию нейронов на повреждение формированием бета-амилоидных бляшек в ткани головного мозга (Vickers J. C. et al., 2004).

Развитие глаукоматозной оптической нейропатии при НТГ связывают с механическими, сосудистыми или нейродегенеративными факторами риска развития заболевания. Несмотря на отсутствие единого причинного процесса, клинические проявления НТГ во многом совпадают с течением открытоугольной глаукомы, при которой повышенное ВГД идентифицировано как наиболее важный изменяемый фактор риска заболевания. Не существует четкой грани между глаукомой нормального и повышенного давления. Вопрос лишь в разном уровне целевого ВГД. Условно грань проведена по уровню P0=21 мм рт. ст. Чем ниже целевого ВГД, тем больше факторов риска, снижающих этот уровень, либо степень выраженности этих факторов. Было предложено множество причин, независимых от ВГД, включая системную и локальную сосудистую дисрегуляцию, гематологические и структурные аномалии, структурную слабость решетчатой пластинки. Предполагается, что развитие ­повреждения зрительного нерва (ЗН) при НТГ о­­бусловлено повышенной чувствительностью к «физио­логическому» уровню ВГД. Эта повышенная чувствительность может быть вызвана нарушением кровотока ЗН или структурно аномальной кривизной решетчатой пластинки, которая не выдерживает нормального диапазона ВГД. Теория повышенной чувствительности ДЗН к ВГД клинически подтверждается замедлением прогрессирования у пациентов, достигающих 30% или более от нормального показателя ВГД.

В настоящее время ГНД относят только к прогрессирующей глаукомной оптической нейропатии. Ганглиозные клетки при глаукоме гибнут из-за повреждения аксонов на уровне ЗН. В патогенезе нейропатии (как гипертензивной глаукомы, так и ГНД) большую роль играет апоптоз, программированная гибель клеток и дефицит или отсутствие нейротрофинов (в частности фактора роста, выделенного из головного мозга) и цитокинов (цилиарного нейротрофического фактора). Наиболее важным фактор выживания ганглиозных клеток сетчатки считается BDNF (нейротрофический фактор мозга), выработка которого происходит в верхнем двухолмии (крыша среднего мозга). BDNF поступает к ганглиозным клеткам сетчатки преимущественно с аксональным током, но частично возможно с кровотоком и по межоболочечным пространствам ЗН (Wax M. B. et al., 1998).

Гибель одной ганглиозной клетки, вызванная ишемией и/или блокадой ретроградного аксонального тока (превышение уровня ВГД, целевого для данного ЗН), приводит к высвобождению возбуждающих нейротранс­миттерных аминокислот, обусловливая вторичную дегенерацию здоровых нейронов, находящихся в непосредственной близости от уже погибших (нейротоксический эффект глутамата). Этим также объясняется прогрессирование глаукомы вне зависимости от достигнутого снижения ВГД.

Клиника НТГ

S. M. Drance и соавт. (1973) описывали две формы ГНД: не прогрессирующая форма, которая обычно связана с преходящим сосудистым нарушением (шок), и прогрессирующая, являющаяся, как считают авторы, результатом хронической недостаточности кровообращения в головке ЗН.

В клинической практике применяют классификацию ГНД по состоянию головки ЗН.

Клинические формы ГНД могут быть подразделены на:

• миопическую (с наиболее высоким риском прогрессии);
• сенильную склеротическую (у лиц старшего возраста с сердечно-сосудистой патологией; при этом отмечается блюдцеобразная экскавация);
• фокальную ишемическую (у пациентов молодого возраста, склонных к вазоспазму);
• другие формы.

Также выделяют пациентов с подозрением на ГНД. Все эти группы различаются по этиологии и прогнозу.

При умеренно выраженной миопии для миопической ГНД характерна заметная потеря нейроглиального кольца ДЗН, при миопии высоких степеней форма головки ЗН резко изменена, отмечается ее бледность. Наблюдаются асимметрия ЗН, характерные глаукоматозные изменения поля зрения: скотомы в носовой части, формирование дугообразной скотомы.

Для сенильной склеротической ГНД характерны блюдцеобразная экскавация, умеренные изменения полей зрения и медленное прогрессирование нейропатии на раннем этапе. При медленном прогрессировании, отсутствии дефектов поля зрения, близких к точке фиксации, и преклонном возрасте больного возможно наблюдение без назначения гипотензивного режима.

