6 березня, 2019
Тиждень боротьби з ожирінням: акцент на баріатричні хірургічні втручання
Тиждень боротьби з ожирінням – це унікальна міжнародна подія, орієнтована на основні наукові, клінічні та хірургічні аспекти як профілактики, так і лікування ожиріння. У чергове цей захід проходив 11-15 листопада у Нашвіллі (штат Теннессі, США) й об’єднав всесвітньо відомих фахівців із боротьби з ожирінням, які ділилися новинами щодо інновацій та проривів у даній галузі. Цього року особливу увагу було приділено кардіальному компоненту ожиріння.
Баріатричні операції знижують ризик розвитку ішемічної хвороби серця
У пацієнтів, які перенесли баріатричну операцію, спостерігається зменшення ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС). Автори дослідження стверджують, що баріатричні операції сприяють зниженню ризику розвитку ІХС на 40% як у чоловіків, так і в жінок.
Дослідниками було проаналізовано дані 225 пацієнтів з ожирінням (середній вік – 51 рік, 67% обстежених становили жінки), які раніше не мали ІХС та перенесли баріатричну операцію з 2010 по 2016 рік (у 65% – лапароскопічна рукавна гастропластика, у 27% – шлункове шунтування, у 2% – ін.). Через 12 міс після оперативного втручання вага пацієнтів зменшилася на 27%, індекс маси тіла (ІМТ) – на 69%. Від діабету та артеріальної гіпертензії вилікувалися 40% пацієнтів. Також спостерігалося покращення рівнів холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ).
До операції пацієнти мали у 8 разів більший, ніж в ідеалі, ризик розвитку ІХС, розрахований на основі Фрамінгемської шкали ризику (8,87 проти 1,3). Через рік після операції у жінок ризик зменшився на 42% (з 6,45 до 3,74), а у чоловіків – на 39% (з 13,91 до 8,51).
Декілька попередніх досліджень вже показали позитивні ефекти баріатричних операцій на метаболічні процеси в організмі людини, однак лише у деяких з них вивчалися специфічні переваги щодо ризику розвитку ІХС. Дане дослідження є єдиним, яке специфічно стосується корисних ефектів шлункового шунтування та рукавної гастропластики на розвиток та перебіг ІХС. Воно показало, що баріатричне хірургічне втручання має значний беззаперечний позитивний вплив на відомі фактори розвитку ІХС уже через рік після операції.
Автори зазначили, що дане дослідження є ще одним підтвердженням того, що з лікуванням ожиріння одночасно лікуються хвороби серця та ціла низка інших патологічних станів. Згідно з наявними рекомендаціями, баріатричні хірургічні операції показані усім дорослим особам з ІМТ >40 та людям з ІМТ >35, якщо вони мають не менше двох інших факторів кардіоваскулярного ризику.
Тривале використання фентерміну для зниження маси тіла є безпечним та ефективним
Останні дані підтверджують ефективність та безпечність тривалого використання фентерміну (препарату для зниження ваги). Результати аналізу інформації про більш ніж 14 тис дорослих, які використовували фентермін, були представлені у рамках Тижня боротьби з ожирінням.
Фентермін – це препарат, який зменшує апетит. Його використання схвалено FDA ще у 1959 році. В інструкції зазначено, що препарат використовується для короткочасного (протягом декількох тижнів) прийому як компонент програми зміни способу життя, що спрямована на зниження маси тіла. Вважалося, що тривалий прийом препарату може призвести до розвитку кардіоваскулярних захворювань та викликати звикання.
Фентермін є найбільш широко використовуваним препаратом для зниження ваги у США, але на даний час препарат показаний лише для короткотривалого лікування. Проте такий підхід не узгоджується з визначенням ожиріння як хронічного захворювання.
У 2012 році було схвалено використання комбінованого препарату фентерміну/топірамату (Qsymia, Vivus), застосування якого протягом 2 років було визнано безпечним та ефективним. Зважаючи на цей факт, окреме використання компонентів цього лікарського засобу також може бути безпечним та ефективним. Слід зазначити, що не всі пацієнти мають можливість придбати брендовий комбінований препарат фентерміну/топірамату. Через це окремий дешевший препарат фентерміну є вкрай потрібним.
Згідно з отриманими даними, тривале використання фентерміну (протягом двох років) супроводжується більшим схудненням, ніж при короткочасному використанні препарату, при цьому частота розвитку кардіоваскулярних захворювань або смертності не збільшується.
