27 лютого, 2019

Диагностика и лечение хронического зуда: консенсус экспертов

Автори:

M. Rajagopalan, A. Saraswat, K. Godse и соавт.

Введение

Зуд представляет собой неприятное ощущение, локализующееся на коже и вызывающее желание расчесать ее. Под хроническим зудом (ХЗ) понимают ежедневный / практически ежедневный зуд, длящийся более 6 нед. Клинически зуд можно охарактеризовать как наиболее распространенный симптом в дерматологической практике. Доказано достоверное влияние зуда на качество жизни больных, что провоцирует появление различных проблем со сном, тревожностью, вниманием, сексуальной функцией. Кроме того, ХЗ сопряжен со значительным социальным бременем с точки зрения экономических затрат на здравоохранение и повторное лечение. В дополнение к этому многие системные заболевания, как известно, сопровождаются зудом, что также подчеркивает инвалидизирующую природу этого симптома. Сведения о распространенности ХЗ немногочисленны. Высказано предположение, что распространенность ХЗ возрастает с увеличением возраста. Известно, что зуд средней/сильной интенсивности беспокоит 60% пожилых больных (≥65 лет). В недавно опубликованных исследованиях сообщалось, что распространенность ХЗ в общей взрослой популяции составляет приблизительно 13,5%, а в популяции, подвергающейся онкологическому скринингу, – 16,8%. В немецком популяционном кросс-секционном исследовании установлено, что 12-месячная распространенность и распространенность заболевания на протяжении жизни составляет 16,4 и 22,0% соответственно.

Актуальные проблемы лечения ХЗ

В дерматологической практике ХЗ является наиболее проблематичным симптомом. Он оказывает существенное влияние на качество жизни и имеет тяжелые психологические последствия. Лечение ХЗ требует максимума усилий, если он не связан с поражением кожных покровов или не имеет системного происхождения. Противовоспалительные препараты, включая стероиды и антигистаминные средства, помогают купировать зуд при его воспалительном и аллергическом происхождении соответственно. К системной патологии, ассоциированной с зудом, относятся: зуд уремического и гепатобилиарного генеза; зуд, обусловленный гематологическими причинами, такими как истинная полицитемия, лейкемия, лимфомы (особенно болезнь Ходжкина), множественная миелома; зуд, вызванный эндокринологическими заболеваниями и рассеянным склерозом. Клиницистам следует персонифицировать терапию зуда. Имеющая место немногочисленность рандомизированных контролированных исследований обусловлена разнообразием и сложностью симптомов, мультифакториальной этиологией, недостатком четко сформулированных конечных точек. Касательно нормативной базы: не разработаны стандартизированные методики; отсутствуют практические руководства, регламентирующие диагностические возможности в лечении ХЗ. Все это наводит на мысль о необходимости создания всеобъемлющего консенсуса, посвященного проблемам диагностики и лечения ХЗ. Исходя из вышесказанного, настоящая дискуссия сосредоточится преимущественно на мнениях экспертов в вопросах диагностики и лечения ХЗ.

Методы

Этиологическая классификация ХЗ представлена в таблице 1.

Дерматологические причины ХЗ

Зуд, обусловленный дерматологической патологией с/без первичного поражения кожи (сыпи). Дерматозы индуцируют появление локального или генерализованного зуда с первичным поражением кожных покровов (табл. 2).

Системные причины ХЗ

Основные системные причины возникновения ХЗ приведены в таблице 3.

Почечный/уремический зуд. Пациенты с уремией страдают от длительного зуда, тогда как других больных зуд беспокоит эпизодически, с периодами обострений.

Печеночный зуд. Любое заболевание печени с холестазом может спровоцировать появление зуда, который, как правило, носит генерализованный характер и не сопровождается высыпаниями.

Сахарный диабет (СД). Генерализованный зуд свойственен больным СД, однако частота его возникновения неизвестна. Локализованный зуд, сопровождающийся инфекционным поражением (ануса, гениталий) наиболее характерен для СД и вызывается микроорганизмами рода Candida. Имеются сообщения о возникновении у больных СД нейропатического зуда волосистой части головы. Необходимо отметить, что достижение контроля над течением СД в значительной мере помогает облегчить зуд.

Патология щитовидной железы. Имеются сообщения о возникновении зуда у больных гипо- и гипертиреозом.

Патология паращитовидных желез. Зуд также может беспокоить пациентов с заболеваниями паращитовидных желез. Вторичный гиперпаратиреоз, ассоциированный с хроническим заболеванием почек, может стать причиной возникновения уремического зуда. Зуд у пациентов с первичным гипопаратиреозом обусловлен сухостью кожи и кандидозом кожных покровов.

