3 березня, 2019
Подводя итоги 2018 года: достижения и перспективы современной диабетологии
Уходящий год оказался богат событиями в области эндокринологии: были опубликованы результаты сразу нескольких крупных клинических исследований, а также пересмотрены существующие клинические рекомендации по лечению сахарного диабета (СД).
Как изменились рекомендации, какой тактики придерживаться лечащему врачу и какие перспективы в лечении диабета, мы спросили у президента Украинской диабетической ассоциации, эксперта по эндокринологии МЗ Украины, члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.
? Борис Никитич, в свете новых изменений в рекомендациях очень хотелось бы услышать, что мы уже на пути к победе над СД.
– Я надеюсь, когда-нибудь нам действительно удастся победить это заболевание, но сейчас об этом говорить рано. Если говорить о СД 1 типа, то никаких переломных событий в его диагностике и лечении в этом году не произошло. Пока что мы не можем воздействовать на причину развития заболевания или его прогрессию, но можем диагностировать на достаточно ранних стадиях (даже на стадии нормогликемии) у предрасположенных лиц. Предотвратить развитие СД 1 типа, к сожалению, мы также пока не можем.
Что касается СД 2 типа, то 2018 год действительно был ознаменован определенным прогрессом в лечении этого заболевания. Были представлены результаты новых крупных клинических исследований препаратов, которые не только (и не столько) снижают уровень глюкозы крови, но и способны влиять на прогноз – уменьшать смертность и риск осложнений. Одной из таких групп препаратов являются ингибиторы натрий-зависимого котранспортера глюкозы 2 типа (НЗКТГ‑2). Так, в крупном клиническом исследовании DECLARE-TIMI изучали один из препаратов данной группы дапаглифлозин. В исследовании EMPRISE анализ реальной клинической практики показал снижение риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (СН) у пациентов с СД 2 типа независимо от исходного наличия сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) в сравнении с ингибиторами дипептидилпептидазы‑4 (ДПП‑4). В завершенном досрочно исследовании CREDENCE канаглифлозин показал ренопротекторный эффект. Если суммировать результаты указанных исследований, можно заключить, что практически все используемые в настоящее время препараты НЗКТГ‑2 (эмпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин) способны снижать риск госпитализаций по поводу СН и прогрессирование синдрома, а также обладают нефропротекторным действием. Эти два эффекта наблюдаются у всех препаратов группы, то есть являются классовыми. Что касается возможности снижения кардиоваскулярной смертности, единственным представителем ингибиторов НЗКТГ‑2, доказавшим положительное влияние на снижение смертности, является эмпаглифлозин (исследование EMPA-REG OUTCOME). Таким образом, нефропротекторное действие (снижение риска развития и прогрессирования хронической болезни почек у больных СД) и снижение риска госпитализации по поводу СН доказаны для всех трех молекул – ингибиторов НЗКТГ‑2 (эмпаглифлозина, канаглифлозина, дапаглифлозина), а снижение кардиоваскулярной смертности – пока что только для эмпаглифлозина. Скорее всего, данные препараты будут и дальше изучаться. Однако на сегодняшний день это уже прорыв в терапии СД 2 типа и новый подход к лечению.
Также в 2018 году были представлены результаты исследования агониста рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 (ГПП‑1) албиглутида, который тоже показал снижение кардиоваскулярной смертности. Было объявлено, что и дулаглутид продемонстрировал положительные результаты. Пока что заявлен только анонс, окончательные результаты исследования еще не опубликованы.
Таким образом, в нашем арсенале появились две группы препаратов, влияющих на прогноз. В связи с этим были пересмотрены международные клинические рекомендации по лечению СД 2 типа. Новые рекомендации изданы совместно экспертами американской и европейской ассоциаций по изучению СД, то есть ведущими мировыми научными организациями в этой области. Они достаточно принципиально отличаются от предыдущей версии. Ранее препаратом первой линии был метформин, а далее врач имел возможность назначать любой из сахароснижающих препаратов. Сегодня метформин остается препаратом первого ряда, однако при выборе второго препарата врач должен взвесить кардиоваскулярные риски пациента и оценить наличие ССЗ. Если у пациента имеется кардиоваскулярная патология (а у преимущественного большинства пациентов с СД 2 типа она есть), следует назначить ингибиторы НЗКТГ‑2 или агонисты рецепторов ГПП‑1. Причем в момент написания рекомендаций были известны результаты нескольких исследований, исходя из которых в рекомендациях отмечено превосходство эмпаглифлозина перед канаглифлозином, тогда как лираглутид превосходит другие препараты этой группы. Сейчас исследования продолжаются, поэтому возможны изменения в рейтинге. Но в любом случае оба класса препаратов – как ингибиторы НЗКТГ‑2, так и агонисты рецепторов ГПП‑1 – сохраняют обозначенные выше позиции в рекомендациях.
? Если у пациента с СД 2 типа нет ССЗ, тактика остается такой же?
– У больных СД всегда повышен риск кардиоваскулярных заболеваний. Если у пациента не задокументировано наличие сердечно-сосудистой патологии, вероятно, она просто не диагностирована. Предположим, у пациента действительно такого заболевания нет. В таком случае мы должны отталкиваться от других факторов – вероятного риска гипогликемии, массы тела и стоимости лечения. У пациентов с риском развития гипогликемии вторым препаратом после метформина может быть выбран ингибитор НЗКТГ‑2, агонист рецепторов ГПП‑1, ингибитор ДПП‑4 или тиазолидиндион. Другим важным аспектом, который нужно учитывать, является масса тела пациента. Если прибавка веса нежелательна, то стоит отдавать предпочтение препаратам, способствующим его снижению. Это опять же ингибиторы НЗКТГ‑2 и агонисты рецепторов ГПП‑1. Ну и вопрос стоимости лечения крайне актуален в нашей стране. Если цена является ключевым аспектом при выборе терапии, то стоит обратить внимание на производные сульфонилмочевины (желательно выбирать препараты, ассоциирующиеся с низким риском гипогликемии), тиазолидиндионы, если есть необходимость интенсифицировать терапию – неаналоговый инсулин. Даже самые эффективные препараты не будут работать, если пациент не будет их принимать из-за высокой стоимости.
