9 березня, 2019
Актуальні питання підтримки та збереження грудного вигодовування дітей в Україні
Грудне вигодовування (ГВ) є природною, сформованою в ході еволюції формою харчування новонароджених і немовлят. Воно забезпечує найбільш оптимальні показники фізичного й інтелектуального розвитку дитини, мінімізує негативний вплив різноманітних чинників довкілля, запобігає виникненню інфекційних, алергічних та аліментарнозалежних захворювань. Грудне молоко – це унікальна біологічно активна система. На кожному етапі розвитку немовляти молоко матері відповідає віковим потребам в нутрієнтах і забезпечує належні темпи росту. Завдяки широкому спектру біологічно активних компонентів, більшість із яких видоспецифічна, грудне молоко чинить виражені регуляторний та антистресовий ефекти, запобігає перевантаженню компенсаторних механізмів організму дитини, забезпечує формування його адаптаційного потенціалу та оптимальні темпи дозрівання систем організму, в тому числі імунної, нервової, травної тощо.
За визначенням експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), впровадження глобальної стратегії щодо харчування немовлят і дітей молодшого віку, удосконалення практики винятково ГВ упродовж перших 4-6 місяців життя дитини, своєчасне введення адекватного прикорму, продовження ГВ протягом двох років життя і більше здатні рятувати в світі щороку понад 1,5 млн дітей віком до 5 років [2, 14]. ГВ недоношених дітей і дітей із перинатальною патологією позитивно впливає на результати їх виходжування та лікування, зменшує витрати на стаціонарне лікування та лікарські засоби. За оцінкою ВООЗ, винятково ГВ до 6 місяців у поєднанні з іншими практиками доказової медицини, зокрема такими, як дотримання «теплового ланцюжка», може зменшити дитячу смертність на 20%.
ГВ забезпечує тісний емоційний і духовний контакт матері та дитини. Дослідження в галузі перинатальної психології показали, що діти, які перебувають на природному вигодовуванні, більш врівноважені та спокійні, а в старшому віці – більш прихильні до матері, мають вищий індекс інтелектуального розвитку, краще навчаються у школі, ніж діти на штучному вигодовуванні [14, 23]. За висновками психологів, ГВ лежить в основі майбутньої правильної психологічної поведінки людини в сім’ї та колективі [19].
Годування грудним молоком є фізіологічним етапом репродуктивного циклу жінки, тому тривала та повноцінна лактація чинить позитивний вплив на її репродуктивне та психічне здоров’я, сприяє нормальному перебігу післяпологового періоду, зменшує ризик розвитку онкологічних та ендокринних захворювань. Винятково ГВ є безпечним природним методом контрацепції протягом 4-6 місяців після пологів. Успішне ГВ поліпшує психологічний клімат у сім’ї, сприяє зміцненню родинних стосунків. Практика вигодовування дитини грудним молоком має також істотні економічні переваги для сімейного бюджету.
Незважаючи на безсумнівні переваги ГВ, значна частина дітей в усьому світі, в тому числі в Україні, з перших місяців життя позбавлена материнського молока та вигодовується штучними сумішами. Аналіз причин раннього припинення ГВ немовлят показав, що основними із них є раннє та швидке зменшення лактації, патологічні стани та захворювання молочних залоз (тріщини сосків, лактостаз, мастит), відмова дитини від ГВ, хвороба дитини та роз’єднання її з матір’ю, робота або навчання матері, час, який потрібен на годування та зціджування, доступність молочних сумішей. За результатами соціологічних досліджень, що були проведені у низці країн, зокрема й в Україні, більшість жінок обізнані про користь ГВ, його переваги над штучним вигодовуванням та висловлюють бажання годувати грудним молоком якомога довше. Однак у віці 6 місяців грудне молоко продовжують отримувати, за різними даними, тільки 60-70% дітей [5, 9, 15]. Між тим, тільки в 4-5% випадків штучне вигодовування дитини зумовлене вродженою нездатністю жінки до лактації або медичними протипоказаннями до ГВ. При опитуванні матерів в Україні серед найчастіших причин переводу дітей на штучне вигодовування жінки називали такі, як зменшення кількості молока, недостатній приріст маси тіла у дитини, біль у сосках, долактаційне годування сумішшю, втома та неповноцінний сон у разі ГВ [1]. За результатами медико-соціологічних досліджень, вагомими факторами, що обмежують рівень ГВ немовлят, є не конституційні особливості або стан здоров’я матерів, а недостатня ефективність і частота годування або зціджування, негативні психоемоційні чинники, неправильні дії жінки у складних ситуаціях.
