2 квітня, 2019
Туберкульоз – одна з десяти основних причин смерті населення світу
До Всесвітнього дня боротьби з туберкульозом
Федір Достоєвський, Томас Манн, Оноре де Бальзак, Антон Чехов, Еріх Марія Ремарк і чимало інших класиків світової літератури описували симптоми цієї страшної недуги в героїв своїх романів. 24 березня 1882 р. Генріх Герман Роберт Кох, працюючи в клініці Шаріте в Німеччині, сміливо заявив про відкриття збудника хвороби, яку вважали спадковою та невиліковною. Саме з цього дня розпочалася нова ера у важкій боротьбі з ворогом під назвою «туберкульоз», що триває донині.
Під час конференції «Актуальні питання алергології та пульмонології в практиці сімейного лікаря», яка відбулася 26 лютого в м. Харкові, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков презентував доповідь, присвячену важливим питанням фтизіатрії.
Доповідач розпочав свій виступ з нагадування, що саме в 1993 р. туберкульоз уперше оголосили глобальною небезпекою людства.
Сумна статистика Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) станом на 2018 р. свідчить про те, що туберкульоз залишається серед десяти основних причин смерті людей у світі.
У 2017 р. 10 млн осіб захворіли та 1,6 млн померли від цього захворювання; 62% нових випадків туберкульозу було зареєстровано в Південно-Східній Африці та Західному Тихоокеанському регіоні. З 2016 по 2017 р. 1 млн дітей були хворі на цю страшну недугу, з них 250 тис. у 2016-му та 230 тис. у 2017 р. померли. Це захворювання є основною причиною смерті людей із ВІЛ (40%). У 2017 р. в 558 тис. осіб розвинулася резистентність як мінімум до рифампіцину, з них у 82% діагностовано мультирезистентний туберкульоз. Понад третину населення світу мають латентний туберкульоз, ризик розвитку активної форми якого – 5-15% протягом життя. Наявність ВІЛ збільшує ризик захворювання у 20-30 разів.
Актуальність проблеми туберкульозу важко переоцінити. В Україні приблизно кожен четвертий не потрапляє на облік через безсимптомний перебіг. Один не вилікуваний хворий може інфікувати в середньому 10-15 осіб на рік. Зазначені факти дуже промовисті.
Виділяють три основні складові епідемії туберкульозу. До першої відносять традиційну епідемію, що добре піддається лікуванню, а хворі виділяють чутливі до хіміотерапії палички Коха. Її питома вага становить 30-50% та має тенденцію до зниження. Друга складова епідемії зумовлена хіміорезистентним туберкульозом. Вона становить 30-40% та має тенденцію до зростання. Третя складова – це сполучення туберкульозу та ВІЛ‑інфікування, що, своєю чергою, становить 10-15% і постійно зростає.
Згідно з критеріями ВООЗ, Європа відповідно до показника захворюваності на туберкульоз розділена на три регіони. До першого з них відносять країни з низьким рівнем показника, де захворювання діагностується <10 випадків на 100 тис. населення: Німеччину, Бельгію, Швецію, Швейцарію, Італію, Данію, Фінляндію, Ізраїль, Чехію. До країн із середнім рівнем показника, а саме від 10 до 30 випадків на 100 тис. населення, належать Велика Британія, Австрія, Словаччина, Словенія, Іспанія, Португалія, Хорватія, Польща. На жаль, Україна ввійшла до групи країн з високим рівнем показника захворюваності, де туберкульоз діагностовано >30 випадків на 100 тис. населення. Окрім нашої країни, до цієї групи належать Болгарія, Румунія, Туреччина та всі країни колишнього Радянського Союзу.
За даними ВООЗ станом на 2015 р., захворюваність на туберкульоз в Україні становить 70,5 випадку на 100 тис. населення. Ці цифри неабияк лякають, адже показники в інших країнах Європи значно нижчі. Наприклад, у Великій Британії – 13 на 100 тис. населення, у Франції – 8,8, у Німеччині – 5,8. Найнижчий показник захворюваності спостерігається в США і становить 4,1 випадку на 100 тис. населення. Впевнено можна сказати, що саме таке захворювання, як туберкульоз, характеризує країну, оскільки рівень його розвитку свідчить про стан економіки, охорони здоров’я, т. зв. соціальне обличчя і загалом про стан національної безпеки.
