2 квітня, 2019
Питання алергології та пульмонології: практичні рекомендації для сімейних лікарів
26 лютого в Харкові відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання алергології та пульмонології в практиці сімейного лікаря», під час якої для сімейних лікарів з доповідями виступили спеціалісти з алергології, ринології, педіатрії, пульмонології, фтизіатрії. У межах програми конференції були також проведені майстер-класи, розглянуті клінічні випадки, представлені практичні рекомендації з діагностики та лікування найпоширеніших алергічних захворювань.
Зі вступним словом виступила керівник групи експертів з питань реформування системи охорони здоров’я Директорату медичних послуг Тетяна Миколаївна Орабіна, яка розповіла про пілотні проекти з реформування охорони здоров’я та наголосила на необхідності тісної співпраці сімейних лікарів із вузькими спеціалістами.
Доповідач вважає, що якісні зміни на первинній ланці неможливі без інновацій, тому важливим кроком у розвитку медицини є застосування телемедичних сучасних технологій. Проект «Телемедицина» дасть змогу підвищити доступність та якість медичного обслуговування в сільській місцевості.
Заплановано проведення телемедичних консультацій за 4 напрямами: бронхіальна астма (БА), цукровий діабет, серцево-судинні та дерматологічні захворювання.
Тестування проекту найближчим часом розпочнеться в 5 областях України, у тому числі й на Харківщині. Згодом досвід надання телемедичних консультацій буде розповсюджено в інших регіонах країни.
З 1 квітня 2019 р. програма «Доступні ліки» починає перехід на електронні рецепти. Правила отримання рецепта прозорі; пацієнт зможе дізнатися, в якому аптечному закладі та в якій кількості наявні ліки. Виписувати електронні рецепти мають право лише лікарі первинної ланки. 1 квітня цього ж року стаціонарні заклади Полтавської області перейдуть на нову модель фінансування, а з 1 липня буде реалізовано пілотний проект «Безкоштовна діагностика». Кожен пацієнт із направленням від сімейного лікаря матиме можливість безкоштовно отримати перелік послуг у вузького спеціаліста (консультацію, додаткові обстеження).
Докладніше про впровадження телемедичних консультацій розповіла керівник проекту «Телемедицина» Галина Миколаївна Сіроштан.
На її думку, телемедичні консультації дають змогу пацієнтам, які проживають у сільській місцевості, отримати якісну медичну допомогу, незважаючи на відстань. На території Харківської області працюють 715 лікарів загальної практики – сімейної медицини. 18 лікарів на вторинному та 17 лікарів на третинному рівні готові надавати телемедичні консультації. Для впровадження телемедицини активно проводяться тренінги для лікарів первинної ланки, а також тестові консультації.
Під час конференції детально розглядалися важливі питання патогенезу, діагностики та лікування БА. Зокрема, завідувач кафедри фтизіатрії, пульмонології та сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), доктор медичних наук, професор Марина Миколаївна Кочуєва у своїй доповіді звернула увагу на роль небулайзерної терапії в лікуванні БА.
Лектор зазначила, що, на жаль, запобігти розвитку загострень БА вдається не завжди, і саме це є основною причиною госпіталізації пацієнтів.
Лікування загострень включає 3 компоненти: раннє призначення глюкокортикоїдів, оксигенотерапія, використання інгаляційних бронхолітичних препаратів швидкої дії.
Сучасні стандарти терапії обструктивних станів респіраторного тракту рекомендують використовувати як ефективні протизапальні засоби інгаляційні глюкокортикоїди. Препаратами вибору вважаються топічні кортикостероїди, які вводять через небулайзер.
Завідувач відділу кардіопульмонології ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України» (м. Харків), доктор медичних наук Олена Олегівна Крахмалова присвятила свою доповідь сучасним поглядам на розвиток БА, а також провела майстер-клас зі спірометрії.
За даними ВООЗ, БА – це друга за розповсюдженістю патологія системи дихання після хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ). Розповсюдженість БА в різних країнах коливається від 1 до 18%, за 1 рік від хвороби помирає близько 250 тис. пацієнтів.
