21 березня, 2019
Застосування про- та пребіотика (синбіотика) Опефера для оптимізації стандартно-протокольної терапії хронічного панкреатиту з дисбіозом товстої кишки
Значний ріст захворюваності на хронічний панкреатит (ХП), постійні рецидиви, високий рівень тимчасової непрацездатності та інвалідизації хворих визначають соціально-економічну значущість цієї хвороби [7, 10, 12]. Ураження працездатної частини населення, зростання захворюваності на ХП людей молодого віку майже в 4 рази (середній вік встановлення діагнозу знизився з 50 до 39 років), збільшення на 30,0% частки жінок, зростання частоти алкогольного панкреатиту з 40,0 до 75,0% робить ХП актуальним питанням у роботі сімейного лікаря [4, 11, 12]. В Україні станом на 2018 рік налічується до одного млн хворих на ХП [7].
Серед факторів, які потенційно визначають перебіг і прогноз ХП, провідне місце займає ентеропанкреатичний синдром і, зокрема, дисбіоз товстої кишки (ДБК) [1, 8]. Наявність і глибина ДБК значною мірою визначає тяжкість перебігу ХП, вираженість трофологічних розладів, а саме: полівітамінну і полімінеральну недостатності, вторинний імунодефіцит, остеопоротичні явища, анемію та ін. [2, 3, 12].
Актуальними є також спроби оптимізувати лікування дисбіотичних явищ і полінутрієнтних порушень у хворих на ХП. Патогенетично обґрунтованим є застосування в комплексному лікуванні ХП про- та пребіотичних препаратів (ППП), які сприяють нормалізації складу мікробіоценозу товстої кишки (МБК) та відновленню функцій корисної мікрофлори товстої кишки (МФК) [3, 4, 5, 9].
! Метою проведеного дослідження є визначення ефективності комплексного лікування хворих на ХП із супутнім ДБК із додатковим застосуванням про- та пребіотика (синбіотика) Опефера для корекції клінічного перебігу і трофологічних змін.
Матеріали та методи
Було обстежено 70 хворих на ХП, які проходили лікування в умовах денного стаціонару Тернопільського центру ПМД. Хворі були поділені на дві групи за програмами комплексного лікування. Вивчення впливу лікувальних програм проводили в амбулаторних умовах, починаючи з 10-14-го дня виконання базисного лікування, тобто у фазі нестійкої ремісії. Пацієнтів розподілили на 2 групи, зіставні за статтю, віком, тривалістю і ступенем тяжкості перебігу захворювання. Стандартну схему лікування (ССЛ), затверджену наказом МОЗ України від 10.09.2014 № 638 («Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації при хронічному панкреатиті»), отримувало 37 хворих на ХП (1-ша група). До цієї групи увійшла 21 (56,8%) жінка і 16 (43,2%) чоловіків. У 24 (64,9%) пацієнтів спостерігали легкий, у 11 (29,7%) – середнього ступеня, а в 2 (5,4%) – тяжкий перебіг ХП. У 12 хворих виявили ДБК 1 ступеня, у 13 осіб – ДБК 2 ступеня, а також 12 пацієнтів – без ДБК. Середній вік хворих становив 51,89±2,52 року, а середня тривалість захворювання – 10,00±1,20 року.
Препарати в комплексі ССЛ призначали за вимогою, оскільки пацієнти на ХП перебували у фазі нестійкої ремісії. Обов’язковими компонентами лікування було дотримання пацієнтами збалансованого харчування, нормалізація маси тіла, уникання переїдання, виключення вживання алкоголю та куріння. ССЛ складалася з базисного лікування: регулятори моторики – спазмолітики та/або прокінетики, гастроцепін, блокатори Н2-гістамінових рецепторів і/або інгібітори протонної помпи (ІПП, пантопразол), ферментні засоби.
Друга група (33 хворих) отримувала комплексну ССЛ, посилену використанням пробіотика по 1 капсулі після основного прийому їжі тричі на день упродовж 10 днів з переходом на одноразовий прийом до одного місяця. До цієї групи увійшло 16 (48,48%) жінок і 17 (51,52%) чоловіків, середній вік пацієнтів становив 47,21±1,87 року, середня тривалість захворювання в даних пацієнтів була на рівні 9,21±1,11 року. У 19 (57,6%) хворих цієї групи спостерігався легкий, у 13 (39,4%) – середнього ступеня, а в 1 (3,0%) – тяжкий перебіг ХП. У групі було 12 пацієнтів з ДБК 1 ступеня, 10 хворих із ДБК 2 ступеня та 11 – з нормальними параметрами МФК.
