2 квітня, 2019
Стратегия «снижения вреда»: новый терапевтический подход в лечении никотинизма. Отношение врачей
Являясь сильным и независимым фактором риска целого ряда социально значимых заболеваний, табакокурение остается актуальной проблемой здравоохранения во всем мире. Несмотря на достоверные и убедительные данные относительно смертельной опасности, связанной с потреблением табака, около 1,3 млрд людей в мире продолжают курить, а 7 млн человек ежегодно умирают от последствий курения.
В настоящее время отказ от курения признается эффективным и рентабельным способом улучшения здоровья населения, а также рассматривается как один из важнейших элементов первичной и вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых.
В мировой практике существуют три уровня организации отказа от курения: популяционный, специализированная помощь и общеврачебный уровень. Стратегия, направленная на курящее население, чаще всего строится на жестких запретах и нулевой толерантности к курящим и не учитывает наличия у большого числа граждан табачной зависимости. В законодательных документах подобного рода подразумевается, что курение носит осознанный и произвольный характер, это «пагубная привычка», от которой курящий может и должен избавиться самостоятельно. В то же время хорошо известно, что привязанность к курению у большинства курящих обусловлена аддиктивным влечением к никотину. В МКБ‑10 табачная зависимость помещена в раздел F10-F19 «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ». Это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сильным желанием испытывать фармакологические эффекты никотина, частой терапевтической резистентностью и низкими показателями «выздоровления» от никотинизма [2, 39, 41].
Врачи являются одним из главных звеньев в цепи мероприятий для преодоления табачной зависимости. В силу своих профессиональных знаний и обязанностей они должны направлять усилия на сохранение здоровья, профилактику и лечение своих пациентов [29]. Доказано, что успешная и эффективная помощь при целом ряде заболеваний, в том числе респираторной и сердечно-сосудистой систем, невозможна без устранения табачной интоксикации. Таким образом, отказ от курения у таких пациентов является не только мерой профилактики ухудшения состояния и развития осложнений, но и патогенетическим видом помощи [35, 42]. К сожалению, курение табака – широко распространенный фактор и среди больных кардиоваскулярной патологией. Так, по данным EUROASPIRE IV, количество курящих пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) колеблется в широких пределах: от 15% в Финляндии до 57% на Кипре. В целом треть пациентов (31%), госпитализированных по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда (ИМ) и коронарной реваскуляризации, курили на протяжении предшествующего месяца [40]. Как подчеркнула в своем докладе на EuroPrevent-2018 Корнелия Коцева, через год после госпитализации более половины из них (55%) продолжают курить. В Украине (при одинаковой исходной частоте потребления табака 28-31%) число отказавшихся от курения и в целом готовность пациентов после инцидентного события бросить курить значительно меньше, чем в Европе [1]. Перенесенный ИМ ассоциируется с увеличением частоты попыток бросить курить, но не повышает вероятность успешности отказа [15]. По данным эпидемиологического обследования городского населения в возрасте 18-64 лет, каждый пятый мужчина курит после перенесенного ИМ (21%), каждый четвертый – с типичной стенокардией напряжения (25%), каждый третий пациент – с артериальной гипертензией (32%). У женщин различия в частоте этого фактора риска по группам проявляются больше, однако даже после перенесенного ИМ и при выраженном болевом синдроме каждая десятая продолжает курить (8 и 12% соответственно).
Во всех современных международных документах, посвященных профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в клинической практике, подчеркивается, что отказ от курения рекомендуется пациентам с любым уровнем сердечно-сосудистого риска и на всех этапах профилактики и лечения.
Несмотря на то что от 60 до 90% курящих декларируют желание бросить курить, только 30% сообщают о серьезных попытках прекратить потребление табака в течение последнего года. Самостоятельно удается сделать этот шаг не более 5-7% [5, 19, 36]. Наличие доступных фармакологических препаратов в арсенале врачей, разработанные методики поведенческого консультирования и поддержки, которые могут использоваться как при личном визите пациента, так и при телефонном контакте с ним, призваны повысить частоту отказа зависимых от никотина лиц.