Якщо раніше перші прояви хвороби виникали переважно в осіб віком 1-7 і 14-20 років, то сьогодні все частіше БА вперше діагностують в осіб віком понад 50 років. Встановлено, що поліпшення умов життя сприяє росту не лише ожиріння, але й захворюваності на БА. Це дає змогу класифікувати БА як хворобу «модернізації».
Виділяють такі фенотипи (субтипи) БА:
- алергічна (еозинофільна) БА з раннім початком;
- неалергічна БА;
- БА з пізнім початком;
- БА з фіксованим обмеженням повітряного потоку;
- БА з ожирінням;
- БА-ХОЗЛ перехресний синдром.
Як відомо, БА виникає внаслідок складної взаємодії генетичних факторів із чинниками довкілля. Генетичні дослідження, присвячені БА, спрямовані на виявлення варіантів генів, що пов’язані з розвитком хвороби, передбачають відповідь на терапію або відіграють вирішальну роль у патофізіології захворювання.
Професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Тетяна Василівна Бездітко акцентувала увагу слухачів на проблемі контролю БА.
Доповідач наголосила, що до відсутності контролю БА можуть призводити екзогенні (неадекватна базисна терапія, перманентний вплив тригерів, низька прихильність пацієнтів до лікування) та ендогенні чинники (резистентність до глюкокортикоїдів).
БА не завжди може бути контрольованою. Приблизно 50% пацієнтів із БА продовжують відчувати симптоми, незважаючи на прийом базисної терапії. Серед пацієнтів, які вважають, що їх БА контрольована, 55% мали симптоми, котрі обмежували їх повсякденну активність принаймні 1 раз на тиждень, 44% приймали пероральні кортикостероїди у зв’язку з БА в попередні 12 міс, 52% просиналися вночі через напад БА. Критерії контролю БА зазначені в таблиці.
Президент ВО «Українське товариство целіакії», кандидат медичних наук Ольга Олександрівна Наумова (ДЗ «Інститут отоларингології ім. О. С. Коломійченка НАМН України», м. Київ) присвятила свій виступ алергічному риніту (АР). Вона нагадала, що АР – це захворювання, котре характеризується IgE-зумовленим запаленням слизової оболонки носової порожнини (розвивається під дією алергенів) та наявністю хоча б двох із таких симптомів, які проявляються щоденно протягом ≥1 год: закладеність носа, виділення з носа (ринорея), чхання та свербіння в носовій порожнині.
АР часто поєднується з іншими алергічними захворюваннями (атопічний дерматит, алергічний кон’юнктивіт, БА). Розповсюдженість АР становить 4-5%. Найчастіше захворювання дебютує в першій половині життя.
За тривалістю симптомів виділяють інтермітуючий (триває <4 днів на тиждень або <4 тиж) та персистуючий АР (триває >4 днів протягом тижня і >4 тиж). За інтенсивністю АР класифікується на легкий (не порушує сон, не впливає на щоденну активність, не погіршує працездатність) та помірний або важкий (характеризується наявністю ≥1 з таких симптомів: порушення сну, порушення щоденної активності або занять спортом, погіршення працездатності, важка симптоматика).
Актуальною при АР залишається проблема полісенсибілізації – до 80% пацієнтів сенсибілізовані до декількох екстрактів алергенів. У середньому пацієнт сенсибілізований до 3 алергенів.
У 2017 р. на базі ДЗ «Інститут отоларингології ім. О. С. Коломійченка НАМН України» було обстежено 88 пацієнтів, які звернулися по допомогу в період цвітіння амброзії (серпень – вересень). Було виявлено, що до пилку амброзії сенсибілізовані 100% пацієнтів, до пилку дерев – 24%, до пилку лугових трав – 54%, до альтернарії – 6%, до полину – 35%.
Лише 22% пацієнтів були моносенсибілізовані, 78% – мали полісенсибілізацію (з них 35% сенсибілізовані до 2 алергенів, 34% – до 3 алергенів).
Заступник директора Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. О. С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук Інна Володимирівна Гогунська розповіла про ведення пацієнтів із кропив’янкою та представила розбір клінічного випадку.