! Для корекції виявлених дисбіотичних змін використовували про- та пребіотик (синбіотик) Опефера (World Medicine). Цей препарат обрали через унікальне оригінальне поєднання складових у кожній капсулі: живі ліофілізовані бактерії – 1,94×109 КУО (Lactobacillus rhamnosus – 0,5×109 КУО, Lactobacillus plantarum – 0,2×109 КУО, Streptococcus thermophilus – 0,5×109 КУО, Lactobacillus acidophilus – 0,5×109 КУО, Bifidobacterium spp. (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis) – 0,24×109 КУО); Saccharomyces boulardii – 65 мг; сухий екстракт квіток ромашки аптечної (Matricaria chamomilla L.) – 50 мг; інулін – 200 мг. Опефера запобігає розвитку: дисбіозу, гастроентериту, диспепсії; діареї (пов’язаних з прийомом антибіотиків, у тому числі при ерадикації Helicobacter pylori); госпітальної діареї, транзиторних дисфункцій кишечнику (діареї, закрепу, метеоризму, колік, пов’язаних зі зміною раціону харчування, поїздками та іншими причинами).
Лакто- і біфідобактерії (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium spp. (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis) мають високу антагоністичну активність щодо широкого спектра патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів, пригнічують життєдіяльність стафілококів, шигел, ротавірусів, протея, ентеропатогенної кишкової палички, деяких дріжджоподібних грибів, перешкоджають їхній адгезії до слизової оболонки кишечнику. Лакто- і біфідобактерії створюють сприятливі умови для розвитку корисної МФК, підтримують і регулюють фізіологічну рівновагу МФК, сприяють нормалізації мікробіоценозу шлунково-кишкового тракту (ШКТ), а також підвищують неспецифічну резистентність організму, мають імуномодулюючі властивості, синтезують амінокислоти, вітаміни (К, групи В, зокрема пантотенову кислоту), які сприяють всмоктуванню заліза, кальцію, вітаміну D. Лакто- і біфідобактерії активізують пристінкове травлення, беруть участь у ферментативному розщепленні білків, жирів, вуглеводів і процесах метаболізму жовчних кислот і холестерину. Створюване лактобактеріями кисле середовище сприяє розвитку біфідобактерій, складових 85-95% МФК [3, 4].
Streptococcus thermophilus має максимальну лактазну активність і синтезує полісахариди, є живильним середовищем для лактобактерій, завдяки чому дані види бактерій вступають у симбіоз, компенсують метаболізм один одного і стимулюють взаємне зростання. Saccharomyces boulardii при проходженні через ШКТ надають біологічну захисну дію відносно нормальної МФК. Екстракт квіток ромашки аптечної (Matricaria chamomilla L.) містить ефірну олію, до складу якої входять хамазулен, прохамазулен, інші терпени і сесквітерпени, а також флавоноїди, полісахариди, макро- і мікроелементи, каротин, аскорбінову кислоту, β-ситостерин, холін, органічні кислоти. Цей комплекс біологічно активних речовин має спазмолітичні, протизапальні, антимікробні, в’яжучі, потогінні, жовчогінні і седативні властивості, підвищує секреторну діяльність травних залоз, збуджує апетит, усуває спазми кишечнику, пригнічує бродильні процеси, поліпшує функціональний стан ШКТ.
Інулін 200 мг – рослинний полісахарид, полімер D‑фруктози. Позитивно впливає на функціональний стан МФК, як пребіотик стимулює зростання біфідобактерій, збільшує всмоктування кальцію і магнію, сприяє нормалізації ліпідного і вуглеводного обміну [4, 8].
Опеферу в цьому дослідженні застосовували по 1 капсулі тричі на день після їди, запиваючи водою, упродовж 10 днів з переходом на одноразовий прийом терміном до одного місяця.
Етіопатогенетичні чинники визначали за допомогою клініко-анамнестичного методу. Всім хворим на ХП проводили стандартизоване клініко-лабораторне обстеження. Якість життя (ЯЖ) оцінювали за допомогою анкет опитувальників SF‑36 та GSRS. Для оцінки трофологічного статусу визначали антропометричні показники [5]. Структурний стан підшлункової залози (ПЗ) вивчали УЗ‑методом, оцінювали в балах за Марсельсько-Кембриджською класифікацією [9, 12]; Екскреторну функцію ПЗ – за рівнем панкреатичної α-еластази методом імуноферментного аналізу. Оцінювали дані копрограми, показники панкреатичної α-амілази в крові за методом Каравея та амілази сечі. Ендокринну недостатність ПЗ визначали за рівнем глюкози в крові натще.