У 1995 р. в Україні проголошено епідемію туберкульозу, адже захворюваність перевищила епідемічний поріг – 50 випадків на 100 тис. населення. Щоденно туберкульоз уражає понад 90 осіб і 25 помирають від цього захворювання. За результатами Першого національного епідеміологічного дослідження хворих на туберкульоз в Україні, рівень мультирезистентного туберкульозу становить 24,3%, а серед хворих з повторними випадками – 58,2%. Питома вага випадків туберкульозу з розширеною резистентністю – 13,9% від загальної кількості хворих на туберкульоз.
Важливо зауважити, що захворюваність дітей віком до 14 років у 2017 р. зросла на 5,5%, при цьому серед підлітків віком від 15 до 17 років – на 12,5%.
Станом на 2017 р. в Україні високий рівень розвитку цього захворювання зафіксовано в Дніпропетровській області. Найнижча розповсюдженість хвороби спостерігається у Вінницькій, Чернівецькій, Луганській областях (рис. 1).
Високий рівень захворюваності на туберкульоз у нашій країні пов’язаний з багатьма факторами, зокрема: політична й економічна напруга плюс воєнні конфлікти, що призводять до безробіття, бідність, недоїдання та голод, відсутність постійного місця проживання, зростання злочинності, перевантаженість в’язниць, біженці, міграція, алкоголізм, наркоманія, ВІЛ/СНІД. До перелічених чинників варто додати недорозвиненість і непристосованість системи охорони здоров’я, що відіграє не найменшу роль у процесі зростання кількості випадків туберкульозу в державі.
Туберкульоз – це інфекційне захворювання, зумовлене мікобактерією туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом у різних (переважно в легенях) органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) в поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, стадії, локалізації та поширеності патологічного процесу. Джерела інфікування – хворі люди, корови, кози, інші свійські та дикі тварини, птахи (понад 60 видів ссавців і близько 80 видів птахів можуть хворіти на туберкульоз). Шляхи передачі інфекції – аерогенний повітряно-крапельний (90%), аліментарний (1-2%), контактний (5-6%), трансплацентарний (при генералізованих формах у матері з ураженням плаценти туберкульозними вогнищами в окремих випадках).
Успішна боротьба з туберкульозом і контроль над ним можливі лише при таких умовах: по-перше, раннє та своєчасне виявлення хворих та їх повноцінне лікування; по-друге, забезпечення профілактичних заходів та інформування населення щодо профілактики, виявлення та лікування захворювання. Головне завдання боротьби з туберкульозом – запобігання новим випадкам інфікування та розвитку захворювання.
Виявлення хворих із підозрою на туберкульоз проводиться в лікувальних закладах первинної медичної допомоги та в будь-яких інших медичних закладах, а діагноз підтверджується в спеціалізованому протитуберкульозному закладі.
Існують два методи виявлення туберкульозу – активний та пасивний. До основних методів діагностики відносять рентгенологічні методи обстеження органів грудної клітки та мікроскопію мазка мокротиння на кислотостійкі бактерії (КСБ), а також анкетування. Додаткові методи включають загальний аналіз крові та сечі, томографію уражених частин легень (якщо є показання до її проведення), а також пробу Манту для дітей і підлітків.
На жаль, хворі на туберкульоз легень часто не мають скарг і суб’єктивно вважають себе здоровими. Іноді навіть поширене ураження легень із деструкцією легеневої тканини є несподіваною знахідкою при рентгенологічному дослідженні, проте при ретельному розпитуванні в таких хворих можна виявити деякі скарги.
До бронхолегеневих симптомів, що потребують обов’язкового обстеження на туберкульоз, належать: кашель сухий або з виділенням мокротиння >2 тиж, біль у грудній клітці, що пов’язаний із диханням, а також кровохаркання або легенева кровотеча. Існують також симптоми інтоксикації, які мають націлити лікаря на необхідність обстеження, як-от: фебрильна або субфебрильна температура тіла, схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість, слабкість, нездужання.
Населення з підвищеною ймовірністю захворювання на туберкульоз поділяють на групи соціального та медичного ризику. Перша охоплює осіб без визначеного місця проживання, затриманих та заарештованих при відправленні їх до ізоляторів тимчасового тримання, мігрантів, біженців, безробітних та ін. До другої відносять перш за все ВІЛ‑позитивних осіб, хворих, які постійно приймають системні глюкокортикоїди, цитостатики тощо.
На превеликий жаль, не існує патогномонічних ознак туберкульозу, які можна виявити при фізикальному обстеженні. На рисунку 2 представлено алгоритм ведення пацієнта з підозрою на туберкульоз.
