2 квітня, 2019
Основні методи підвищення ефективності лікування гострих та хронічних риносинуситів
Проблема гострих та хронічних запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, зокрема гострого та хронічного риносинуситу (РС), є однією з найактуальніших у сучасній клінічній медицині. Відповідно до огляду, опублікованого у 2012 році Міжнародним ринологічним товариством, рівень захворюваності на РС у світі варіює від 6 до 15%, приєднання вторинної бактеріальної інфекції спостерігається в 0,5-2% пацієнтів. Згідно з EPOS‑2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) рівень захворюваності на РС в Європі і США становить 5-15%. У Польщі ця патологія щорічно виявляється в 4-8 млн хворих, а хронічний РС, ймовірно, вражає не менше 15% загальної популяції [1].
В Україні показник поширеності гострих ринітів, риносинуситів та ринофарингітів досяг 489,9 випадку на 10 тис населення, а частота захворюваності дорівнює 5-15 випадків на 1 тис населення залежно від сезону. Такі хворі становлять 60-65% амбулаторних пацієнтів оториноларингологів.
Хронічний синусит, як уже зазначалося, дуже поширене захворювання, особливо в регіонах із високим рівнем забруднення атмосфери. До таких країн належить і Україна, де, крім того, до згаданого показника приєднується вологий помірний клімат, що й пояснює більш високу поширеність цієї патології [2,3].
! В Україні основними нормативними документами, які базуються на даних доказової медицини та встановлюють належні алгоритми діагностики і лікування гострого та хронічного РС, є уніфікований клінічний протокол «Гострий риносинусит», затверджений наказом МОЗ України від 11.02.2016 № 85, та EPOS – Європейський позиційний документ з риносинуситу та назальних поліпів (2012).
Відповідно до висвітлених у документах положень в основі сучасного уявлення про етіологію та патогенез РС лежить складний мультифакторний механізм, що включає комплексний вплив цілого ряду факторів: генетичних; довкілля (екологія, клімат, житлові та виробничі умови, інфекції, алергени, частий або тривалий прийом медикаментів, зокрема ацетилсаліцилової кислоти, гормонів, антибіотиків, хіміотерапевтичних препаратів тощо); ендогенних (насамперед, аномалії носової перегородки та анатомічних структур, що формують остіомеатальний комплекс); випадкових (активне та пасивне куріння, штучна вентиляція легень, імунодефіцитні стани, переохолодження, причини одонтогенного характеру тощо); зміни в’язкості слизу.
З огляду на багатофакторність патогенезу РС, відсутня доведена ефективність будь-якої монотерапії, як системної, так і місцевої, а запорука успіху полягає в комплексній терапії, спрямованій на основні ланки етіології та патогенезу захворювання. Лікарські засоби і методи терапії, ефективність яких у лікуванні РС доведена згідно з вимогами доказової медицини, представлено в таблиці.
Ефективність зазначених препаратів підтверджено результатами контрольованих клінічних досліджень. Сьогодні ці лікарські засоби залишаються основою для лікування гострого і хронічного РС, однак через низку причин (зростання антибіотикорезистентності, значна поширеність алергічних захворювань та коморбідної патології в популяції) в умовах рутинної клінічної практики перед практикуючим лікарем постає питання вибору препарату з мінімальною кількістю побічних реакцій, який також можна застосовувати в комбінації з препаратами для лікування коморбідної патології і який одночасно впливатиме на основні ланки патогенезу та матиме достатню доказову базу стосовно ефективності та безпеки. Одним із фітопрепаратів, які добре зарекомендовали себе в терапії риносинуситів, є препарат цикламену європейського (ЦЄ), представлений на ринку України під торговою назвою Синуфорте®.
Клінічна ефективність, безпека та переносимість ліофілізованого екстракту ЦЄ у вигляді інтраназального спрею продемонстровані в декількох клінічних дослідженнях.
Так, О. Pfaar та співавт. (2012) провели рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження в 13 німецьких дослідницьких центрах за участю 99 пацієнтів із середньої тяжкості / тяжким перебігом ГРС (чоловіки й жінки віком 18-65 років). Учасники досліджуваної групи (n=48) отримували 1 дозу цикламену (1,3 мг) в кожен носовий хід протягом 15 днів. Учасники групи порівняння (n=51) приймали плацебо у вигляді інтраназального спрею. Усі хворі застосовували АБ протягом 8 днів (500 мг амоксициліну кожні 8 год або інший АБ за наявності гіперчутливості до амоксициліну).
Кінцеві точки ефективності й переносимості оцінювали на основі середньої суми балів симптомів РС (включаючи назальну обструкцію, слизовий секрет, біль/тиск та втрату слуху), ендоскопічної оцінки симптомів, комплаєнсу пацієнтів і частоти небажаних реакцій.
Результати показали, що спрей цикламену зменшував вираженість симптомів і був асоційований зі значним зниженням інтенсивності тиску/болю в обличчі, зменшенням набряку згідно з результатами ендоскопічного обстеження і високою суб’єктивною позитивною оцінкою лікування проти групи плацебо [4].
J.U. Ponikau та співавт. (2012) також представили результати дослідження, проведеного в 25 американських центрах за участю 29 пацієнтів із ГРС, підтвердженим даними ендоскопічного обстеження і результатами комп’ютерної томографії (КТ). Пацієнти отримували інтраназальний спрей, що містить екстракт ЦЄ, або плацебо, 1 р./добу протягом 7 днів. Ефективність лікування оцінювали на підставі зменшення змін на комп’ютерних томограмах та інтенсивності симптомів (шкала 1-6).
