Діагностика та лікування стабільної ішемічної хвороби серця в практиці сімейного лікаря

Серед серцево-судинних захворювань, пов’язаних з атеросклерозом, хронічна ішемічна хвороба серця (ІХС), зокрема стенокардія, є найбільш поширеною формою. ІХС – ​це ураження міокарда, що розвивається в результаті порушення рівноваги між коронарним кровообігом і метаболічними потребами серцевого м’яза.

ІХС може спостерігатися в гострій і хронічній формах. До гострої форми відносять раптову коронарну смерть, гострий інфаркт міокарда (ІМ), нестабільну стенокардію, стенокардію Принцметала (варіантна, вазоспастична), до хронічної – ​стенокардію напруги (I-IV функціонального класу – ​ФК) і спокою, мікросудинну стенокардію, постінфарктний кардіосклероз із розвитком порушень ритму та провідності, а також серцеву недостатність, аневризму серця.

Хронічна стабільна стенокардія характеризується передбачуваністю та відтворюваністю. Вона проявляється болем у ділянці грудини тривалістю 2-5 хв із можливою іррадіацією в ліву руку, ліве плече, спину або нижню щелепу, рідше – ​в епігастральну ділянку. Біль і дискомфорт зумовлені ішемією міокарда, що пов’язана з фізичним або емоційним стресом, і найчастіше купіруються шляхом припинення навантаження або сублінгвального застосування нітрогліцерину чи перорального прийому нітратів. Наявність симптомів стенокардії свідчить здебільшого про виражене звуження однієї або декількох коронарних артерій, проте може спостерігатися також і при необструктивному ураженні артерій (навіть у разі нормальних коронарних артерій). Факторами функціонального ураження коронарних артерій є спазм, тимчасова агрегація тромбоцитів і внутрішньосудинний тромбоз.

Першим клінічним проявом ІХС у жінок часто є стенокардія, у чоловіків – ​ІМ. Стенокардія – ​це загрудинний біль з такими характерними клінічними ознаками:

• характер болю: стискаючий, пекучий;
• локалізація: за грудиною або лівіше від неї;
• іррадіація: частіше – ​в ліву руку, плече, лопатку, в ділянку горла, у праву руку, ногу, щелепу; рідше – ​в епігастральну ділянку та нижню щелепу справа;
• провокуючі фактори: фізичне або психоемоційне навантаження, переохолодження, їжа, куріння, високий артеріальний тиск (АТ);
• тривалість: від 30 с до 20 хв;
• купірування болю: припинення навантаження, відпочинок;
• реакція на прийом нітрогліцерину: позитивна (припинення болю через 0,5-3,0 хв після прийому, рідко – ​до 20 хв).

При встановленні діагнозу стабільної ІХС визначають ФК відповідно до класифікації стабільної стенокардії напруги Канадської асоціації кардіологів (табл. 1).

Компоненти клінічного діагнозу

1. Нозологія – ​наявність хронічної ішемії (ІХС).
2. Форма стенокардії (відповідно до класифікації – ​стабільна, нестабільна, спонтанна тощо).
3. Наявність інших видів ІХС, станів після реваскуляризації міокарда (із зазначенням року; вказується за наявності).
4. Наявність порушень серцевого ритму (вказується за наявності).
5. Ступінь тяжкості стабільної стенокардії напруги (виражається у ФК).
6. Наявність хронічної серцевої недостатності із зазначенням стадії та ФК.

Критерії ранньої діагностики

З огляду на високі показники рівня смертності та захворюваності через ІХС у всьому світі одним із пріоритетних завдань практичної охорони здоров’я є первинна та вторинна профілактика захворювань, спричинених атеросклерозом. Рання діагностика стенокардії є складним завданням, що зумовлено низкою факторів: висока поширеність субклінічного атеросклерозу, найбільш небезпечного стану для розвитку гострої коронарної катастрофи; клінічний дебют ішемії нерідко проявляється гострим ІМ; деякі хворі мають безбольову форму хронічної ішемії міокарда, що істотно ускладнює діагностичний пошук.

Отже, на перший план під час реалізації поставленого завдання виходять виявлення та рання корекція наявних факторів серцево-судинного ризику. Лише нівелювання зазначених факторів ризику на ранній стадії розвитку атеросклеротичного процесу дасть змогу істотно поліпшити прогноз, уповільнивши прогресування хвороби.

Слід звернути увагу на когорту пацієнтів, які потребують активного виявлення маркерів ішемії міокарда без клінічних проявів стенокардії. Ця категорія охоплює пацієнтів із цукровим діабетом, осіб літнього віку, а також хворих, які мають кілька факторів серцево-судинного ризику. Успішне виявлення маркерів ішемії міокарда та своєчасна корекція факторів ризику дасть змогу істотно знизити захворюваність і смертність через ІХС. У зв’язку з цим сімейним лікарям відводиться велика роль у реалізації пріоритетного напряму сучасної медицини – ​своєчасної профілактики соціально значущих хронічних неінфекційних захворювань, зокрема серцево-судинних.