Основная отличительная анамнестическая особенность фокальной ишемической НТГ – склонность к вазоспазмам, мигрень. Также характерными признаками являются локальный прорыв нейроглиального кольца, наличие кровоизлияния на головке ЗН, локальные зоны ишемии сетчатки.

Клинические особенности НТГ:

• уровень ВГД не пересекает верхнюю границу нормы. Чаще ВГД находится в диапазоне от 16 до 19 мм рт. ст.;
• поражение затрагивает обычно два глаза, но при этом патологический процесс асимметричен. Если изменения выявлены на одном глазу, то, по статистике, в 40% случаев через 5 лет аналогичные повреждения будут развиваться и на втором глазу;
• на ранней стадии заболевания симптомы отсутствуют; угол передней камеры открыт. При обследовании офтальмолог может выявить характерные признаки для глаукомы: истинное ВГД в пределах статистической нормы (до 21 мм рт. ст.), патологические изменения ДЗН (потеря нейроретинального ободка и расширение экскавации), снижения толщины слоя нервных волокон сетчатки и ЗН, специфические изменения поля зрения (по типу дефекта пучка нервных волокон). ­Визуальные дефекты поля могут включать парацентра­ль­­ные скотомы: назальную ступеньку и дугообразную скотому. Выпадения полей зрения имеют тенденцию быть очаговыми и приближаться к точке фиксации уже на ранней стадии заболевания;
• у пациентов часто диагностируются сопутствующие сердечно-сосудистые нарушения: гипотония, кардиоваскулярная патология, периферический спазм сосудов, стенозы сонных артерий.

Дифференциальный диагноз: дифференциальный диа­гноз при ГНД должен включать глаукому с большими дневными колебаниями ВГД, когда его повышение может происходить вне врачебного кабинета (т. е. эти подъемы не удается зарегистрировать). В ряде случаев у пациентов ранее отмечалось высокое ВГД, которое спонтанно нормализовалось с течением времени. Одним из таких примеров может служить пигментная глаукома (так называемая перегоревшая глаукома), при которой ВГД часто нормализуется с возрастом. При определении ВГД принято измерение давления в дневные часы преимущественно в положении сидя. Необходимо учитывать, что для пациентов, относящихся к группе с ГНД, характерны подъемы давления в ранние утренние часы и/или отмечаются колебания ВГД при изменении положения больного, в частности снижение давления в положении сидя. Поэтому при подозрении на ГНД в настоящее время рекомендуют измерять ВГД рано утром до подъема больного в положении лежа на спине.

Дифференциальный диагноз при ГНД должен проводиться со следующими состояниями (H. Geijssen):

1. повышение ВГД в пределах статистической нормы;
2. невыявленные подъемы ВГД (ВГД зависимое от положения тела, закрытоугольная глаукома, увеит, синдром Познер-Шлосснера, стероидная глаукома, пигментная глаукома);
3. экскавация и/или дефекты поля зрения, не связанные с подъемом ВГД (состояния исходно имевшейся атрофии ЗН с потерей поля зрения);
4. неврологические заболевания (менингиома канала зрительного нерва, менингиома бугорка «турецкого седла», аденома гипофиза, оптохиазмальный арахноидит, синдром пустого «турецкого седла»;
5. сосудистые заболевания (передняя ишемическая оптическая нейропатия, окклюзии сонных артерий и глазной центральной артерии сетчатки, атрофия зрительного нерва Лебера.

Неврологическое обследование пациентов с ГНД

Вопросом, волнующим всех без исключения сталкивающихся с ГНД офтальмологов, является необходимость использования неврологических методов визуализации в общем обследовании пациентов. При статистически ­нормальном ВГД необходимо исключить неврологические причины изменения ЗН. Учитывая частые признаки диффузной ишемической патологии на уровне мелких сосудов головного мозга в группе пациентов с ГНД, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, ультра­звуковая допплерография сосудов головы и шеи являются исследованиями, которые предпочтительно использовать в качестве рутинных и направлять пациентов к неврологу для дальнейшего обследования при отсутствии корреляции между состоянием головки ЗН и изменениями поля зрения. Показанием для направления к неврологу является наличие бледных ДЗН без типичной экскавации или изменения поля зрения, подозрительные на наличие неврологической патологии (например, гомонимные дефекты поля зрения с четкой границей по срединной линии), а также если жалобы пациента не объясняются потерей зрения.