Результати дослідження свідчать про статистично значуще зменшення КТ-змін у пацієнтів, що приймали екстракт ЦЄ. Нижчою в них була також частота виявлення затемнення пазух, у той час як у групі плацебо позитивних змін не спостерігалося. Екстракт ЦЄ сприяв значно вираженому покращанню загальної оцінки симптомів проти плацебо. В обох групах зазначалося виражене поліпшення стану, як порівняти з вихідними даними. Негативних подій, пов’язаних із безпекою, у дослідженні не виявлено. Небажані явища пояснювалися механізмом дії препарату і відповідали спостереженням, зафіксованим у попередніх клінічних дослідженнях [5].
У ще двох рандомізованих подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях, проведених в Європі і США, було продемонстровано, що екстракт ЦЄ сприяє зменшенню болю в проекції навколоносових пазух, поліпшує ендоскопічну картину, збільшує рентгеноскопічну прозорість синусів і підвищує задоволеність терапією лікарів і пацієнтів із ГРС. Ці дослідження з високим рівнем доказів (Ib) підтверджують, що екстракт ЦЄ (Синуфорте®) є раціональною терапевтичною опцією в терапії ГРС [6, 7].
Ефективність і безпека екстракту ЦЄ в лікуванні хронічного риносинуситу (ХРС) вивчалися в проспективному епідеміологічному обсерваційному дослідженні CHRONOS, проведеному в умовах реальної клінічної практики. Загалом у ньому взяли участь 317 пацієнтів із загостреннями ХРС без носових поліпів середнього ступеня тяжкості. Пацієнтів було рандомізовано на 3 групи, кожна з яких отримувала один із запропонованих варіантів лікування: пероральні АБ, назальний спрей з екстрактом ЦЄ або комбінацію – пероральний АБ + назальний спрей з екстрактом ЦЄ. Засіб призначали по 1 впорскуванню в кожну ніздрю 1 р./добу протягом 8 днів. Вибір АБ здійснювали емпірично, відповідно до стандартних протоколів. Найчастіше це були амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, макроліди та цефалоспорини I-III покоління. Антибіотикотерапія зазвичай тривала 7 днів, за деякими винятками (наприклад, азитроміцин 500 мг 1 р./добу протягом 3 днів або моксифлоксацин 400 мг 1 р./добу 5-6 днів).
Первинними кінцевими точками були вплив лікування на синоназальні симптоми та ендоскопічну картину після 6 тиж терапії, а також кількість рецидивів загострень ХРС після 6 міс спостереження.
Дослідження, проведене в умовах реальної клінічної практики, показало, що Синуфорте® в монотерапії або в комбінації з пероральним АБ є набагато ефективнішим у лікуванні загострень ХРС порівняно з монотерапією АБ стосовно полегшення назальних симптомів (загальна оцінка назальних симптомів – TNSS, закладеність, ринорея, біль / відчуття тиску), зменшення набряку слизової оболонки та виділень у середньому носовому ході. Найкращі результати щодо профілактики рецидивів загострень після 6 міс спостереження були отримані в групі комбінованого лікування Синуфорте® + АБ (зменшення частоти загострень у 4 рази порівняно з монотерапією). Крім того, застосування Синуфорте® асоціювалося зі зменшенням потреби в призначенні додаткових терапевтичних втручань або заміні АБ через його неефективність [8].
Отже, бібліографічний аналіз клінічних досліджень високого ступеня доказовості та досліджень, проведених в умовах реальної клінічної практики, підтвердив високу ефективність та безпеку препарату Синуфорте® в лікуванні гострого та хронічного РС. Це знайшло своє відображення в українських та європейських рекомендаціях та дало змогу розширити арсенал препаратів для успішного лікування одного з найпоширеніших захворювань у практиці як оториноларингологів, так і сімейних лікарів.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Ганна Кирпач
Коментар експерта
Завідувач кафедри оториноларингології Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Сергій Михайлович Пухлік
Одним із головних завдань при лікуванні риносинуситів є відновлення вентиляції повітря й дренажу порожнин, розрідження й поліпшення відтоку в’язкого секрету, що накопичився в пазухах. У механізмі дії препарату Синуфорте® важливу роль відіграє здатність біологічно активної речовини групи сапонінів – цікламіну – викликати рефлекторно посилену секрецію залоз у слизовій оболонці, що вистилає приносові пазухи і власне порожнину носа, що зумовлено подразненням чутливих нервових закінчень. Завдяки цьому використання Синуфорте® сприяє фізіологічному очищенню приносових пазух від патологічного вмісту, відновленню дренажу й поліпшенню вентиляції.
ЦЄ у вигляді назального спрею може бути рекомендований при поствірусному, бактеріальному і хронічних формах РС, що перебігають з явищами застою слизу, погіршенням мукоциліарного транспорту і порушенням дренажу пазух.
З цикламеном не можна поєднувати місцеві інтраназальні анестетики, з обережністю треба використовувати антигістамінні засоби, а саме – у разі необхідності застосування останніх їх прийом допустимий через ≥2 години після інтраназального введення.
Визнання інтраназальних препаратів на основі ЦЄ як засобу для лікування РС базується на результатах плацебо-контрольованих рандомізованих досліджень і тривалому досвіду його застосування в умовах реальної клінічної практики; результати проведених досліджень і доведена безпека препарату дозволяють призначати його навіть дітям із 5 років. При цьому частота розвитку побічних ефектів, у тому числі й алергічних, – незначуща, за умови, якщо препарат застосовувати правильно і відповідно до показань.
На сьогодні Синуфорте® є єдиним зареєстрованим на вітчизняному ринку лікарським препаратом цикламену європейського, в якому чітко проконтрольована доза і вивчені всі можливі ускладнення, що дає змогу безпечно використовувати його в клінічній практиці.
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (46), лютий 2019 р.