4 березня, 2019

Современные методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы: мифы и реальность

Автори:

Под таким названием в рамках XIII межрегиональной научно-практической конференции «Общая практика – семейная медицина: организация, современные стандарты диагностики, лечения и профилактики» прозвучал доклад главного научного сотрудника Института сексологии и андрологии, доктора медицинских наук, профессора Юрия Николаевича Гурженко.

Свой доклад профессор Ю.Н. Гурженко начал с замечания о том, что у современных мужчин, наряду с семейными, социальными и финансовыми, существуют следующие проблемы андрологического характера:

нарушение полового влечения;
нарушение эрекции;
нарушение качества оргазма;
преждевременная эякуляция;
наличие воспалительных заболеваний органов малого таза;
бесплодие;
доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ).

ДГПЖ – полиэтиологическое заболевание, которое возникает вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, что приводит к обструкции нижних мочевыводящих путей. Вероятность развития ДГПЖ повышается с возрастом у всех мужчин.

Следует отметить, что средняя продолжительность жизни в Украине значительно меньше, чем в экономически развитых странах. Для сравнения: у украинских мужчин этот показатель составляет в среднем 59,4 года, тогда как в странах с высоким и средним уровнем жизни – 82,2 года.

При этом отмечается тенденция к омоложению заболеваний. Так, в возрастной категории 40-60 лет частота распространенности ДГПЖ среди мужского населения составляет 50%. В возрасте 60-80 лет она отмечена у 75% мужчин, а после 80 лет – у 90%. При этом только 10% пациентов регулярно обращаются к врачу.

Повышение вероятности развития ДГПЖ с возрастом связано с естественными изменениями и увеличением предстательной железы. Кроме того, развитию патологических изменений способствует наличие следующих факторов риска ДГПЖ: возраст, изменение уровня половых гормонов, курение, цирроз печени и алкоголизация, генетические факторы. В 2013 г. на конгрессе Европейской ассоциации урологов (EAU) в Милане были озвучены такие важные факторы риска ДГПЖ, как избыточная масса тела, инсулинорезистентность, наличие метаболического синдрома. При этом было отмечено, что излишний вес ассоциируется с большим количеством неудачных оперативных вмешательств (Wilder et al.). У таких пациентов с доминирующей в симптоматике ноктурией значительно меньше шансов улучшить данный показатель при медикаментозной либо оперативной помощи (Cakir et al.).

Клиника ДГПЖ достаточно проста и включает следующие четыре симптомокомплекса:

обструктивные, или симптомы опорожнения (ослабление струи мочи, затрудненное начало мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистое мочеиспускание, выделение мочи по каплям в конце мочеиспускания, парадоксальная ишурия);
накопления (ирритативные): учащенное дневное и ночное мочеиспускание, императивные позывы, мочеиспускание маленькими порциями, недержание мочи;
постмиктурические: ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, подтекание мочи после мочеиспускания;
вторичные изменения в детрузоре, развитие которых значительно ухудшает прогноз лечения.

Вышеперечисленные нарушения мочеиспускания объединены одним термином – симптомы нижних мочевых путей (СНМП).

Клиническая классификация ДГПЖ была предложена французским ученым Феликсом Гюйоном еще в 19-м веке. В соответствии с ней различают следующие стадии ДГПЖ.

I стадия – расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря (отсутствие остаточной мочи). В этой стадии возможно назначение фитопрепаратов в качестве монотерапии с высокой эффективностью.

ІІ стадия – значительное нарушение функции мочевого пузыря, появление остаточной мочи. При этом показана комбинированная терапия: фитопрепараты + α₁-адреноблокаторы/ингибиторы 5α-редуктазы.

ІІІ стадия – полная декомпенсация мочевого пузыря, парадоксальная ишурия. Показана послеоперационная комбинированная терапия.

Касательно необходимого объема обследований пациента с подозрением на ДГПЖ, их можно разделить на следующие группы.

Рекомендованные: включают сбор анамнеза, определение суммарного балла по Международной шкале оценки простатических симптомов (IPSS), физикальное обследование, уровень простатспецифического антигена (ПСА), креатинина в крови, анализ мочи, УЗИ + ОМ, урофлоуметрию.