? В начале 2018 года Американская диабетическая ассоциация обновила стандарты медицинской помощи, где одним из важнейших направлений обозначена коморбидность при СД. Какая работа в этом направлении ведется в Украине?
– Вы подняли крайне важный вопрос. В обновленных стандартах появились моменты, на которые раньше не обращали должного внимания. Например, когнитивные расстройства и деменция при СД. Замечу, что эта проблема входит в сферу научных интересов и нашей кафедры диабетологии. Мы ведем над ней собственную исследовательскую работу. Известно, что риск деменции в два раза повышен у больных СД 2 типа, причем это касается как сосудистой деменции, так и болезни Альцгеймера. Даже если у пациента нет деменции, но имеются когнитивные расстройства, этот факт нельзя игнорировать. Когда врач назначает сложный комплексный режим инсулинотерапии или сахароснижающей терапии человеку, который просто не в состоянии запомнить и выполнить врачебные рекомендации, результат такого лечения будет неудовлетворительным. Другими словами, больной СД 2 типа имеет не только повышенный уровень глюкозы в крови, но и целый ряд других нарушений – повышенное артериальное давление, дислипидемию, ожирение (эти коморбидные состояния хорошо знакомы врачам). Такой пациент также нередко имеет когнитивную дисфункцию, неалкогольную жировую болезнь печени (с исходом в гепатит или цирроз), повышенную склонность к депрессии. То есть пациент с СД 2 типа зачастую имеет целый комплекс заболеваний, и практическому врачу следует об этом помнить.
? Разрабатывая тему коморбидности при СД 2 типа, вы сотрудничаете с другими кафедрами и специалистами?
– В последние годы тема коморбидности становится все более актуальной и интересной не только для эндокринологов, но и офтальмологов, невропатологов, хирургов. К примеру, в ежегодной конференции, проводимой Украинской диабетической ассоциацией, уже который год участвуют смежные специалисты – кардиологи, офтальмологи, хирурги-онкологи. Ведь лечение СД выходит за пределы одной лишь сахароснижающей терапии. Показано, что СД 2 типа повышает риск развития целого ряда онкологических заболеваний (например, рака эндометрия, рака печени и других локализаций). Поэтому к изучению проблемы СД 2 типа и рака в последнее время активно подключаются специалисты в области онкологии во всем мире. Механизмы канцерогенеза при СД 2 типа остаются до конца не изученными. Но факт остается фактом – риск формирования новообразований повышен, так что эндокринологи и онкологи в ближайшие годы будут сообща работать над этой проблемой.
? Одним из краеугольных камней менеджмента СД 2 типа является модификация образа жизни и психосоциальная помощь. Могут ли врачи и пациенты обеспечить выполнение этих рекомендаций в наших реалиях?
– Полностью согласен с тем, что изменение образа жизни необходимо. Но должен признать, что в настоящее время это вряд ли выполнимо. У врача мало времени, он в ряде случаев сам недостаточно обучен и мотивирован в этом вопросе. Будем откровенны, далеко не все врачи ведут здоровый образ жизни – курят, мало двигаются, имеют избыточный вес. Вряд ли такой врач сможет мотивировать пациента к изменению привычного для него уклада жизни. Даже если врач в хорошей форме и сам является образцом, не всегда удается уговорить пациента, который десятилетиями вел неправильный образ жизни, вдруг радикально его изменить. Однако не следует отчаиваться и оставлять эту затею, поскольку без модификации образа жизни даже самые эффективные сахароснижающие препараты работают хуже или не работают вовсе.
? В условиях реформирования системы здравоохранения сегодня значительная роль в лечении пациентов с СД 2 типа отведена семейному врачу. Какие задачи стоят сегодня перед семейными врачами, а какие остаются прерогативой эндокринологов?
– Я считаю, что семейные врачи способны выполнить достаточно большой объем работы в лечении СД 2 типа. Прежде всего, на их плечи целиком ложится скрининг для выявления СД. Назначение базовых препаратов (метформина) и контроль диабета на фоне проводимой терапии также входят в компетенцию семейного врача. В соответствии с действующим протоколом, семейные врачи могут назначать метформин и производные сульфонилмочевины. Вместе с тем не вижу никаких препятствий к тому, чтобы семейные врачи назначали ингибиторы НЗКТГ‑2 (эти препараты имеют хороший профиль безопасности и не вызывают гипогликемии), ингибиторы ДПП‑4 (практически не имеют побочных эффектов). На мой взгляд, семейные врачи могут использовать более широкий спектр сахароснижающих препаратов и активнее их назначать. Эндокринолог включается в работу с пациентом при невозможности компенсации диабета, необходимости назначения агонистов рецепторов ГПП‑1, при переводе на инсулин, а также в случае развития осложнений.
Вместо заключения хочу пожелать нашим врачам в первую очередь крепкого здоровья, а во вторую – оптимизма. Конечно, сегодня нам крайне сложно его сохранять. Однако, если посмотреть на ситуацию объективно, мы все-таки движемся вперед: расширяем международные контакты, организуем научные конференции, проводим исследования и пробуем новые методы лечения. Поэтому давайте оставаться оптимистами и не останавливаться на достигнутом.
Подготовила Мария Марчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (445), грудень 2018 р.