Люїс із колегами використовували дані електронних записів з 8 систем медичних закладів, які брали участь у дослідженні. Дослідження проводилося з січня 2010 року по вересень 2015-го. У нього було включено 13 972 дорослих із ІМТ ≥27 кг/м2 (середній ІМТ – 37,2 кг/м2), яким уперше в житті було призначено фентермін. Серед пацієнтів 84% становили жінки, 45% з яких були білими. Середній вік жінок склав 43,5 року. Супутні захворювання виявлялися відносно рідко: 21% пацієнтів мали артеріальну гіпертензію, 12% – діабет, а 34% – палили. Вчені розділили учасників дослідження на п’ять груп залежно від режиму прийому фентерміну:
1) пацієнти приймали один курс препарату тривалістю до 3 міс (відповідно до інструкції, n=6764);
2) пацієнти приймали фентермін багато курсів, кожен з яких тривав менше 3 міс (n=2938);
3) пацієнти приймали препарат більше 3 міс, але менше року (n=1703);
4) пацієнти мали багато курсів лікування, принаймні один з яких становив від 3 до 12 міс (n=2423);
5) пацієнти приймали фентермін понад 12 міс (n=144).
Після аналізу отриманих даних втрата ваги через 6 міс була більшою у тих осіб, які приймали фентермін триваліше, при цьому вага у 1-й групі зменшилася на 2,7%, у 3-й – на 7,8% і в 5-й – на 6,9%.
Через 12 міс у 1-й групі дещо збільшилася вага тіла (–1,4%), а у групі, яка продовжувала тривалий прийом препарату, вага тіла залишалася на стабільному рівні.
Через 24 міс 1-ша група набрала майже всю втрачену вагу (–0,2%), в той час як 4 інші групи підтримували вищі рівні втрати ваги: –0,4%, –1,9%, –3,6% та –7,5% відповідно. Зважаючи на те що прийом фентерміну продовжували ті особи, у яких препарат добре працював із самого початку, проведений аналіз є справедливим лише для тих осіб, які добре реагували на препарат із початку дослідження.
Через 24 тижні контрольна група відновила майже половину втраченої маси тіла (–3,0%), при цьому група, яка продовжувала прийом препарату, втратила навіть ще більше, близько –10,7% маси тіла.
За 2 роки дослідження не було встановлено жодного ризику розвитку кардіоваскулярних захворювань. Випадки інфаркту міокарда, інсульту, інших серцево-судинних захворювань були поодинокими й спостерігалися у 0,3% (n=41) з 13 972 учасників. Порівняно з групою короткотривалого прийому коефіцієнт ризику становив 0,72 для групи коротко- та середньотривалого прийому й 1,54 – для груп середньо- та довготривалого. Дослідники об’єднали дві останні групи, оскільки не було зареєстровано подій у групі тривалого прийому. Жодні відмінності між групами не були значущими.
Один із авторів дослідження резюмував, що фармацевтичні компанії не зацікавлені у проведенні адекватного дослідження старого генеричного препарату, але цим питанням мають займатися державні органи, оскільки залишається велика прогалина у знаннях про даний препарат, у той час як населення дуже його потребує.
Метаболічна хірургія – ключ до зменшення ускладнень діабету
Згідно з даними метааналізів, метаболічні оперативні втручання (рукавна гастропластика та шлункове шунтування) в осіб з ожирінням та цукровим діабетом (ЦД) 2 типу збільшують тривалість життя та зменшують частоту серцево-судинних подій порівняно з найкращою медикаментозною терапією. На сьогодні існували докази того, що виконання метаболічних операцій покращує глікемічний контроль, але не зменшує смертність або частоту розвитку кардіоваскулярних захворювань. Оскільки 50% пацієнтів з ЦД 2 типу помирають від серцево-судинних захворювань, отримані дані є надзвичайно важливими.
Проведений аналіз включав 19 досліджень (6 рандомізованих контрольованих, 10 ретроспективних когортних, 2 проспективних та 1 проспективне дослідження «випадок – контроль»), які порівнювали вплив метаболічних хірургічних втручань та медикаментозного лікування на виникнення макроваскулярних ускладнень і смертності в осіб із діабетом.
Дослідження включало понад 13 тис пацієнтів, яким було проведено метаболічні оперативні втручання, та понад 87 тис пацієнтів, які лікувалися консервативно. Порівняно з медикаментозною терапією оперативні втручання знижували ризик смерті від будь-якої причини на 66% незалежно від тривалості ЦД. Частота інфаркту міокарда та інсульту також була значно нижчою у групі метаболічної хірургії, хоча тривалість діабету зменшувала ефект метаболічної хірургії на частоту макросудинних ускладнень. В іншому метааналізі, опублікованому раніше цього ж року в Британському журналі хірургії (British Journal of Surgery, https://bit.ly/2zRVLi2), д-р Білтер із колегами повідомили, що баріатричні втручання значно знижують частоту мікросудинних ускладнень, у тому числі діабетичної нефропатії, нейропатії та ретинопатії у пацієнтів з ЦД 2 типу та ожирінням тяжкого ступеня.