К препаратам с доказанной эффективностью купирования синдрома зависимости, одобренным Европейским агентством лекарственных средств (ЕМА), относят варениклин, средства никотинзаместительной терапии (НЗТ) и бупропион [9, 10, 19, 21]. Традиционно медицина здорового образа жизни, особенно когда она практикуется в контексте отказа от табака, рассматривается как парадигма «все или ничего», полностью совпадая со стратегией «нулевой толерантности» [6]. При этом постоянный количественный рост числа курящих и упорное нежелание части их отказываться от табака, частые рецидивы возврата к курению, анозогнозия у большинства зависимых от никотина, вследствие чего те не склонны считать себя больными и не видят необходимости в медикаментозном лечении, отсутствие препаратов помощи в отказе от курения со 100% эффективностью и без наличия побочных эффектов привели к разработке нового оригинального терапевтического подхода к никотинизму, построенного на стратегии «снижения вреда» [2, 4, 11, 13, 14, 31, 33, 41]. Ее суть состоит в переформулировании целей лечения. Если при традиционной терапии никотинизма основная задача – это полный и безоговорочный отказ от курения, стратегия уменьшения вреда заключается в устранении токсических веществ, образующихся при горении табака, и удовлетворении аддиктивного влечения за счет поступления чистого никотина.
В опубликованном докладе «Уменьшение вреда при никотиновой зависимости» Королевской коллегии врачей Великобритании было убедительно показано, что стратегия уменьшения вреда не противопоставляется общепринятой антитабачной политике, а, напротив, дополняет ее, позволяя сохранить жизни миллионам курящих [38]. Приведенные в докладе аргументы в дальнейшем были интегрированы в национальную стратегию борьбы с табаком, которая в настоящее время является одной из наиболее успешных в мире.
Использование альтернативных продуктов доставки никотина потенциально имеет две цели. Первая и приобретающая все большее количество сторонников в среде медицинских экспертов – это снижение негативных последствий для здоровья при замене курения традиционных сигарет на альтернативные источники никотина, а вторая – постепенное снижение интенсивности курения (не ограниченное во времени) с потенциальным отказом от него. Предполагается, что данный терапевтический подход должен применяться к лицам с более выраженной и терапевтически резистентной формой никотинизма [2].
В последние годы в качестве средства снижения риска, помимо перехода на препараты НЗТ или популярного в скандинавских странах снуса, все чаще используют электронные системы доставки никотина (ЭСДН): электронные сигареты (ЭС) и системы нагрева табака (СНТ). Несмотря на то что основная часть пользователей ЭСДН считают их менее вредными, чем традиционные сигареты, большинство курящих недостаточно информированы о свойствах альтернативных источников доставки никотина [14, 17, 29]. По данным разных исследований, от 30 до 54% пациентов сами обращаются к врачу с просьбой объяснить им пользу/вред при переходе с обычных сигарет на ЭС [18, 22, 25].
В международных рекомендациях по профилактике и лечению некоторых соматических заболеваний и табачной зависимости указывается возможность использования ЭС в качестве средства отказа от курения [8, 12, 41]. Однако отсутствие четкого консенсуса между медицинскими ассоциациями, экспертами и регулирующими органами приводит к тому, что медицинские работники часто вынуждены пользоваться эмпирическими данными или своими суждениями об альтернативных продуктах доставки никотина [7, 20, 22, 32].
Проведенные опросы свидетельствуют о том, что узкие специалисты (кардиологи, пульмонологи, онкологи, хирурги) более позитивно относятся к ЭС, чаще рекомендуют их как для прекращения курения, так и уменьшения вреда; при этом семейные врачи воспринимают их более негативно, ссылаясь на отсутствие эффективности и неопределенность в отношении краткосрочной и долгосрочной безопасности [22, 28, 32, 34, 37].
В рамках исследования по изучению влияния ЭСДН на риск ССЗ было опрошено 305 врачей (кардиологов, кардиохирургов и анестезиологов) касательно их знаний и оценки ЭС. Среди ответивших никогда не курили – 151 человек (49,5%), курили в прошлом – 100 (32,8%), курят в настоящее время – 54 участника (17,7%). Опрошенные хирурги и анестезиологи курили в 2 раза чаще, чем кардиологи (29 и 15% соответственно). Каждый третий респондент (31,5%) указал на то, что кто-либо из его друзей, родственников, знакомых или пациентов использует ЭС или СНТ, а 3,6% сами являются пользователями электронных девайсов в настоящее время или пытались с их помощью бросить курить в прошлом. Независимо от специализации или статуса курения 97% врачей утвердительно ответили на вопросы о вреде курения и его негативном влиянии на развитие, течение и прогноз ССЗ. К сожалению, создается впечатление, что 6 из 10 опрошенных отождествляют вред никотина для здоровья с остальными компонентами табачного дыма – и только 5% рассматривают его как сравнительно безопасное вещество. Почти половина респондентов (47%) указали на недостаточную информированность в этом вопросе.