Лектор зауважила, що кропив’янка – це захворювання, яке характеризується появою спонтанних пухирів та/або ангіоневротичного набряку. Пухир у пацієнтів із кропив’янкою має 3 характерні ознаки:
- центральний набряк змінного розміру, що майже непомітно оточений рефлекторною еритемою;
- свербіння, інколи печіння;
- зникає протягом 24 год.
- Ангіоневротичний набряк у пацієнтів із кропив’янкою характеризується такими рисами:
- раптовий виражений набряк нижнього шару дерми і підшкірно-жирової клітковини;
- інколи супроводжується болем, а не свербінням;
- регресує повільніше, ніж пухир (до 72 год).
За часом виникнення кропив’янка буває гострою (тривалість ≤6 тиж) і хронічною (тривалість >6 тиж). Хронічна кропив’янка може бути спонтанною (не має специфічних провокуючих факторів) або індукованою (симптоматичний дермографізм, холодова, сонячна, теплова, вібраційна, холінергічна, контактна, аквагенна). Для оцінювання активності хронічної спонтанної кропив’янки використовують шкалу активності кропив’янки (Urticaria activity score 7, UAS7).
У своїй другій доповіді І. В. Гогунська зробила акцент на необхідності змін у підходах до лікування АР та БА.
На її думку, настанови ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) близькі до потреб пацієнта, але реальні дані показують, що небагато з них виконують рекомендації та часто займаються самолікуванням. Традиційна система медичного обслуговування ставить авторитет лікаря вище, відводячи пацієнтові пасивну роль у лікуванні. Проте хворі прагнуть до активнішої участі в процесі прийняття рішень. У спільному прийнятті рішень (СПР) як пацієнт, так і лікар вносять свій вклад у процес, розміщуючи пацієнта в центрі парадигми.
Інновація СПР в ARIA – використання інформаційних технологій на основі фактичних даних. MASK-риніт (MACVIA-ARIA Sentinel Network для АР) – це інформаційна комунікаційна система, в центрі якої – пацієнт. Мобільною технологією MASK є Щоденник алергії – безкоштовний додаток (Android, iOS), доступний для пацієнтів з АР та БА.
Сучасні погляди на розвиток та лікування АР були представлені в доповіді завідувача кафедри оториноларингології з офтальмологією ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія» (м. Полтава), доктора медичних наук, професора Сергія Борисовича Безшапочного.
Лектор зауважив, що, за прогнозами ВООЗ, XXI ст. стане епохою алергії. Розповсюдженість алергічних захворювань збільшується в 2-3 рази кожні 10 років і вже досягла масштабу епідемії.
БА й АР часто поєднуються: клінічні прояви АР спостерігаються в понад 80% хворих на БА. Пацієнти з АР у 3 рази частіше хворіють на БА порівняно з пацієнтами без цієї патології.
У хворих на АР збільшується вміст запальних клітин у біоптаті бронхів, взятому в сезон загострень, навіть за відсутності клінічних симптомів БА. У пацієнтів з БА без симптомів АР визначається підвищений вміст еозинофілів у назальному біоптаті та назальному секреті. Саме тому настанови ARIA та GINA рекомендують комбінований підхід до лікування БА й АР.
Доцент кафедри загальної практики – сімейної медицини ХМАПО, кандидат медичних наук Геннадій Іванович Кочуєв присвятив свій виступ кашлю з погляду лікаря загальної практики.
Доповідач зазначив, що кашель – це найчастіша причина звернення за медичною допомогою на амбулаторному рівні та найрозповсюдженіший симптом бронхолегеневих захворювань.
При захворюваннях органів дихання під дією медіаторів запалення відбувається зменшення золь-фази бронхіального секрету і потовщення гель-фази, що порушує мукоциліарний кліренс (МЦК) і уповільнює евакуацію мікроорганізмів. Це створює передумови для колонізації збудниками та формування біоплівок. Останні – це угруповання мікроорганізмів, що прикріплюються до поверхні епітелію дихальних шляхів і один до одного. Вони є причиною 60% випадків хронічних і рецидивуючих інфекцій дихальних шляхів.