Факультативные: уродинамические исследования, эндоскопические методы, радиологическая диагностика, ведение дневника мочеиспусканий.

Нерекомендованные: экскреторная урография, ретроградная цистография, КТ, МРТ.

Цели лечения пациента с ДГПЖ:

улучшение качества жизни больного;
клиническое выздоровление;
быстрое устранение клинических симптомов;
профилактика рецидивов;
предупреждение и лечение осложнений.

Докладчик отметил, что начинать лечение симптомов ДГПЖ нужно на І стадии. В первую очередь следует рекомендовать ведение здорового образа жизни, а именно соблюдение режима труда и отдыха, уменьшение психоэмоциональных нагрузок, полноценный сон, отказ от вредных привычек, регулярную половую жизнь.

Далее были перечислены показания к консервативной терапии ДГПЖ:

суммарная оценка по шкале IPSS в пределах от 8 до 19 баллов;
индекс качества жизни (QOL) не менее 3 баллов;
максимальная скорость потока мочи (Q_max) не более 15 и не менее 5 мл/с;
объем мочеиспусканий не менее 100 мл;
объем остаточной мочи не более 150 мл;
наличие противопоказаний к оперативному лечению;
социальные причины.

Современная медикаментозная терапия ДГПЖ включает следующие группы препаратов:

фитопрепараты;
α-адреноблокаторы;
ингибиторы 5α-редуктазы;
гормоны;
прочие (аминокислотные комплексы и экстракты органов животных);
комбинированная медикаментозная терапия.

Применение растительных препаратов при ДГПЖ/СНМП прописано в рекомендациях EAU 2018 г. При применении на ранних стадиях заболевания эффективность некоторых стандартизированных растительных препаратов достигает 90-95%.

Профессор Ю.Н. Гурженко отметил, что из всех растительных препаратов наибольшей эффективностью, доказанной мультицентровыми исследованиями, проведенными в Германии, Франции и Голландии, обладает экстракт пальмы Сабаль (Serenoa repens). Из плодов этого растения, выращенных, собранных и обработанных согласно уникальной стандартизированной технологии, получают густой спиртовой экстракт, который входит в состав лекарственного препарата Простамол^® Уно (производство компании «Берлин-Хеми»). Препарат оказывает комплексное воздействие:

обладает спазмолитической активностью, обусловленной блокадой α-адренорецепторов;
уменьшает воспалительную реакцию и отек ткани простаты за счет торможения синтеза простагландинов и лейкотриенов путем ингибирования циклооксигеназы и 5-липоксигеназы;
способствует усилению секреторной активности предстательной железы.

Данные особенности комплексного действия препарата Простамол^® Уно обусловили дополнительное показание к его применению – хронический простатит. Противовоспалительные и противоотечные свойства препарата крайне важны, поскольку гиперплазия предстательной железы часто сопровождается воспалительными реакциями. Кроме того, Простамол^® Уно ингибирует оба изофермента 5α-редуктазы, блокирует эстрогеновый каскад, подавляет обмен белков в предстательной железе, что приводит к антипролиферативному действию (рис. 1, 2).

Рис. 1. Механизм действия препарата Простамол^® Уно

Наряду с этим Простамол^® Уно обладает собственным α-адреноблокирующим эффектом и прямым расслабляющим действием в отношении гладкомышечной ткани, положительно влияет на либидо и потенцию.

Таким образом, действие препарата Простамол^® Уно проявляется уменьшением или устранением функциональных расстройств мочеиспускания (никтурии, поллакиурии) и торможением роста тканей простаты, что препятствует дальнейшему прогрессированию заболевания. Еще одним преимуществом препарата является его мягкое действие без побочных эффектов, в том числе отсутствие неблагоприятного воздействия на сексуальную функцию. Именно поэтому его можно принимать длительное время, как постоянно, так и курсами. Это очень удобно для пациентов, так как рекомендованная доза составляет одну капсулу в сутки.

Согласно результатам крупного метаанализа 17 исследований с участием 4280 пациентов, на фоне приема препарата, содержащего Serenoa repens, показатель Q_max достоверно увеличился в среднем на 2,22 мл/мин, а средний балл выраженности СНМП, согласно шкале IPSS, значительно уменьшился – с 4,78 до 4,54 балла (Boyle P. et al., 2004). При этом исследователи отметили, что большая выраженность положительного эффекта наблюдалась при приеме препарата в течение 6 и более месяцев.

