19 березня, 2019
Гостре запаморочення у практиці сімейного лікаря
Рекомендації Німецького товариства загальної практики та сімейної медицини (DEGAM, 2018)
Визначення, епідеміологія
Запаморочення (вертиго) – це синдром, який характеризується відчуттям руху свого тіла чи навколишніх об’єктів за реальної відсутності такого руху. Запаморочення часто супроводжується нудотою, блюванням, пітливістю, порушенням рівноваги та відчуттям непритомності, що наближається.
У загальній медичній практиці приблизно в 60% випадків не вдається встановити причинно-наслідковий зв’язок між запамороченням і певним захворюванням. Головний чином це психогенне запаморочення та запаморочення внаслідок порушення адаптації (зокрема в пацієнтів похилого віку). Серед 40% випадків зі встановленою етіологією одна половина припадає на доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення (ДППЗ), друга – на цервікогенне й вестибулярне запаморочення (крім ДППЗ), ортостатичну гіпотензію, аритмії, полінейропатії, побічні ефекти ліків, порушення мозкового кровообігу, мігрень, хворобу Меньєра й обструктивні хвороби серця.
Діагностика
Під час кожної консультації з приводу запаморочення необхідно зібрати повний деталізований анамнез хвороби, при цьому особливу увагу слід приділяти змінам симптомів. Класифікація запаморочення, заснована на даних анамнезу (табл.), дає змогу швидко встановити діагноз і виключити рідкісні патологічні стани, які потребують спеціалізованих методів діагностики та/або консультації оториноларинголога, невролога чи кардіолога.
Слід пам’ятати, що запаморочення може бути єдиним симптомом гострої церебральної ішемії. Запамороченням також можуть проявлятися злоякісні серцеві аритмії, стеноз аорти й обструктивна кардіоміопатія.
Пацієнтів з уперше діагностованою хворобою Меньєра, гострим ротаційним запамороченням, вушним герпесом, незрозумілими змінами барабанної перетинки, поєднаними порушеннями слуху та рівноваги чи рефрактерним запамороченням слід направити до спеціаліста.
Небезпечним може бути запаморочення, пов’язане з неврологічними розладами, погіршенням зору, непритомністю, шлуночковими аритміями та брадіаритміями, структурними серцевими захворюваннями (стеноз аортального клапана, великий інфаркт міокарда в анамнезі, обструктивна кардіоміопатія). Залежно від тяжкості стану пацієнта ці «червоні прапорці» можуть бути показанням до невідкладної госпіталізації.
Лікування
При тривалому, постійному запамороченні пацієнт має бути поінформований про механізми ауторегуляції (компенсацію, звикання й адаптацію) та можливі шляхи поліпшення здоров’я. Гостре запаморочення часто минає самостійно, тому в разі виключення небезпечних захворювань як потенційної причини запаморочення можна застосовувати тактику уважного спостереження.
Препаратами з доведеною ефективністю при запамороченні є дименгідринат у монотерапії, фіксована комбінація дименгідринату та цинаризину (Арлеверт®) і бетагістин. Метааналіз п’яти рандомізованих контрольованих досліджень за участю 715 пацієнтів із запамороченням продемонстрував значну перевагу Арлеверту порівняно з дименгідринатом, бетагістином і плацебо (рис. 1). У рандомізованому подвійному сліпому дослідженні в пацієнтів із запамороченням унаслідок вестибулярного невриту Арлеверт® значно швидше й ефективніше усував симптоми, ніж бетагістин (рис. 2), за однаково доброї переносимості.
Варто зазначити, що Арлеверт® може застосовуватися при запамороченні різного генезу. Натомість бетагістин схвалений тільки для лікування хвороби Меньєра (застосування при інших станах, що супроводжується запамороченням, вважаться призначенням поза показаннями – off-label).
Гомеопатичні препарати при запамороченні не досліджувались у плацебо-контрольованих дослідженнях. Метоклопрамід, прометазин і бензодіазепіни не показані. Ефективність мануальної терапії не доведена.
Пацієнтам із ДППЗ рекомендовано застосовувати позиційні маневри (наприклад, маневр Еплі) за наявності відповідного досвіду.
При цервікогенному запамороченні може бути корисною фізіотерапія. Вправи для тренування рівноваги можна застосовувати при різних типах запаморочення, особливо при запамороченні, пов’язаному з віком.
За матеріалами: DEGAM-S3-Leitlinie: Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. 2018.DEGAM Leitlinie 2018.
Переклав із нім. Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (448), лютий 2019 р.