Известно, что курение табака на фармакокинетическом и фармакодинамическом уровнях влияет на эффективность и безопасность многих лекарственных препаратов, в том числе и при лечении ССЗ. Компоненты табачного дыма, которые являются индукторами цитохрома CYPIA2 и дифосфотуридин-глюкуронозила, ускоряют метаболизм многих лекарственных препаратов: варфарина, верапамила, пропафенона, пропраналола, нитратов, инсулина, кофеина, эстрогена и др. Курение снижает эффективность большинства антигипертензивных средств [3, 16, 23, 24, 26, 27, 30, 43]. Как показывают результаты анкетирования, затрудняются ответить на вопрос о влиянии табачного дыма на эффективность опиоидных аналгетиков 45,6% респондентов (преимущественно кардиологи), статинов – 31,5%, нитроглицерина – 28,7%, антигипертензивных препаратов – 22,6%, аспирина – 8,5%. Не учитывают факт курения при назначении аспирина 68,2% опрошенных, опиоидов – 12,4%, антигипертензивных препаратов – 4,3% и нитроглицерина – 4,1%.
Только 32,5% опрошенных считают препараты НЗТ эффективным способом отказа от курения. Значительно чаще (42,6%) врачи склонны рассматривать их как средства, помогающие пациентам снизить интенсивность курения и (при наличии дозозависимой связи между количеством ежедневно выкуриваемых сигарет и последствиями курения) уменьшить негативное воздействие последнего на организм. Результаты углубленного полуструктурированного интервью 60 врачей, которые курили в прошлом или курят в настоящее время, продемонстрировали редкое использование НЗТ для собственного отказа от курения, частые отклонения от схемы приема препарата как в выбранной дозировке никотина, так и длительности рекомендуемого применения. Все это приводит к необоснованному разочарованию в эффективности препаратов и является одной из причин низкой частоты их назначения (11,7%). Кроме того, врачи преувеличивают негативное воздействие чистого никотина на организм, забывая часто о влиянии скорости его адсорбции, пологой кривой зависимости эффекта от дозы и более низкой конечной концентрации в крови по сравнению с курением.
Результаты анкетирования 305 врачей показывают, что 43% рассматривают ЭСДН как подвид НЗТ, способный не только удовлетворять аддиктивное влечение, но и справляться с психологической зависимостью. Однако только каждый пятый (22%) уверен в эффективности ЭС как способа отказа от курения. При этом 120 человек (39,3%) рассматривают их как относительно безопасный способ получения никотина курильщиками с высокой степенью зависимости, не мотивированными на отказ. Наименее скептичны в этом вопросе курящие врачи (68,3%). Несмотря на осторожность в оценке эффективности и безопасности ЭС, более половины респондентов (56,4%) поддерживают переход пациентов от курения традиционных сигарет на альтернативные источники никотина, включая ЭСДН, в ситуации, когда они не хотят или не могут бросить курить в ближайшее время.
Большинство участников опроса (65,2%) выразили желание получать больше научной информации об использовании ЭСДН в качестве средства для отказа от курения и снижения вреда, обогащать и дополнять спектр знаний, касающихся помощи в преодолении табачной зависимости различными группами пациентов.
Как свидетельствует международный опыт, уменьшение бремени болезней, вызванных табакокурением, не ограничивается только репрессивными мерами законодательного характера. Не менее важной составляющей является оказание помощи при отказе от курения. Помня, что табачная зависимость как заболевание наносит существенный социально-экономический ущерб, правительства многих европейских стран, США, Канады и Австралии полностью или частично оплачивают назначенное врачом лечение никотинизма, считая это экономически выгодными затратами. Разработка стратегии сниженного риска в отношении курения стала закономерным продолжением уменьшения бремени болезней для той части курящего населения, которая не хочет/не может окончательно бросить курить. Такие страны, как Великобритания, Норвегия, Швеция, Исландия, продемонстрировали ее жизнеспособность и эффективность в снижении частоты традиционного курения, а также в уменьшении до рекордно низких показателей смертности, обусловленной потреблением табака.
Список литературы находится в редакции.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (450), березень 2019 р.