Гострий кашель (до 3 тиж) найчастіше зумовлений гострою респіраторною вірусною інфекцією (ГРВІ), включаючи грип. Підгострий кашель (від 3 до 8 тиж) розглядається як постінфекційний; розвивається внаслідок вірусної або т. зв. вірусоподібної (Mycoplasma, Chlamydophyla/Chlamydia spp.) інфекції. Патофізіологічна основа підгострого кашлю – гіперреактивність бронхів; характерна відсутність змін при рентгенологічному дослідженні. Хронічний кашель триває понад 8 тиж. Серед причин хронічного кашлю найчастіше є синдром постназального затікання, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, хронічний бронхіт (ХБ) та ХОЗЛ.
Завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова у своїй доповіді звернула увагу на проблеми, з якими стикається лікар першого контакту при лікуванні пацієнтів з кашлем.
На думку лектора, сучасні стратегії щодо ГРІ на етапі первинної медичної допомоги спрямовані на поліпшення їх діагностики, швидке прийняття лікарем рішення, вибір правильної тактики лікування.
Проблеми, з якими може стикатися лікар первинної ланки:
- неправильний підхід до тактики лікування: надмірне захоплення антибіотиками при ГРВІ та блокаторами Н1-рецепторів, що негативно впливають на МЦК;
- недооцінювання ризику БА при повторних епізодах бронхообструктивного синдрому;
- акцент на симптоматичну, а не на патогенетичну терапію ГРВІ – відсутній контроль запалення;
- недостатні знання анатомо-фізіологічних особливостей респіраторного тракту в дітей (в’язкіше мокротиння, вузькі бронхи, слабкість дихальної мускулатури, відсутність свідомого контролю над кашлем, недостатність місцевого імунного захисту), що призводить до неправильного трактування симптомів;
- недооцінювання тривалості кашлю після ГРВІ.
Доцент кафедри фтизіатрії, пульмонології та сімейної медицини ХМАПО, кандидат медичних наук Едуард Михайлович Ходош ознайомив присутніх з новими міжнародними рекомендаціями щодо ведення пацієнтів із ХОЗЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD 2019). Він звернув увагу, що діагноз ХОЗЛ базується на сукупності клінічних даних і результатів спірометрії. Для оцінювання симптомів використовують Модифіковану шкалу для оцінки тяжкості задишки MRC (modified Medical Research Council scale, mMRC). Шкала mMRC оцінює задишку під час фізичного навантаження, результат ≥2 свідчить про вираженість симптомів. Ще один інструмент для оцінювання симптомів – тест з оцінки ХОЗЛ (COPD Assessment Test, CAT), який повніше відображає вплив симптомів захворювання. САТ складається з 8 питань, результат ≥10 балів вказує на високий рівень симптомів.
GOLD привертають нашу увагу насамперед до загострення ХОЗЛ. При цьому загостренням вважається гостре погіршення респіраторних симптомів, що призводить до використання додаткової терапії.
Завідувач кафедри педіатрії № 2 ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія», доктор медичних наук, професор Тетяна Олександрівна Крючко у своїй доповіді звернула увагу присутніх на особливості діагностики неспецифічного кашлю залежно від віку дитини. Детально розглядалися критерії діагностики БА в дітей дошкільного віку.
Лектор зауважила, що хороша відповідь на протиастматичну терапію в дітей із неспецифічним ізольованим кашлем дає змогу своєчасно діагностувати БА. Використання «пробної антиастматичної терапії» виправдане для дітей раннього віку через відсутність доступних тестів для підтвердження діагнозу БА, ця практика менше підходить для школярів.
Діагностика БА в дітей віком до 2 років має такі особливості:
- спадкова обтяженість генетичними захворюваннями (особливо по материнській лінії);
- висока частота алергічних реакцій на харчові продукти, медикаменти;
- виражені шкірні алергічні прояви;
- виражений бронхообструктивний синдром, розвиток якого провокується переважно вірусами;
- відчутний ефект від бронхолітичної терапії.
Жоден з цих показників окремо не може бути достовірним диференційно-діагностичним критерієм обструктивного бронхіту та БА.