Д-р Білтер зазначив, що метаболічна операція має розглядатися як найкраще лікування для осіб із ЦД 2 типу. Незважаючи на те що оперативне втручання може лякати багатьох пацієнтів, його вплив на перебіг діабету, а особливо на розвиток довготривалих ефектів, значно перевищує користь від сучасної медикаментозної терапії. Крім того, дані операції є значно дешевшими та економічно вигідними. Витрати на оперативне лікування компенсуються протягом 3-5 років, а якщо розглядати використання нових протидіабетичних препаратів, які є дуже дорогими, то оперативне втручання є ще вигіднішим.
Позитивні ефекти хірургічного втручання залежать від типу ожиріння
Баріатрична хірургія може бути безцінною для людей з розладами харчування, тоді як особи зі значним ожирінням, яке виникло рано, можуть мати меншу втрату ваги після процедури, стверджують дослідження.
Використовуючи дані 2456 пацієнтів, Field із колегами визначили 4 підгрупи осіб залежно від того, як змінюється їхня вага через 3 роки після баріатричної операції: 1-й клас – пацієнти з діабетом та низьким рівнем холестерину ЛПВЩ, 2-й клас – пацієнти з діабетом та розладами харчової поведінки, 3-й клас – пацієнти з діабетом та зі змішаними ознаками, 4-й клас – пацієнти з діабетом та значним ожирінням, яке виникло рано.
Через 3 роки дослідження пацієнти 2-го та 3-го класів мали більш значну втрату ваги після оперативного втручання, ніж досліджувані з 1-го та 4-го класів.
Визначення субкласу пацієнта може допомогти підібрати оптимальну тактику лікування для кожного типу пацієнта. Так, необхідні додаткові дані для визначення оптимального лікування для кожного підтипу ожиріння, але поки ці дані не будуть доступні, рекомендовано детально розпитувати пацієнтів про харчову поведінку.
Доповідач зазначив, що у пацієнта потрібно дізнатися, як часто він продовжує їсти, коли вже відчуває себе неголодним, і як часто він розпочинає прийом їжі, коли не є голодним. Також важливим є вік початку ожиріння. Генетика, звісно, також відіграє певну роль, адже деякі пацієнти добре реагують на проведену терапію, в той час як інші залишаються стійкими до лікування.
Більшість пацієнтів у дослідженні мали шлункове шунтування, в той час як кількість осіб після рукавної гастропластики була незначною. Через це дослідження не повністю відображає сучасні тенденції, оскільки на сьогодні частіше проводиться рукавна гастропластика. Тим не менше наявність 4 підтипів пацієнтів є важливим критерієм у клінічній практиці.
Результат операції залежить від підтипу пацієнтів
У дослідженні до 1-го класу належало 91, до 2-го – 1892, до 3-го – 1108 і до 4-го – 365 осіб. Близько двох третин пацієнтів 1-го та 4-го класів (діабет/низький холестерин ЛПВЩ та значне ожиріння, яке виникло рано) становили жінки, а в інших групах частка жінок була ще вищою. Близько 98% пацієнтів з 1-ї групи мали діабет, в той час як в інших групах це захворювання мали менше 40% учасників дослідження. Середній ІМТ був найвищим у 4-й групі (58,3 кг/м2), проте в цій групі частота діабету була нижчою, ніж у 1-й (38,5 та 97,8% відповідно).
При початковій співбесіді велика частка осіб з 2-ї групи (порушення харчової поведінки) мала втрату контролю під час прийому їжі (60,8%), психогенне переїдання (36,6%), нічне переїдання (26,0%), часті прийоми їжі без відчуття голоду (92,4%) та продовження прийому їжі, коли вже відчуваєш себе ситим (73,9%). Така ж тенденція спостерігалася у 41,7, 19,8, 14,1, 37,0 та 31,7% пацієнтів 1-ї групи відповідно, але набагато рідше виявлялася у 2-й та 3-й групах. Пацієнти 2-ї та 3-ї груп мали більше користі від баріатричної операції, ніж пацієнти 1-ї та 4-ї груп. Чоловіки та жінки з розладами харчової поведінки (2-га група) зменшили масу тіла найбільше.