Лечение глаукомы

Повреждение нерва и потерю зрения при глаукоме невозможно предотвратить, но существуют методы лечения, которые позволяют замедлить или остановить прогрессирование заболевания. Лечение может сделать ВГД нормальным и остановить или приостановить дальнейшее повреждение ЗН и развитие слепоты.

Целями лечения ГНД являются:

• снижение ВГД на 30% от исходного с контролем поля зрения пороговой статической компьютерной пери­метрией для уточнения уровня целевого ВГД и предотвращения его излишнего снижения;
• достижение стабилизации поля зрения и состояния ЗН;
• выявление и коррекция всех факторов риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии;
• предотвращение инвалидизации (при характерном выпадении поля зрения близко к точке фиксации с выраженным снижением качества жизни в трудоспособном возрасте);
• предотвращение острой сердечно-сосудистой патологии и нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста (группа риска) – консультации смежных специалистов.

Лечение может включать использование глазных капель, лазерную терапию и микрохирургическое лечение глаукомы.

Консервативное лечение

ВГД может быть снижено с помощью лекарств, как правило, глазных капель. В настоящее время для лечения глаукомы используются несколько классов лекарственных средств с различными механизмами действия.

Аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост, тафлупрост, биматопрост) повышают увеосклеральный и трабекулярный отток водянистой влаги в глазу.

Бета-адреноблокаторы (тимолол, левобунолол, бетаксолол) снижают продукцию водянистой влаги цилиарным телом.

Альфа‑2-адреномиметики (бримонидин) снижают производство водянистой влаги и увеличивают увеосклеральный отток.

Неселективные альфа-, адрено- и симпатомиметики (адреналин) снижают производство водянистой влаги путем сужения кровеносных сосудов цилиарного тела. Применение препаратов этой группы возможно только при открытоугольной форме глаукомы, не рекомендован для НТГ. Мидриатический эффект адреналина делает его непригодным для лечения закрытоугольной глаукомы (вызывает развития блока трабекулярной сети и ретенцию оттока внутриглазной жидкости из глаза).

Миотики (парасимпатомиметические) (пилокарпин) сокращают цилиарную мышцу, активируют открытие пор трабекулярной сети и позволяют увеличить отток водянистой влаги через дренажную систему глаза.

Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид и ацетазоламид (диамокс, диакарб) снижают секрецию водянистой влаги путем ингибирования карбоангидразы в цилиарном теле.

Лазерная хирургия

Лазерная хирургия НТГ проводится методом трабекулопластики. При традиционной лазереной трабекулопластике используют тепловой аргоновый лазер (АLТ). Данная методика состоит в том, что луч (имеет форму пятна) аргонового лазера направляется на трабекулярную сеть, коагулирует трабекулярную ткань и тем самым стимулирует расширение отверстий в пористой структуре трабекулярной сетки, в результате чего увеличивается отток внутриглазной жидкости по физиологическим путям и снижается ВГД.

В современной практике применяется новый тип лазерной трабекулопластики с использованием «холодного» (нетеплового) лазера. Эта новая процедура носит название селективная лазерная трабекулопластика (SLT), используется длина волны 532 нм с удвоением частоты. Q-switched Nd: YAG лазер. SLT является столь же эффективным, как АLТ, в снижении ВГД. Преимуществом нового метода является то, что процедура SLT может быть повторена три-четыре раза, в то время как ALT, в основном, – только один раз.

Nd: YAG лазер периферической иридотомии можно использовать для пациентов, предрасположенных к закрытию угла передней камеры или синдроме дисперсии пигмента в дренажной системе глаза. Во время иридотомии лазерная энергия используется, чтобы сделать маленькое, на всю толщину отверстие в радужной оболочке для выравнивания давления между передней и задней частями радужной оболочки, тем самым исправляя аномальную выпуклость радужки. У пациентов с узкими углами это может увеличить пропускную способность трабекулярной сети и способствовать снижению ВГД.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (444), грудень 2018 р.