Приверженность пациентов к ингаляционной терапии и ее влияние на течение хронического обструктивного заболевания легких

Распространенность хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) стремительно растет во всем мире, и в то же время оно остается недостаточно диагностируемым. Необходимо помнить, что ХОЗЛ является предотвратимой и поддающейся лечению патологией. Хорошо известны принципы терапии ХОЗЛ, которые включают предупреждение прогрессирования заболевания, способствование улучшению качества жизни пациентов и уменьшению количества обострений. В одном из исследований 2018 года, проведенном группой австрийских ученых Магдаленой Хуменбергер (Magdalena Humenberger), Андреасом Хорнером (Andreas Horner) и Анной Лабек (Anna Labek) с коллегами, была оценена связь между приверженностью к ингаляционной терапии ХОЗЛ, его стадией и обострениями.

ХОЗЛ представляет собой серьезную проблему на протяжении последних десятилетий и, вероятно, останется сложным вопросом медицины в XXI веке.

Ключевыми моментами снижения смертности среди пациентов с ХОЗЛ, уменьшения экономических и клинических расходов, а также улучшения качества жизни больных являются предотвращение прогрессирования заболевания, снижение частоты его обострений и коррекция сопутствующих заболеваний. Существенную роль в достижении целей лечения играет приверженность к ингаляционной терапии. Поэтому крайне важно повышать осведомленность пациентов и врачей в этом вопросе.

На сегодняшний день имеется недостаточно данных о приверженности больных к лечению и о факторах, влияющих на нее. Метаанализ, длившийся более чем 50 лет и изучавший приверженность пациентов к терапии, показал связь между комплаенсом, социальными и эмоциональными факторами. В исследовании Balkrishnan и соавт., которое включало и больных ХОЗЛ, продемонстрировано, что число госпитализаций и посещений врачей было ниже среди пациентов, придерживающихся назначенной терапевтической схемы.

Отсутствие комплаенса является огромной проблемой терапии в целом. Более того, приверженность больных ХОЗЛ на общем фоне особенно низкая, а данные отсутствия у них комплаенса варьируют от 50 до 80%.

У пациентов с ХОЗЛ несоблюдение режима ингаляционной терапии вызвано несколькими факторами, что находит свое отражение как в высоком уровне смертности и заболеваемости, так и в необходимости госпитализации больных, а также ведет к снижению качества жизни. Так, клинические и экономические последствия отсутствия приверженности к терапии не являются клинически и экономически ни абсолютно очевидными, ни до конца изученными, однако зависимость между несоблюдением режима лечения и растущими расходами на здравоохранение однозначно существует.

Целью проведенного ретроспективного анализа данных стало определение взаимосвязи между стадией ХОЗЛ и приверженностью к лечению, а также между приверженностью и обострениями ХОЗЛ. Было высказано предположение, что более высокая приверженность к терапии ассоциируется с меньшим количеством обострений ХОЗЛ, ведущих к госпитализации.

Методы

Показателем первичного исхода в данном ретроспективном анализе было определение характеристик когорты жителей Верхней Австрии, страдающих ХОЗЛ, на основе степени приверженности к ингаляционной терапии и ее связи со спирометрически детерминированной стадией ХОЗЛ. Кроме того, приверженность изучена как фактор риска обострения ХОЗЛ и описаны дополнительные аспекты, влияющие на степень приверженности.

Проанализированы данные о пациентах, госпитализированных в 2012 г. в пульмонологическое отделение больницы третичного уровня Верхней Австрии с обострениями ХОЗЛ и выписанных с дальнейшими рекомендациями по использованию ингаляционных препаратов. Следующий осмотр проводился через 24 месяца. Пациенты, умершие в течение первых 6 мес исследования, были исключены из него ввиду непродолжительного периода наблюдения. Однако умершие в дальнейшем во время проведения анализа были в него включены. Следовательно, период наблюдения этих пациентов был короче, но предполагалось, что эти люди продолжали бы лечение с той же приверженностью, что и до смерти.

Критериями включения в исследование были возраст >40 лет, установленный диагноз ХОЗЛ [спирометрический класс I-IV согласно GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases – ​Глобальная инициатива по хроническому обструктивному заболеванию легких)], основанный на данных спирометрии (соотношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) после пробы с бронхолитиком <70%), а также наличие назначенной постоянной ингаляционной терапии с учетом риска (A-D), что было предложено в докладе GOLD 2011 года.

Были пересмотрены истории болезней всех пациентов, выписанных в 2012 г., на предмет наличия диагноза с шифром 44.0-44.9 по МКБ‑10 при выписке из больницы. Диагноз и стадия ХОЗЛ верифицированы по данным последней спирографии 2012 года. В исследование были включены пациенты со спирографическими признаками частично обратимой обструкции после пробы с бронхолитиком. Однако таковые с полностью обратимой обструкцией (ΔFEV₁ >12% или >0,2 л) исключались.

На протяжении 24-месячного периода наблюдения приверженность к ингаляционной терапии оценивалась по количеству полученных пациентом назначенных ингаляторов и классифицирована следующим образом: полная приверженность (>80%), частичная (50-80%) и низкая (<50%). Таким образом, 80% – ​часто используемый порог для дифференциации приверженности к лечению (полной или низкой). В данном исследовании участники были разделены на три категории приверженности с целью получения более точных результатов в группе низкого комплаенса (подразделена на частичный и низкий комплаенс).

Дополнительно приверженность рассмотрена в виде среднего индекса использования препарата (MPR – ​medication possession ratio) и описана с учетом пола, ОФВ₁ (выраженного в % от величины должного показателя), статуса курения и назначенной ингаляционной терапии. MPR рассчитывался как соотношение количества месяцев индивидуальной приверженности ко всему периоду наблюдения для отдельных обследуемых.