Отже, необхідні подальші дослідження для того, щоб з’ясувати, чи є більша втрата ваги у групах з розладами харчової поведінки відображенням меншої чутливості до зовнішніх сигналів, змін апетиту та інших змін харчової поведінки. Незважаючи на те що особи 1-ї групи (з діабетом та низьким холестерином ЛПВЩ) втрачали менше ваги, ніж пацієнти 2-ї та 3-ї груп, у цій групі зменшення ускладнень діабету також мало неабияку користь. Ґрунтуючись на цьому можна стверджувати, що баріатричні операції позитивно впливають на всіх пацієнтів, але різною мірою.
Field із колегами розробляють мобільний додаток, за допомогою якого планується визначення особливостей індивідуальної харчової поведінки в реальному часі. Вже наявна бета-версія додатка, яку планують надалі удосконалювати та тестувати.
Баріатричні хірургічні втручання знижують ризик розвитку смерті від серцевої недостатності
Згідно з результатами останніх досліджень, баріатричні хірургічні втручання можуть значно знижувати розвиток смертності від серцевої недостатності. Наявність баріатричного втручання має значний захисний ефект щодо виживання від проявів гострої серцевої недостатності. У лікарнях смертність під час госпіталізацій, які були пов’язані з серцевої недостатністю, була майже у 2 рази меншою в осіб, які перенесли баріатричну операцію. Тривалість стаціонарного лікування у даних осіб також була меншою.
Протективні ефекти баріатричної операції щодо покращення виживання від серцевої недостатності та зменшення перебування у лікарні спостерігалися навіть у тих випадках, коли особи з первинною баріатричною операцією порівнювалися з нехірургічними пацієнтами з таким самим ІМТ, тобто ефекти виникали не лише за рахунок зниження ІМТ. Механізм перерахованих позитивних ефектів баріатричних хірургічних втручань залишається невідомим.
Модератор сесії Shanu Kothari у цьому контексті зауважив: «Я думаю, що ми просто дряпаємо поверхню нашого розуміння того, які можуть бути унікальні метаболічні переваги для серця після баріатричного оперативного втручання ще до того, як знизиться вага тіла. Це схоже на дію інкретинів при діабеті. Можливо, ми починаємо бачити те ж саме і стосовно серця».
Після баріатричної операції зменшується смертність від серцевої недостатності та скорочується термін перебування пацієнта у лікарні.
У дослідження було включено 2810 пацієнтів із серцевою недостатністю, які перенесли баріатричне хірургічне втручання. Кожен із цих пацієнтів, які мали первинне баріатричне хірургічне втручання, порівнювався з 5 іншими пацієнтами у двох нехірургічних групах: перша мала ІМТ ≥35 кг/м2 на початку, а друга – при виникненні серцевої недостатності. Аналізувалися такі демографічні фактори, як вік, стать, раса та дохід населення, особливості системи здоров’я, такі як регіон та статус навчання, такі супутні захворювання, як хронічні захворювання легень, ниркова недостатність, наявність метастазів пухлин та індекс супутніх захворювань Еліксхаузера.
Загалом до дослідження було включено 33 720 пацієнтів. Стаціонарна смертність від усіх причин (головна кінцева точка) становила 0,96% у групі з первинною баріатричною операцією та 1,86% у контрольній групі. Тривалість перебування у стаціонарі (вторинна кінцева точка) була значно меншою в осіб після первинної баріатричної операції та становила 4,59 дня проти 5,75 дня для першої контрольної групи та 5,38 дня для другої контрольної групи (p<0,001 для обох).
Дослідження мало декілька обмежень. По-перше, воно було ретроспективним і не містило даних про тип баріатричного хірургічного втручання, а по-друге – не визначався час між баріатричною операцією та встановленням наявності серцевої недостатності. Оскільки це дослідження було обмежене вивченням пацієнтів, які вже мали серцеву недостатність, неможливо було оцінити ефект первинної баріатричної операції на профілактику даного захворювання.
Sh. Кothari зазначив: «Ми знаємо, що пацієнти із серцевою недостатністю мають вищий периопераційний ризик. Однак, незважаючи на те що ми йдемо на підвищений периопераційний ризик у таких пацієнтів, існує ціла низка потенційних переваг оперативних втручань, користь від яких виходить далеко за рамки традиційних показань до операції, адже ми ще отримуємо і зменшення проявів супутніх захворювань».
Шостий щорічний Тиждень боротьби з ожирінням, який проводився Американською спілкою метаболічної та баріатричної хірургії, зібрав величезну кількість слухачів з усього світу. Цікавою особливістю цього заходу є формат, що передбачає можливість комбінації клінічних досліджень, загальних, психологічних та епідеміологічних пошуків. Важливими також були міждисциплінарні сесії, в яких наголошувалося на необхідності комбінованого лікування тяжких хворих.
Підготував Валерій Палько
Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (44) грудень 2018 р.