С учетом доказанного комплексного влияния препарата на многие звенья патогенеза ДГПЖ, а также хронического простатита, на базе ГУ «Институт урологии НАМН Украины» было проведено открытое клиническое исследование применения препарата Простамол^® Уно у данной категории пациентов. В исследовании приняли участие 83 мужчины в возрасте от 27 до 73 лет. В первую группу вошли 39 пациентов с диагнозом ДГПЖ І стадии, во вторую – 48 больных хроническим абактериальным простатитом, осложненным наличием дизурических явлений. Продолжительность заболевания составляла до 15 лет. Длительность курсового приема препарата Простамол^® Уно(1 капсула в сутки) составила 1 месяц.

Как показали проведенные исследования, на фоне приема исследуемого препарата выраженность СНМП значительно уменьшилась. Так, средний балл по шкале IPSS в первой группе снизился с 18,3 до 3,0, а во второй – с 17,5 до 4,1 балла (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения расстройств мочеиспускания (по шкале IPSS) на фоне приема препарата Простамол^® Уно

В обеих группах значительно уменьшилось количество ночных мочеиспусканий. Положительная динамика также отмечена в уменьшении объема простаты и количества остаточной мочи как у пациентов с ДГПЖ, так и с хроническим простатитом. В финале исследования, согласно оценкам пациентов, эффективность лечения препаратом Простамол^® Уно составила 89,7%, а по оценкам врачей – 87,3%.

Таким образом, в качестве монотерапии Простамол^®Уно высокоэффективен у пациентов с начальной стадией гиперплазии предстательной железы. При II стадии ДГПЖ препарат можно принимать в комплексе с α-адреноблокаторами или ингибиторами 5α-редуктазы – в зависимости от преобладания ирритативных или обструктивных симптомов.

Простамол^® Уно показан к назначению у пациентов следующих клинических групп.

При І стадии (компенсации) ДГПЖ, характеризующейся незначительными нарушениями мочеиспускания, препарат Простамол^® Уно применяют в качестве монотерапии.
При ІІ стадии (субкомпенсации: при снижении функции мочевого пузыря, появлении остаточной мочи, частом возникновении осложнений) препарат Простамол^® Уно назначают в комплексном лечении с блокаторами α1-адренорецепторов.
При лечении СНМП у пациентов с хроническим простатитом.

В конце своего доклада профессор Ю.Н. Гурженко остановился на таком важном аспекте, как проблема эффективности и безопасности назначаемой терапии с использованием препаратов на основе Serenoa repens. На сегодняшний день сложилась ситуация с достаточно массированной рекламой пищевых добавок и генерических препаратов, содержащих экстракт пальмы Сабаль. Кроме того, активно промотируются препараты животного происхождения, запрещенные в странах Европы. Как подчеркивается в рекомендациях EAU 2018 г., биологические и клинические эффекты экстрактов даже одних и тех же растений разных производителей значительно отличаются, поэтому эффективность препарата одного бренда не может экстраполироваться на другие препараты. И, таким образом, результаты исследований препарата Простамол^® Уно не распространяются на другие препараты Serenoa repens, которые представлены в Украине другими производителями.

Подводя итог, докладчик подчеркнул, что сегодня многочисленными европейскими исследованиями убедительно доказана эффективность применения препарата Простамол^® Уно – стандартизированного экстракта Serenoa repens фармацевтической компании «Берлин-Хеми».

Своевременное назначение препарата Простамол^® Уно пациентам с начальными проявлениями ДГПЖ, а также в составе комплексной терапии на ІІ стадии этого заболевания позволяет эффективно уменьшить клиническую симптоматику и значительно улучшить качество жизни. Также доказана эффективность применения препарата у пациентов с СНМП на фоне хронического простатита. Особым преимуществом препарата является его мягкое действие без побочных эффектов, в том числе отсутствие неблагоприятного воздействия на сексуальную функцию.

Подготовила Мария Арефьева

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» №3 (14), Листопад-грудень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (14), жовтень 2018 р.