За висновками ВООЗ, більшість факторів, які стають причиною припинення ГВ, можуть бути мінімізовані або взагалі усунуті за рахунок посилення програм підтримки лактації та ГВ, регулярного навчання медичних працівників, усвідомлення важливості підтримки матерів-годувальниць у суспільстві [2, 11].
Багаторічний досвід роботи фахівців у сфері підтримки лактації та ГВ доводить необхідність скоординованої роботи всіх ланок охорони здоров’я матері та дитини за єдиними принципами, із дотриманням послідовності та наступності в роботі. Враховуючи це, фахівці з питань підтримки лактації та ГВ в Україні доопрацювали навчальні програми для медичних працівників з урахуванням особливостей організації надання медичної допомоги матерям і дітям раннього віку в нашій країні. Розширена національна ініціатива «Лікарня, доброзичлива до дитини» передбачає участь у ній не лише родопомічних закладів, а й закладів первинної медико-санітарної допомоги, дитячих лікувально-профілактичних закладів, дитячих лікарень.
Для збереження ГВ важливим є дотримання медичними закладами, які надають допомогу вагітним, породіллям, дітям раннього віку, Міжнародного зведення правил маркетингу замінників грудного молока, що передбачає заборону в зазначених медичних закладах розповсюдження серед матерів-годувальниць молочних сумішей – замінників грудного молока, пляшечок для штучного годування, залучення представників фірм – виробників молочних сумішей до консультування жінок із питань вигодовування дитини. Неприпустимою є також прихована реклама: реклама молочних сумішей для дітей старше 1 року, користування медичними халатами, календарями, кульковими ручками, рецептами із логотипом фірм – виробників молочних сумішей тощо.
За висновками експертів ВООЗ, що ґрунтуються на принципах доказової медицини, на етапі родопомічного закладу найважливішими для становлення лактації є застосування таких сучасних перинатальних технологій, як раннє (протягом 2 год після пологів) прикладання дитини до грудей матері; годування дитини «за вимогою» з перших днів життя; спільне цілодобове перебування матері та дитини в одній палаті; догодовування або штучне годування тільки за суворими медичними показаннями; профілактика тріщин сосків, нагрубання молочних залоз, лактостазу шляхом забезпечення правильного прикладання дитини до грудей і відмови від обробки шкіри сосків дезінфікуючими засобами [20].
Програма підтримки ГВ передбачає не тільки дотримання сучасних технологій ведення лактації, а й створення в медичних закладах, які надають допомогу матерям і дітям, комфортних умов для здійснення ГВ – доброзичливе ставлення медичного персоналу, створення затишної, наближеної до домашньої, обстановки, обладнання палат у післяпологовому або дитячому відділенні всім необхідним для зручного годування.
У низці досліджень доведено, що хороший настрій, комфорт під час годування, впевненість, доброзичлива атмосфера вдома або в медичному закладі забезпечують високий рівень ендорфінів (гормонів радості) у грудному молоці. Це позитивно позначається на психоемоційному стані дитини, допомогає новонародженому подолати пологовий стрес, покращує процес одужання при захворюваннях малюка [13, 16]. Такі фактори, як стривоженість жінки з приводу лактації, об’єму молока або стану дитини, невпевненість її в своїх діях, стрес, втома, біль у молочних залозах можуть провокувати у дитини неспокій, підвищену нервову збудливість, кишкові кольки за рахунок надходження із грудним молоком стресових гормонів [17].