Пре- или перименструальный зуд. ХЗ может быть обусловлен приемом пероральных контрацептивов, индуцирующих холестаз. Генерализованный зуд также может провоцироваться интрадермальным введением эстрогенов. Заместительная гормональная терапия является целесообразным решением для лечения эпизодического зуда у перименопаузальных женщин.

Зуд и неоплазии. Имеются сообщения о возникновении генерализованного зуда при карциноме легких, желудка, прямой кишки, простаты, молочных желез, поджелудочной железы. Как правило, рекомендуется хирургическое удаление опухоли или назначение ингибиторов обратного захвата серотонина / антагонистов серотонина в неоперабельных случаях. Различные формы мастоцитоза, в том числе солитарная мастоцитома, пигментная крапивница, системный мастоцитоз, также ассоциированы с появлением зуда. У больных карциноидным синдромом зуд может сопровождаться генерализованными приливами, чувством жара и гиперемией. В таких случаях серотонин, продуцируемый энтерохромаффинными клетками опухоли, является ответственным за возникновение зуда. Обычно для нивелирования этих симптомов назначают антагонисты серотонина. В ряде случаев опухоль головного мозга тоже может сопровождаться появлением зуда. Важно отметить, что 50% таких больных беспокоит назальный зуд. Однако точный механизм этой взаимосвязи полностью не изучен. Высказано предположение, что в данном случае триггерными факторами могут быть иммунологические механизмы, токсические метаболиты, недостаточность железа, сухость кожи. Как правило, антигистаминные препараты не приносят облегчения. Однако удаление опухоли может уменьшить или полностью купировать зуд. Односторонний зуд в надлопаточной области описан у пациентов с синдромом множественных эндокринологических опухолей и обусловлен отложением амилоида. Зуд также может вызываться лекарственными препаратами, использующимися для проведения химиотерапии (антиметаболиками, алкалоидами, алкилирующими средствами), и облучением.

Гематологические заболевания и зуд. Различные гематологические заболевания сопровождаются появлением зуда. У больных истинной полицитемией зуд может появляться после контакта с водой или принятия горячей ванны. Синдром аквагенного зуда может возникать задолго до развития истинной полицитемии. В таких случаях следует рассмотреть целесообразность назначения салицилатов, фотохимиотерапии или интерферона-α. Кроме того, часто сообщается о появлении зуда у пациентов с дефицитом железа даже при отсутствии анемии. Дополнительный прием железа может устранить этот симптом. Пациенты с гемохроматозом могут жаловаться на зуд, что является свидетельством высокого содержания железа в крови и тканях. Зуд также беспокоит приблизительно 30% больных ходжкинской лимфомой. Лучевая терапия или химиотерапия снижают интенсивность зуда при болезни Ходжкина. Зуд может возникать у пациентов, у которых развилась реакция «хозяин против трансплантата» после трансплантации костного мозга.

Зуд при инфекционных заболеваниях. Зуд может появляться при некоторых генерализованных инфекциях. Например, зафиксировано возникновение зудящей папулезной сыпи или эозинофильного фолликулита у больных, инфицированных ВИЧ.

Неврологические и соматоформные причины ХЗ

Основные неврологические причины ХЗ представлены в таблице 4.

Локализованный нейропатический зуд. Имеются сообщения о возникновении у больных опоясывающим герпесом нейропатического зуда волосистой части головы.

Системный неврологический зуд. Такие пациенты жалуются на гипо- или гиперестезию, сопровождающуюся зудом и локальным дерматомным поражением.

Сирингомиелия. Характеризуется хронической лихеноидной сыпью, вторичной по отношению к расчесыванию.

Нейрофиброматоз. Зуд часто беспокоит пациентов с нейрофиброматозом. Больные, как правило, представляют собой «сплошной кожный феномен». Тучные клетки, обнаруженные в нейрофибромах, высвобождают гистамин, что и обуславливает появление зуда. Помимо этого, наличие локального зуда может навести на мысль об опухолевом поражении спинного или головного мозга.