У разі високої медико-соціальної значущості ІХС важливо пам’ятати, що значна частина епізодів ішемії міокарда може мати перебіг без симптомів стенокардії або її еквівалентів, аж до розвитку безбольового ІМ. Випадки безбольової ішемії міокарда діагностують зазвичай під час проб із фізичним навантаженням або при добовому моніторуванні ЕКГ, а також при планових реєстраціях ЕКГ; вони є предиктором несприятливого перебігу та наслідків захворювання. Шкідливий вплив епізодів ішемії на міокард визначається не наявністю болю, а виразністю та тривалістю порушення перфузії міокарда незалежно від больового синдрому.

Отже, серед форм ішемії міокарда можна виділити стабільну, вазоспастичну стенокардію та безбольову ішемію міокарда. Слід звернути увагу, що зазначені клінічні варіанти стенокардії можуть спостерігатися як окремо, так і можливе поєднання будь-яких її форм.

Для поліпшення серцево-судинного прогнозу кожного пацієнта та оптимізації тактики лікування надзвичайно важливо виявити та мати можливість оцінити загальну кількість нападів стенокардії на добу. Досягнення цієї мети можливе лише після проведення комплексу діагностичних заходів, спрямованих на встановлення та реєстрацію епізодів ішемії міокарда.

Правильно виконане опитування пацієнта дає змогу з високим ступенем імовірності встановити діагноз стенокардії. З анамнестичних даних велике значення мають тривалість і характер болю, задишки або аритмії, їх зв’язок із фізичним навантаженням, а також його обсяг, який пацієнт може витримати без виникнення нападу, ефективність різних лікарських засобів при нападі (зокрема, нітрогліцерину). Важливо з’ясувати наявність факторів ризику.

Об’єктивних симптомів, характерних для ІХС, немає. Однак фізикальне обстеження дає змогу виявити низку маркерів, що вказують на атеросклеротичний процес або ознаки хронічної ішемії міокарда:

• ознаки порушення ліпідного обміну: ксантоми, ксентелазми, крайове помутніння рогівки ока («стареча» або «сенільна» дуга), стенозуюче ураження магістральних артерій (сонних, підключичних, периферичних артерій нижніх кінцівок та ін.);
• патологічна пульсація в прекардіальній ділянці;
• можливе виявлення постійного систолічного шуму на верхівці серця або відразу після фізичного навантаження (свідчить про ішемію в ділянці сосочкових м’язів).

Принципи терапії стабільної стенокардії напруги в амбулаторних умовах

Перед початком лікування хворого на хронічну форму ІХС необхідно провести стратифікацію серцево-судинного ризику, щоб оцінити прогноз і вибрати адекватну стратегію терапії. Перш за все необхідно виокремити осіб, які належать до групи високого ризику і в яких буде спостерігатися найбільш імовірна користь від агресивнішого лікування. Критерієм високого ризику вважається серцево-судинна смертність >2% за рік, середнього ризику – ​від 1 до 2% за рік і низького ризику <1% за рік.

На сьогодні не розроблено оптимальної моделі оцінювання ризику, тому може використовуватися альтернативний підхід, що ґрунтується на результатах клінічних досліджень. Стратифікація ризику базується на клінічному оцінюванні (вираженість симптомів і дані огляду), результатах тестування з навантаженням, оцінюванні функції лівого шлуночка, а в деяких пацієнтів – ​на поширеності коронарного атеросклерозу за результатами коронарної ангіографії. Інвазивна стратегія рекомендується пацієнтам із високим ризиком ускладнень або хворим, які погано піддаються медикаментозному контролю. Фармакотерапія є розумною альтернативою інвазивного підходу в лікуванні більшості хворих зі стабільною стенокардією.

Модифікація факторів ризику та зміна стилю життя передбачають такі заходи, як:

• відмова від куріння, надмірного вживання алкоголю;
• зниження маси тіла (рекомендується середземноморська дієта: овочі, фрукти, риба, птиця);
• боротьба з гіподинамією, заняття ЛФК із визначенням індивідуальної схеми фізичних навантажень;
• корекція дисліпідемії за допомогою дієти і/або медикаментів;
• обов’язковою є немедикаментозна корекція артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, а також інших станів і захворювань, що погіршують серцево-судинний прогноз.

Необхідно зауважити, що для визначення режиму індивідуальної фізичної активності корисно провести тест із фізичним навантаженням на велоергометрі або в тредміл-тесті та встановити приблизну частоту серцевих скорочень (ЧСС) під час появи ЕКГ-ознак ішемії міокарда чи болю. У цьому випадку особливо показовим є тривале моніторування ЕКГ під час повсякденної фізичної активності.

Далі буде.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (450), березень 2019 р.