Важливо звернути увагу, що для проведення забарвлення мазка за Цілем-Нільсеном мокротиння потрібно збирати в одноразовий пластиковий контейнер в окремій кімнаті.
Дослідження, що призначене для діагностування латентної туберкульозної інфекції, – це тест вивільнення γ-інтерферону, який не слід застосовувати під час обстеження осіб із підозрою на туберкульоз, а також для виключення діагнозу туберкульозу.
До основних рентгенологічних синдромів туберкульозу відносять: синдром вогнищевої тіні, синдром дисемінації, синдром обмеженого затемнення, синдром субтотального або тотального затемнення, синдром кулястої тіні, а також синдром порожнини (кругле просвітлення, або кільцеподібна тінь; рис. 3).
Асистент кафедри фтизіатрії, пульмонології та сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, кандидат медичних наук Антон Вікторович Рогожин підкреслив важливість реалізації національних протитуберкульозних програм, відзначивши, що ефективними вони вважаються за умови, якщо вдається вилікувати не менш ніж 85% хворих на туберкульоз. Згідно з даними епідеміологічного дослідження міжнародних експертів, для стабілізації епідемічної ситуації щодо туберкульозу важливо досягнути показника ефективного лікування не менш ніж у 75% пацієнтів із мультирезистентним туберкульозом. Цільовими показниками в рамках нової стратегії є:
- зниження рівня захворюваності на туберкульоз <10 випадків на 100 тис. населення;
- зменшення кількості смертей від туберкульозу на 95% (порівняно з 2015 р.);
- зниження показника захворюваності на 90% (порівняно з 2016 р.);
- жодна із родин не повинна мати катастрофічні витрати, пов’язані з туберкульозом.
Реформування протитуберкульозної допомоги є одним з пріоритетів реформи охорони здоров’я в Україні. Планується проведення перерозподілу обсягу медичної допомоги пацієнтам з туберкульозом. Зокрема, в центрах первинної медико-санітарної допомоги сімейні лікарі здійснюватимуть профілактику туберкульозу, обстеження на туберкульоз і проводитимуть контрольоване лікування (рис. 4).
З урахуванням зведених оцінок за AGREE II робоча група вибрала за основний прототип настанов видані у 2016 р. рекомендації NICE NG33 Tuberculosis, Prevention, diagnosis, management and service organization.
Наразі нормативним документом, який регламентує лікування хворих на туберкульоз, є наказ МОЗ від 04.09.2014 № 620, яким затверджено Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) і третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги дорослим «Туберкульоз». Також дозволено використовувати інші накази МОЗ у частинах, що не суперечать вищезазначеному документу.
Раціональний режим терапії та її організація – два основні принципи лікування хворих на туберкульоз. Дуже важливо переконатися, що пацієнт дійсно приймає ліки і що ці ліки якісні. Маршрут пацієнта з туберкульозом показаний на рисунку 5.
Відповідно до наказу МОЗ від 04.09.2014 № 620 розрізняють 5 терапевтичних категорій пацієнтів. У 2017 р. були переглянуті рекомендації ВООЗ з лікування туберкульозу, чутливого до протитуберкульозних препаратів. Рекомендована тривалість режиму терапії залишилася незмінною (6 міс). Інтенсивна фаза включає схему 2 HRZE, фаза продовження – 4 HR. Відповідно, препаратами першого ряду є ізоніазид (Н), рифампіцин (R), піразинамід (Z), етамбутол (Е). Згідно зі згадуваними вище рекомендаціями 2017 р., використання інтермітуючих схем, розроблених для застосування препаратів у режимі тричі на тиждень, не рекомендується в щоденному прийомі препаратів.
На початку ХХ ст. навесні чоловіки та жінки прикріплювали до свого одягу білу ромашку, щоб підтримати хворих на цю недугу. У ті часи саме ця квітка, т. зв. символ природного антибіотика, входила до складу ліків, якими намагалися лікувати хворих. На сьогодні медицина досягла значних успіхів у питаннях як діагностики, так і лікування, але туберкульоз усе ще залишається глобальною проблемою людства. Щоб подолати цю страшну епідемію, потрібно звернути увагу всього суспільства на своєчасну ранню діагностику, адже головне завдання боротьби з туберкульозом – це запобігання новим випадкам захворювання.
Підготувала Ольга Бублієва
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (450), березень 2019 р.