Сироваткове залізо визначали набором для фотометричного колориметричного вимірювання; загальну залізозв’язуючу здатність сироватки (ЗЗЗС) – набором Human Total iron-binding activity; сироватковий трансферин – набором реагентів Transferrin Audit Diagnostics; сироватковий феритин – набором реагентів Ferritin Audit Diagnostics; латентну залізозв’язуючу здатність сироватки (ЛЗЗС) та насичення трансферину залізом (НТЗ) розраховували за певними формулами. Для оцінки МБК проводили бактеріологічне дослідження калу із підрахунком колоній біфідо- і лактобактерій, E. coli, умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМ), гемолітичних та інших патологічних мікроорганізмів за методикою Р. В. Епштейн-Литвак та Ф. Л. Вільшанської. Глибину ДБК оцінювали за ступенями за І. Б. Куваєвою, К. С. Ладо [1, 4].
Для аналізу отриманих даних використовували параметричні показники (методом варіаційної статистики Fisher-Student), коефіцієнт кореляції Пірсона (r), а при неправильному розподілі даних застосовували непараметричні методи: U‑критерій Манна-Уїтні, Т‑критерій Вілкоксона, метод Фішера, або критерій χ2, коефіцієнт кореляції Спірмена (R).
Результати та обговорення
Вихідні дані за всіма дослідженими параметрами у 1-й та 2-й групах були зіставними і достовірно не відрізнялися (р>0,05). До початку лікування у 1-й групі було 12 хворих з ДБК 1 ступеня, 13 осіб з ДБК 2 ступеня, а також 12 пацієнтів без ДБК, у 2-й групі – 12 пацієнтів з ДБК 1 ступеня, 10 хворих із ДБК 2 ступеня та 11 – з нормальними параметрами МФК, що вказує на вихідні дані.
Проаналізувавши отримані результати бакпосівів калових мас у хворих на ХП після застосування комплексної ССЛ, встановили нормалізацію їх показників. Збільшилося число цукролітичної флори: лактобактерії – на порядок, біфідобактерії – на два порядки; на два порядки зменшилася загальна кількість E. coli та рівень E. coli зі зміненими ферментативними властивостями, кількість грибів та УПМ також зменшилася до нормальних рівнів, а патогенні гемолітичні мікроорганізми та золотистий стафілокок взагалі не висівалися. Провівши оцінку ефективності включення курсу лікування Опеферою до ССЛ, встановили достовірно (р<0,05) вищий рівень поліпшення в 2-й групі за всіма параметрами, ніж у 1-й. Кількість лактобактерій у 2-й групі стала на порядок більшою, ніж в 1-й, біфідобактерій – відповідно на два порядки, число E. coli та грибів – на порядок меншим, а лактозонегативних E. coli – на два порядки, гемолітичних мікроорганізмів, золотистого стафілококу та УПМ – на три порядки меншим, ніж у 1-й групі.
У таблиці 1 наводимо динаміку клінічних симптомів під впливом програми лікування із включенням Опефери.
За отриманими даними, найбільший ефект комплексна терапія мала на розлади випорожнень – у всіх пацієнтів із закрепами вони нормалізувалися, а проноси спостерігались в одному випадку. Також треба відмітити її статистично значимий вплив і на іншу симптоматику: больовий синдром зменшився на 54,5%, зникли скарги на еквіваленти болю, диспепсія – на 66,7%, метеоризм – на 42,4%, нудота – на 36,4%, важкість – на 21,2%, астеноневротичні прояви – на 30,3%.
Далі провели порівняльний аналіз антропометричних параметрів і показників структурно-функціонального стану ПЗ під впливом ССЛ та комбінованої схеми лікування. Отримані результати наводимо в таблиці 2.
Провівши аналіз даних, встановили, що комплексна терапія із застосуванням ППП Опефера мала достовірний ефект на динаміку рівня панкреатичної α-еластази, її рівень зріс із 149,03±5,04 мкг/г до 183,58±4,43 мкг/г, що свідчить про відновлення екзокринної функції ПЗ в обстежуваних хворих, також отримали достовірно позитивне зниження даних УЗД ПЗ із 3,48±0,16 бала до 1,61±0,10 бала та показників копрограми із 3,21±0,12 бала до 2,00±0,12 бала. Повторне визначення ІМТ та ТШЖС не виявило достовірних статистичних змін, проте ОМП достовірно зросла із 25,80±0,69 см до 26,22±0,64 см, що свідчить про початок відновлення соматичного пулу білка в організмі хворих на ХП.