Важливим елементом підтримки лактації на етапі її становлення (протягом 3 тижнів після пологів) є консультативна робота медичних працівників з питань організації ГВ, а також надання практичної допомоги жінкам у налагодженні ГВ і вирішенні можливих проблем та ускладнень лактації. У зв’язку з ранньою випискою із пологового будинку більшості новонароджених ці обов’язки покладаються не тільки на співробітників родопомічного закладу, а й на лікарів загальної практики – сімейної медицини, педіатрів, медичних сестер, які здійснюють медичний нагляд за дитиною вдома. При консультуванні жінок на етапі становлення лактації необхідно проводити бесіди з метою формування стійкої домінанти ГВ, пояснювати переваги винятково ГВ у малюків перших місяців життя, надавати рекомендації щодо організації годування дитини «за вимогою» та техніки годувань, оцінювати правильність прикладання до грудей та ефективність смоктання, надавати практичну допомогу в складних ситуаціях.
При консультуванні жінки, особливо в перші дні після пологів, особливу увагу слід приділяти допомозі у виборі позиції матері та дитини під час годування. Комфорт при годуванні включає зручність, розслабленість, приємні відчуття від смоктання дитини, відсутність напруження або втоми при тривалому перебуванні в одній позі. Жінка може годувати дитину у будь-якому зручному для неї положенні, орієнтуючись на свої відчуття.
Досить частою перешкодою для ГВ стають біль і дискомфорт у молочних залозах під час годування, які здебільшого пов’язані із неправильним прикладанням дитини до грудей, коли малюк захоплює і смокче («жує») лише сосок. У такій ситуації подразнюється та травмується шкіра соска, можуть виникати тріщини, не забезпечуються умови для ефективного смоктання (малюк під час смоктання стискає не молочні синуси, а лише сосок). Це загрожує застоєм молока в молочній залозі та виникненням таких серйозних ускладнень, як лактостаз, мастит. При консультуванні жінок з приводу болю під час годування та тріщин сосків необхідно виправити положення дитини біля грудей і навчити цьому матір, дати поради щодо гігієнічного догляду за сосками. При глибоких тріщинах рекомендується зробити перерву в годуванні хворою молочною залозою, обов’язково зціджувати молоко з неї та обробляти сосок ранозагоювальними мазями.
На етапі зрілої лактації основною перешкодою для ГВ немовлят і причиною їх переведення на змішане або штучне вигодовування (до 80% випадків) є гіпогалактія. Поступове зменшення об’єму молока на 2-3-му місяцях лактації найчастіше зумовлене порушеннями формування лактаційної функції в післяпологовий період. Епізоди швидкого зменшення об’єму молока можуть бути проявом лактаційного кризу (тимчасового зменшення кількості молока, що відбувається без явних причин). Лактаційні кризи виникають на 3-6-му тижні, 3-му, 4-му, 7-му та 8-му місяцях лактації. Їх тривалість у середньому становить 3-4 дні, вони мають цілком зворотний характер. Пригнічення лактації може бути також пов’язане зі стресовими ситуаціями, перевтомою, захворюванням матері або дитини та іншими негативними чинниками.
У разі звернення жінки з приводу зменшення кількості молока необхідно насамперед надати їй психологічну допомогу, заспокоїти, інформувати про можливість періодичного виникнення лактаційних кризів і їх тимчасовий характер. Для збільшення об’єму молока жінці рекомендують дотримуватись таких правил: тимчасово збільшити частоту годувань до 10-12 разів на добу, в тому числі годувати дитину вночі, в кожне годування прикладати малюка до обох молочних залоз, більше часу відпочивати та перебувати з дитиною. Важливо провести бесіду з іншими членами сім’ї, орієнтуючи їх на психологічну підтримку та допомогу жінці, що годує грудним молоком. Ефективно стимулює лактацію також регулярне зціджування залишків молока після годувань.
Для забезпечення високої якості грудного молока на всіх етапах організації ГВ необхідно приділяти увагу питанням раціонального харчування матері-годувальниці. Відомо, що склад грудного молока за такими нутрієнтами, як білки, жири, вуглеводи, мінерали, є досить стабільним і відповідає потребам дитини на кожному етапі ГВ. Водночас вміст більшості мікронутрієнтів (вітаміни, мікроелементи, поліненасичені жирні кислоти) залежить від їх аліментарного надходження в організм жінки. Виявлено, що сьогодні навіть при раціональному та збалансованому харчуванні матері-годувальниці дефіцит вітамінів і мікроелементів у грудному молоці становить не менше 20-30%. Тому основними напрямами запобігання дефіциту есенціальних мікронутрієнтів у дітей, які перебувають на ГВ, є забезпечення повноцінного та різноманітного харчування матері, застосування спеціальних збагачених продуктів харчування та вітамінно-мінеральних комплексів для жінок, які годують грудним молоком. У деяких країнах рекомендації щодо постійного прийому вітамінно-мінеральних комплексів протягом усього періоду ГВ регламентовані на державному рівні [4, 10, 11].