Поперечный миелит. Поперечный миелит часто встречается в неврологической практике, а также у пациентов ортопедических клиник. В одном клиническом случае, опубликованном в 2003 г., сообщалось о развитии интенсивного зуда и гиперестезии, вызванного поперечным миелитом. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на боль в ногах, вслед за этим появляются выраженный зуд и гиперестезия. У больных поперечным миелитом могут обнаруживаться лихеноидные бляшки и экскориации в пораженной области. Обычно это заболевание хорошо поддается хирургическому лечению. Антигистаминные препараты с седативными свойствами более эффективны, чем антигистаминные средства, лишенные таких качеств.

Лекарственно-индуцированный зуд. Многие медикаменты, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антибиотики, антидепрессанты, гипогликемические препараты, наркотики способны вызвать появление генерализованного зуда. ХЗ может возникать вследствие лекарственно-индуцированной гепатотоксичности / холестаза, а также под влиянием лекарств, провоцирующих ксероз или фототоксичность.

Диагностические критерии ХЗ

Следует тщательно детализировать анамнез болезни: уточнить особенности появления (лекарства, зимний зуд) и длительность зуда, его выраженность и продолжительность (скабиес), локализацию и предшествующие поражения кожи, наличие ослабляющих (смена одежды) и провоцирующих факторов (царапание щетками, расческами, вязальными спицами), атопического диатеза; отягощенный медикаментозный и аллергический анамнез, снижение массы тела, лихорадка, усталость, эмоциональный стресс и другие симптомы указывают на основное заболевание. Еще одним важным моментом в определении этиологии зуда является сбор инфекционного анамнеза у членов семьи: скабиес и другие паразитарные инфекции. Зуд во время физической активности: холинергический зуд часто может иметь атопическую природу. Аквагенный зуд провоцируется охлаждением кожи / купанием. Ночной зуд с ознобом, усталостью, потом, снижением массы свидетельствует о лимфоме; для психогенного зуда не характерно нарушение сна, тогда как другие разновидности зуда провоцируют появление слабости; сезонные изменения свойственны астеатозному/ксерозному, атопическому, солярному уртикарному и текстильному дерматитам.

Лечение ХЗ

С целью повышения качества лечения ХЗ следует предпринять такие меры:

Разработать удобный документ или сводную таблицу.
Сформировать алгоритм принятия решений.
Подготовить список основных исследований.
Опубликовать руководства по применению лекарственных средств.
Подготовить обучающие буклеты для пациентов.

Система оценки, использующаяся при лечении ХЗ:

нет зуда (класс 0);
зуд не вызывает потребности в расчесывании (класс 1);
зуд с потребностью в расчесывании (класс 2);
зуд с потребностью в расчесывании, требующий лечения (класс 3).

Общий подход. Следует рассмотреть целесообразность персонифицированного подхода к лечению у пациентов с ХЗ в зависимости от возраста, наличия коморбидных заболеваний, принимаемых лекарственных средств, выраженности и интенсивности зуда. Медикаментозная терапия может проводиться достаточно длительно в связи с неэффективностью ранее назначенного лечения, влиянием психологического стресса, неопределенностью этиологии зуда. Основные мероприятия по лечению ХЗ приведены в таблице 5. Перед инициацией симптоматической терапии может потребоваться проведение соответствующего клинического осмотра и диагностического обследования.

Ступенчатый подход к лечению ХЗ. Общие положения ступенчатого подхода в лечении ХЗ представлены на рисунке.

Согласованные рекомендации по лечению ХЗ

Местные анестетики. Считаются эффективными средствами для кратковременного купирования смешанной боли, дизестезии и локального зуда.

Капсаицин. Подобно местным анестетикам, он используется для лечения ХЗ, но не применяется при поражении кожи лица и периорифициальных областей. Кроме того, капсаицин требует частого повторного нанесения. В то же время его комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) лучше переносятся (собственное наблюдение).

Топические кортикостероиды. Являются очень эффективными препаратами только при лечении воспалительных дерматозов.

Ингибиторы кальциневрина. Используются для проведения продолжительной/долгосрочной терапии локализованного зуда любой этиологии. В отношении этих препаратов получены веские доказательства эффективности в лечении всех типов экземы, склеротического атрофического лишая, эритематозной волчанки. Однако при их первоначальном применении около 25% пациентов сообщают об усилении зуда и появлении чувства жжения.

Ментол, камфора, цинк. Характеризуются быстрым началом, но небольшой продолжительностью действия. Эти препараты могут широко применяться в соответствии с самыми разнообразными показаниями без возрастания риска развития системной токсичности.

Опиоидные агонисты. Выраженной противозудной активностью у больных атопическим дерматитом обладают препараты, содержащие N-пальмитоилэтаноламины. Налтрексон считается эффективным при холестатическом зуде. Он также результативен при почечном зуде.