Аналіз отриманих результатів лікування у 1-й та 2-й групах виявив достовірно вищий рівень позитивних змін під впливом комплексної схеми лікування із включенням ППП Опефера: значення діастази стало нижчим на 17,06 г/(год×л), амілази – на 3,52 мг/(год×мл), копрограми – на 0,49 бала, даних УЗ‑характеристики ПЗ – на 0,99 бала, рівень панкреатичної α-еластази підвищився на 26,44 мкг/г, практично досягнувши нормального рівня.
! Отже, було доведено достовірно вищий рівень ефективності комплексної терапії із застосуванням ППП порівняно із ССЛ. Включення Опефери до стандартно-протокольного лікування є ефективним і доцільним для відновлення зовнішньосекреторної функції ПЗ.
Наступним етапом дослідження стало порівняння ефективності впливу запропонованих схем лікування на динаміку показників обміну заліза у хворих на ХП. Отриманні дані представлено в таблиці 3.
Проаналізувавши отримані результати, встановили достовірне (р<0,05) зростання рівня гемоглобіну з 110,85±2,85 г/л до 129,73±1,67 г/л, еритроцитів з 3,64±0,06×1012/л до 4,17±0,07×1012/л, сироваткового заліза з 10,98±0,76 мкмоль/л до 17,35±1,03 мкмоль/л, феритину з 40,58±4,51 нг/мл до 61,62±2,30 нг/мл, насичення трансферину залізом з 15,65±1,22% до 28,42±2,05% та зниження ЗЗЗС з 72,83±1,48 ммоль/л до 63,39±1,26 ммоль/л і ЛЗЗС з 61,85±2,04 ммоль/л до 46,04±2,11 ммоль/л, що вказує на відновлення показників обміну заліза та зменшення глибини проявів анемічного синдрому у хворих на ХП під впливом загальноприйнятої програми терапії. Результати лікування у 2-й групі хворих на ХП також достовірно були кращими, ніж у 1-й групі. Рівень гемоглобіну у 2-й групі переважав над таким у 1-й на 7,49 г/л, еритроцитів – відповідно на 0,31×1012 /л, загального білка – на 9,44 г/л, сироваткового заліза – на 4,16 мкмоль/л, НТЗ – на 9,32%, феритину – на 13,62 нг/мл; значення ШОЕ у 2-й групі було нижчим, ніж у 1-й, на 2,87 мм/год, ЗЗЗС – на 9,48 ммоль/л, ЛЗЗС – на 13,63 ммоль/л, трансферину – на 49,20 мг/дл. Отже, застосування Опефери достовірно підвищило ефективність комплексного лікування хворих на ХП із супутнім ДБК.
Черговим етапом дослідження було вивчення ефективності впливу комплексної терапії на стан ЯЖ у хворих на ХП за шкалами опитувальника гастроентерологічного хворого GSRS. Отримані результати наводимо в таблиці 4.
Проаналізувавши динаміку рівня ЯЖ за шкалами спеціалізованого гастроентерологічного опитувальника при застосуванні комплексної терапії із включенням ППП Опефера, встановили статистично значимі (р<0,05) зміни у 2-й групі стосовно таких до лікування за всіма параметрами, на відміну від 1-ї групи, де статистично значимими виявилися зміни лише за трьома шкалами (АП, RS і IS). При порівнянні ефективності лікувальних програм у 1-й та 2-й групах виявили, що значення шкали АП у першому випадку знизилося на 13,7%, а в другому – на 17,1% (р<0,01), RS – на 14,4% і на 18,4% (р<0,05), DS – на 5,0% і на 23,9% (р<0,001), CS – на 4,1% і на 19,0% (р<0,01), IS – на 15,0% і на 24,6% (р<0,01) відповідно. Це довело вищу статистично значиму ефективність комплексної терапії із використанням про- та пребіотика (синбіотика) Опефера.
! Таким чином, включення синбіотика Опефера до стандартно-протокольної терапії хворих на ХП із супутнім ДБК сприяло достовірному зростанню рівня ЯЖ на 16,5% за параметрами опитувальника GSRS, відновленню зовнішньосекреторної функції ПЗ, поліпшенню показників анемії в середньому на 33,9%; повній нормалізації стану мікрофлори товстої кишки (лише у 10 хворих спостерігалися дисбіотичні зміни 1 ступеня) (р<0,05), що довело доцільність включення Опефери для корекції виявлених трофологічних порушень в комплексне лікування ХП із супутнім ДБК за наступною схемою: по 1 капсулі тричі на день після їди, запиваючи водою, упродовж 10 днів з переходом на одноразовий прийом Опефери терміном до одного місяця.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (448), лютий 2019 р.