При консультуванні матерів-годувальниць із питань введення прикорму необхідно інформувати жінку, що продовження повноцінного ГВ має важливе значення для забезпечення фізіологічного харчового ланцюжка, створює у малюка відчуття емоційного комфорту та захищеності, полегшує перехід дитини на «дорослу» їжу, дозволяє уникнути небажаних реакцій на продукти. Зберегти достатній рівень лактації допомагають такі поради:
- щоразу після годування прикормом ненадовго прикладати малюка до грудей, що забезпечує часте вивільнення молочних залоз від молока та стимулює лактацію, а дитина почуває себе задоволеною і спокійнішою;
- прикорм давати з ложечки або чашки, а не пляшечки з соскою, що запобігає відмові дитини від грудного молока.
У багатьох країнах набуває популярності практика формування в сім’ї індивідуального банку грудного молока [3, 10, 12]. Зціджування надлишку грудного молока в період найбільш інтенсивної лактації або тимчасового протипоказання до годування дитини грудним молоком, тривале зберігання замороженного грудного молока та його використання в разі потреби визнано важливим механізмом, що забезпечує винятково ГВ дітей першого півріччя життя, в тому числі недоношених, і допомогає уникнути застосування молочних сумішей у складних ситуаціях (лактаційний криз, хвороба матері із тимчасовими протипоказаннями до ГВ, робота або навчання матері, необхідність короткочасного від’їзду тощо) [7, 13].
Впровадження в Україні практики створення індивідуальних банків грудного молока матерями-годувальницями можна розглядати як один з механізмів підвищення рівня та покращення якості ГВ немовлят. З цією метою під час консультування матерів, особливо в перші місяці лактації, необхідно інформувати їх про можливості зціджування та тривалого збереження грудного молока з подальшим використанням в разі потреби. Опитування показало, що значна частина жінок сприймає зціджування як складний процес, який вимагає багато зусиль і часу, що може стати перешкодою для створення індивідуального банку грудного молока. Тому при консультуванні слід інформувати жінок про переваги застосування сучасних електричних молоковідсмоктувачів, які максимально точно відтворюють фізіологічний процес смоктання, дозволяють швидко й ефективно зцідити молоко, роблять процес зціджування комфортним, запобігають можливому травмуванню молочної залози, забезпечують гігієнічну безпеку зцідженого молока. Для гарантування максимальної користі та безпеки застосування розмороженого грудного молока необхідно також надавати жінкам інформацію щодо правил його заморожування, зберігання та розморожування [6]. Рекомендується заморожувати грудне молоко невеликими порціями, не пізніше 24 год після зціджування (краще – відразу після зціджування), відмічати на контейнері дату заморожування та об’єм молока. Молоко, отримане від 3 послідовних зціджувань, можна зберігати та заморожувати в одному контейнері.
При зберіганні молока в морозильній камері при температурі -18° його можна використовувати протягом 3-4 місяців, за іншими рекомендаціями – протягом 6-12 місяців [8]. Необхідно уникати випадкового розморожування та перепадів температури зберігання. Розморожувати грудне молоко слід при кімнатній температурі або в теплій (не гарячій) воді. Розморожене молоко використовують одразу, його не можна зберігати та повторно заморожувати.
З позицій доказової медицини доведена користь продовження ГВ малюків після досягнення ними 1-річного віку. За результатами широкомасштабних епідеміологічних і клінічних досліджень, які були проведені у багатьох країнах світу, ВООЗ визнала оптимальним видом харчування дітей раннього віку лише ГВ протягом перших 6 місяців, своєчасне введення прикорму та розширення раціону харчування дитини відповідно до віку зі збереженням ГВ до 2 років і більше [2].