Системная терапия (табл. 6-7)

Антигистаминные средства. Препараты, блокирующие Н₁-рецепторы, являются наиболее клинически изученными медикаментами в терапии зуда. Представители первого поколения обладают ярко выраженными седативными свойствами; одним из самых эффективных антигистаминных препаратов для лечения ХЗ считается гидроксизин, его результативность подтверждена в исследованиях in vivo. Препараты второго поколения, лишенные седативного эффекта, характеризуются длительным периодом действия, оказывают менее выраженное седативное влияние, обладают доказанной противовоспалительной активностью; но они считаются менее эффективными в лечении ХЗ по сравнению с представителями первого поколения. Антигистаминные средства также используются в терапии крапивницы, мастоцитоза, аллергических реакций. Они часто применяются и считаются эффективными препаратами для лечения зуда другой этиологии. Однако стандартные дозы этих препаратов не способны купировать зуд, вызванный патологией внутренних органов. Антигистаминные средства являются наиболее часто назначаемыми дерматологами системными противозудными агентами. Препараты первого поколения, такие как гидроксизин, хлорфенирамин, клемастин, ципрогептадин, дифенгидрамин, прометазин, связываются с Н₁-рецепторами и обладают центральным седативным эффектом. Системное действие Н₁-антигистаминных медикаментов, как правило, используется в лечении зуда, ассоциированного с атопическим дерматитом. Между тем только антигистаминные средства с седативными свойствами доказали свою способность преимущественно улучшать ночной сон, который значительно ухудшается у больных ХЗ, что приводит к падению качества жизни. Гидроксизин в дозе 75-100 мг/сут и 1-2,5 мг/кг/сут рекомендуется в качестве эффективного средства для лечения ХЗ у взрослых и детей соответственно. Гидроксизин признан наиболее эффективным препаратом для купирования гистамин-индуцированного зуда по сравнению с нейролептиками, такими как тиотиксен, хлорпромазин и тиоридазин. Антигистаминные средства продемонстрировали увеличение эффективности лечения крапивницы, возникающей под влиянием физической нагрузки и приема НПВП, при условии их сочетания с антагонистами лейкотриена. Применение антагонистов Н₂-рецепторов оказалось неэффективным.

Габапентин и прегабалин. Габапентин и прегабалин эффективно купируют все виды нейропатического зуда и резистентного зуда другой этиологии. Эти препараты могут быть отличным выбором для терапии зуда печеночной и почечной этиологии. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина признаны наиболее эффективными средствами в лечении неврологического, психогенного или паранеопластического зуда. Они могут использоваться в качестве препаратов второй линии терапии при некупируемом зуде любой этиологии.

Циклоспорин. Сообщается, что циклоспорин эффективно справляется с зудом, ассоциированным с атопическим дерматитом и его разновидностями, например хронической крапивницей.

Талидомид. Имеются сообщения об эффективном лечении талидомидом узловатого пруриго и зуда при ВИЧ.

УФ-лучи. УФВ, псорален в сочетании с УФА применяются в терапии первичных дерматологических состояний. Кроме того, они признаны эффективными способами лечения почечного, печеночного, паранеопластического зуда, а также зуда при истинной полицитемии.

В таблице 8 приведены противозудные препараты, использующиеся при беременности.

Выводы

ХЗ – это широко распространенный в общей популяции симптом, ассоциированный с поражением кожи и системными заболеваниями. Известно, что он оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов, а также увеличивает расходы по оказанию медицинской помощи. Антигистаминные средства первого поколения с седативными свойствами являются препаратами первого выбора в лечении ХЗ для улучшения ночного сна. Исследования по применению высоких доз этих медикаментов еще не проводились. УФ-фототерапия рекомендуется при генерализованном зуде, особенно у пожилых пациентов или при наличии противопоказаний для проведения системной терапии. Антиконвульсанты / модуляторы боли показаны при нейропатическом зуде. Антидепрессанты назначаются при ХЗ, не отвечающем на другую терапию. Системные глюкокортикоиды не назначаются для лечения ХЗ, за исключением очень тяжелых и безнадежных случаев. Не рекомендуется применять антагонисты рецепторов серотонина и талидомид.

Статья печатается в сокращении.

Rajagopalan M., Saraswat A., Godse K., et al. Diagnosis and management of chronic pruritus: An expert consensus review. Indian J Dermatol 2017; 62: 7-17.

Перевела с англ. Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (447), січень 2019 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (447), січень 2019 р.