Ключовим критерієм діагностики БА в дітей віком 2-5 років є персистування симптомів протягом останнього року. Найбільш часті тригери – віруси й алергени (харчові, кліщі домашнього пилу, епідермальні алергени, пилок). У дітей віком до 5 років як критерій діагностики БА може використовуватися фракційне визначення оксиду азоту (Fractional exhaled nitric oxide, FENO) – маркер еозинофільного запалення дихальних шляхів. У дітей дошкільного віку з рецидивуючим кашлем і свистячими хрипами (wheezing) підвищений рівень FENO >4 є прогностичною ознакою БА.
У своїй доповіді професор Т. О. Крючко також звернула увагу на те, що нерідко недооцінюється частота коморбідних станів при БА. Наявність супутнього захворювання призводить до більш тяжкого і неконтрольованого перебігу БА. Першість за частотою асоціацій з БА належить АР.
Доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології НМАПО ім. П. Л. Шупика Сергій Вікторович Зайков виступив із доповіддю, присвяченою питанням раціонального застосування антибіотиків в амбулаторній практиці. Було розглянуто доцільність призначення антибактеріальної терапії (АБТ) хворим на гострий бронхіт, негоспітальну пневмонію, ХБ, ХОЗЛ. Також обговорювалися критерії вибору антибіотика та ефективності АБТ, тривалість курсу лікування.
Ще одну доповідь професор С. В. Зайков присвятив актуальним питанням фтизіатрії в практиці лікарів.
Лектор наголосив, що проблема туберкульозу (ТБ) продовжує залишатися актуальною не лише в нашій країні, а й у світі. Захворюваність на ТБ, що включає нові випадки та рецидиви, серед населення України становить 63,9 на 100 тис.
Класичні скарги при ТБ легень можна розділити на грудні (кашель, мокротиння, задишка, біль у грудній клітці) та інтоксикаційні (підвищення температури тіла, підвищена пітливість, слабкість, втомлюваність, зниження апетиту, схуднення). Ці скарги тривають не менше 3 тиж. Слід зазначити, що перебіг захворювання може бути мало- або безсимптомним.
Важливими є відомості про наявність ТБ у сім’ї та в родичів, можливий контакт із хворими на ТБ у будинку, за місцем навчання, на роботі; при цьому необхідно враховувати тривалість контакту. Варто встановлювати фактори ризику та супутню патологію.
Основними методами діагностики ТБ є рентгенологічні дослідження (флюорографія, рентгенографія, комп’ютерна томографія, дослідження мокротиння (бактеріоскопічні, бактеріологічні та молекулярно-генетичні), туберкулінова проба і клінічні аналізи крові та сечі.
Доцент кафедри фтизіатрії, пульмонології та сімейної медицини ХМАПО Антон Вікторович Рогожин звернув увагу аудиторії на роль сімейного лікаря в лікуванні ТБ.
Лектор зазначив, що питання боротьби з ТБ в Україні є одним із пріоритетних напрямів державної політики у сфері охорони здоров’я, соціального розвитку та предметом міжнародних зобов’язань.
Ефективною вважається робота, якщо вдається вилікувати не менше 85% хворих на ТБ. Згідно з даними епідеміологічних досліджень міжнародних експертів, для стабілізації епідемічної ситуації з ТБ важливо досягати показника «ефективне лікування» не менш ніж у 75,0% пацієнтів із мультирезистентним туберкульозом.
Основна мета лікування – знизити поширеність ТБ, а завдання – вилікувати хворого в максимально короткий термін із найменшими залишковими туберкульозними змінами, попередити рецидив захворювання та летальність, захистити членів родини і суспільство від інфекції.
Відповідно до положень ВООЗ щодо лікування ТБ, чутливого до протитуберкульозних препаратів, 6-місячний режим залишається рекомендованим: інтенсивна фаза – 2 HRZE, фаза продовження – 4HR. Моніторинг ефективності лікування лікарсько-чутливого ТБ включає дослідження мокротиння, рентгенологічні дослідження та клінічні аналізи крові й сечі.
Підбиваючи підсумки, варто зауважити, що конференція стала актуальною для сімейних лікарів, оскільки охопила не лише важливі питання міждисциплінарного характеру, але й основні моменти реформування охорони здоров’я.
Підготувала Ксенія Брящей
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (450), березень 2019 р.