Встановлено, що на 2-му році життя дитини грудне молоко залишається цінним джерелом білків, жирів, кальцію та вітамінів. Грудне молоко в об’ємі 400-500 мл забезпечує добову потребу малюка віком від 12 до 23 місяців в енергії на 29%, білках – на 43%, кальції – на 36%, вітаміні А – на 75%, фолатах – на 76%, вітаміні В12 – на 94%, вітаміні С – на 60% [21]. Особливо важливим вважають продовження ГВ дітей зі схильністю до алергії, оскільки захисні імунологічні фактори грудного молока створюють у кишечнику дитини бар’єр для потенційних алергенів.
За висновками психологів, період закінчення ГВ (відлучення дитини від грудей) є також надзвичайно важливим як для малюка, так і для жінки. Психологічно найбільш оптимальні умови для безболісного, поступового припинення ГВ створюються на 3-му році життя дитини. Результати тривалих досліджень показали, що продовжене на 2-3-му році життя ГВ та «м’яке», за обопільною згодою, відлучення дитини від грудей корелює із бажанням жінки годувати грудним молоком дітей, що народяться пізніше, формуванням взаємної прихильності між матір’ю та дитиною, нормальною поведінкою дитини в старшому віці, рівнем освіти та професійною успішністю в зрілому віці [19, 23].
Між тим, за статистичними даними, в Україні ГВ більшості дітей закінчується на 1-му році життя [9]. На 2-му році життя тільки 10-25% (залежно від регіону) малюків продовжує отримувати грудне молоко, на 3-му році життя – не більше 5% дітей. Вагомою причиною цього є досить розповсюджене в нашому суспільстві хибне уявлення про відсутність користі і навіть шкоду ГВ дітей старше 1 року. Подекуди і медичні працівники, які здійснюють медичний супровід дітей раннього віку, дають рекомендації про доцільність припинення ГВ після досягнення дитиною 1-річного віку. Це аргументується відсутністю користі ГВ для дитини, формуванням її надмірної прихильності до матері, негативними наслідками тривалої лактації для здоров’я жінки.
Результати наукових досліджень та висновки професійних товариств щодо світової практики ГВ спростовують ці твердження. За даними Американської академії педіатрів, межі тривалості ГВ немає, а доказів того, що годування дитини на 2-му році життя і довше супроводжується шкодою для фізичного та психічного здоров’я малюка, не отримано [10].
Підтверджено позитивний вплив тривалої лактації на здоров’я жінки: встановлений зворотний кореляційний зв’язок між тривалістю годування грудним молоком і ризиком розвитку раку молочної залози, ішемічної хвороби серця, ревматоїдного артриту, депресивних станів у жінки. Виявлено, що тривала лактація не збільшує ризик остеопорозу, а навпаки – жінки, які не годували грудним молоком або годували нетривалий час, мають вищий ризик перелому шийки стегна в період менопаузи [18, 22].
Для поширення практики ГВ дітей старше 1 року в Україні необхідне підвищення рівня знань медичних працівників щодо користі тривалого ГВ. Під час профілактичних оглядів дітей другого півріччя життя необхідно орієнтувати матерів на збереження лактації та ГВ на 2-му році життя та довше, надавати їм інформацію та практичні поради щодо особливостей і можливих труднощів в організації ГВ дітей на 2-3-му році життя.
Таким чином, сприймаючи ГВ як золотий стандарт, що забезпечує оптимальний розвиток і здоров’я дітей та репродуктивне здоров’я жінок, пропагування підтримки лактації та ГВ новонароджених і дітей раннього віку можна вважати важливим елементом профілактичної медицини. Необхідною умовою ефективності цієї роботи є організація консультативної та практичної допомоги матерям-годувальницям на всіх етапах надання медичної допомоги жінкам і дітям раннього віку за єдиними стандартами на підставі сучасних даних про фізіологію лактації та аналізу світових практик підтримки ГВ. Важливим механізмом покращення тривалості та якості ГВ дітей в Україні може стати робота із заохочення та організації продовження ГВ на 2-3-му роках життя малюка, а також впровадження практики створення в сім’ї індивідуального банку грудного молока.
Література
- Барская Л.Я., Фролова Т.В., Охапкина О.В., Стенковая Н.Ф., Берус А.В. Результаты независимого мониторинга состояния грудного вскармливания детей, проживающих в г. Харькове. Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини. 2016; 1: 5-6.
- Глобальная стратегия по питанию детей грудного и раннего возраста: материалы 55-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Женева: ВОЗ, 2002.
- Грибакин С.Г., Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Захарова И.Н. Возможности сохранения лактации после преждевременных родов. Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (5): 534-538.
- Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Подзолкова Н.М., Коровина Н.А. Особенности питания беременных и кормящих женщин: учеб. пособие. М.: ГБОУ РМАПО, 2014. 64 с.
- Линник С.О., Дудіна О.О., Терещенко А.В. Впровадження сучасних принципів грудного вигодовування дітей в Україні. Україна. Здоров’я нації. 2013; 1 (25): 7-13.
- Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Беляева И.А., Яцык Г.В., Маянский Н.А., Катосова Л.К., Калакуцкая А.Н, Зубкова И.В., Мельничук О.С. Влияние замораживания и длительности хранения сцеженного грудного молока на его пищевую, биологическую ценность и микробиологическую безопасность. Вопросы современной педиатрии. 2011; 10 (1): 28-33.
- Лукоянова О.Л., Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Беляева И.А., Фурцев В.И. Создание индивидуального «банка» грудного молока: потребности и возможности. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (2): 101-106.
- Проект наказу МОЗ України про затвердження «Протоколу ентерального харчування недоношених немовлят». Київ, 2015. http://babykrok.com.ua/upload/intext/Neonatologiya/9_221.pdf.
- Шадрін О.Г., Добрянський Д.О., Няньковський С.Л., Клименко В.А, Бєлоусова О.Ю., Івахненко О.С. Сучасні тенденції в харчуванні дітей раннього віку (12-36 міс.): європейський та світовий досвід. Здоровье ребенка. 2013; 2(45).
- American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005; 115: 496-506.
- Callen J., Pinelli J. Incidence and duration of breastfeeding for term infants in Canada, United States, Europe and Australia: a literature review. Birth. 2014; 31: 285-292.
- Grovslien A.H., Gronn M. Donor milk banking and breastfeeding in Norway. J. Hum. Lact. 2009; 25: 206-210.
- Hauck Y.L., Summers L., White E., Jones C. A qualitative study of Western Australian wonen’s perceptions of using a Snoezelen room for breastfeeding during their postpartum hospital stay. Int Breastfeed J. 2008; 3: 20.
- Horta B.L., de Mola C.L., Victora C.G. Breastfeeding and intelligence: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatrica. 2015. Dec; 104(467): 14-19.
- Jager M., Herley K. Barriers to Breast feeding – a global survey on why women start and stop breastfeeding. European Obstetrics and Gynecology Supplement. 2012; 7 (Suppl. 1): 25-30.
- Keith D.R., Weaves B.S., Vogel R.L. The effect of music-based listening interventions on the volume, fat content, and caloric content of breast milk-produced by mothers of premature and critically ill infants. Adv Neonatal Care. 2012; 12: 112-119.
- Lau C. Effects of stress on lactation. Pediatr Clin North Am. 2001; 48: 221‑234.
- Michaelsen K.F., Weaver L., Branca F., Robertson A. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия. 2003; 87: 368.
- Sacker A., Kelly Y., Iacovou M., Cable N., Bartley M. Breast feeding and intergenerational social mobility: what are the mechanisms? 2013. Sep; 98(9): 666-671.
- Seminar the Baby Friendly Hospital Initiative in Industrialized Countries. WHO/UNICEF: Barcelona, 2004. 58 p.
- Strengthening action to improve feeding of infants and young children 6-23 months of age in nutrition and child health programmes (2009) Report of proceedings, Geneva, 6-9 October 2008.
- Stuebe A., Michels K. et al. Duration of lactation and incidence of myocardial infarction in middle to late adulthood. Am J Obstet Gynecol. 2009 Feb; 200(2): 119-120.
- Victira C.G., Horta B.L., deMola Ch.L. et al. Association between breastfeeding and intelligence, educational attainment, and income at 30 years of age: a prospective birth cohort study from Brazil. Lancet. 2015; 3(4): 199‑205.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (51), лютий 2019 р.