В качестве постоянной ингаляционной терапии пациенты ежемесячно получали рецепты для каждого доставочного устройства, что считалось признаком полной приверженности к лечению. Поэтому необходимые данные в полном объеме были предоставлены медицинской страховой компанией Верхней Австрии (OÖGKK).

Контролируемость ХОЗЛ оценивали исходя из количества тяжелых обострений за год, требующих госпитализации. Также учитывались другие факторы (возраст, пол, ОФВ₁, статус курильщика, приверженность), вероятно влияющих на частоту обострений.

Результаты

Среди 592 пациентов, госпитализированных с ХОЗЛ и выписанных в 2012 г. с рекомендациями относительно дальнейшей ингаляционной терапии, в базе данных медицинской страховой компании OÖGKK полные сведения были доступны в 476 случаях. В течение 6 мес после выписки зафиксировано 54 летальных исхода, а 65 больным вовсе не было назначено постоянное ингаляционное лечение, в связи с чем они в дальнейшем не учитывались.

В выборке 357 пациентов мужчины составили 65,8%, женщины – ​34,2%, средний возраст – ​66,5 года, а средний показатель ОФВ₁ – 55,0% должной величины. У 55% больных установлена ХОЗЛ спирометрического класса I-II по GOLD, а у 45% – ​ХОЗЛ спирометрического класса III-IV. Продолжали курить 35,3% больных, 57,4% были бывшими курильщиками и только 3,9% никогда не курили. На момент выписки 77,0% больных рекомендована тройная ингаляционная терапия: антихолинергический препарат длительного действия (АХПДД) + β-агонист длительного действия (БАДД) + ингаляционный кортикостероид (ИКС). 74,2% обследуемых получили дополнительный рецепт на антихолинергический препарат короткого действия (АХПКД) и/или БАДД в качестве ингаляционной терапии по требованию. На длительной кислородной терапии пребывали 17% всех исследуемых. Значимых отличий между мужчинами и женщинами в отношении возраста, ОФВ₁, статуса курения или пребывания на длительной оксигенотерапии не наблюдалось. При этом тройную ингаляционную терапию получали в основном мужчины (83,0 vs 65,6%; р<0,001).

Из 357 пациентов полную приверженность к терапии продемонстрировали 33,6% (33,2% – ​среди мужчин, 34,4% – ​среди женщин), средний возраст которых составил 67,0 года, а средний ОФВ₁– 49,2%. ОФВ₁ был значительно ниже у лиц, у которых наблюдалась полная приверженность, чем у тех, у кого она была низкой (49,2 vs 59,2% соответственно; р<0,001). Другие характеристики пациентов в зависимости от степени их приверженности к лечению приведены в таблице.

Среди 357 пациентов полная приверженность отмечалась у 44,9% участников спирометрического класса IV по GOLD и только у 19,4% – ​спирометрического класса I (рис.).

Приверженность пациентов к лечению описывалась с помощью MPR, общее среднее значение которого составило 0,565. Таким образом, в течение всего периода наблюдения больные были привержены к терапии в среднем на протяжении 56,5% месяцев.

У пациентов мужского пола показатели MPR были несколько выше, чем у женщин (0,568 vs 0,558 соответственно: р=0,883). MPR у больных спирометрических классов I-IV по GOLD составил, соответственно, 0,486; 0,534; 0,609 и 0,755. Эти различия показали статистическую значимость (р=0,002). У больных, бросивших курить, средние значения MPR (0,610) были выше, чем у продолжавших курить (0,510) и тех, кто никогда не курил (0,464) (р=0,021). Пациенты, получавшие тройную ингаляционную терапию (БАДД + АХПДД + ИКС), не были статистически значимо более привержены к лечению, чем больные, использовавшие другие режимы лечения (0,584 vs 0,499 соответственно; р=0,089).

На IV стадии ХОЗЛ по GOLD риск обострений, ведущих к госпитализации, был в 10 раз выше, чем на I стадии. В одномерном и многомерном статистических анализах обнаружена обратная связь между приверженностью к терапии и частотой развития обострений, приводящих к госпитализации. Так, у больных с низкой приверженностью к лечению установлен меньший риск возникновения обострений.

Обсуждение

Проведенный ретроспективный анализ продемонстрировал, что у пациентов с ХОЗЛ, как правило, наблюдается низкая приверженность к ингаляционной терапии. Полная приверженность к ней была отмечена только у 33,6% больных. Факторами, определяющими более высокую приверженность, стали возраст, отказ от курения и серьезные нарушения функции дыхания.

Согласно более ранним исследованиям, приверженность к лечению ХОЗЛ варьирует в пределах от 70 до 90%, однако, как свидетельствует клиническая практика, в действительности она значительно ниже и составляет 10-40%, независимо от правильности и доступности использования доставочного устройства.

В исследовании показано, что приверженность к ингаляционной терапии была выше у пациентов с ХОЗЛ спирометрического класса III-IV по GOLD, а самой высокой – ​у больных с ХОЗЛ спирометрического класса IV по GOLD. Это может объясняться тем, что на фоне тяжелых форм заболевания и выраженных симптомов пациент в большей степени осознает необходимость применения ингаляционного препарата. Весомым основанием для лучшей приверженности может стать наличие связи между облегчением симптомов и приемом лекарств. И наоборот, отсутствие клинических симптомов может быть неверно истолковано больным и привести к временной приостановке или полному прекращению лечения. Это соответствует результатам предыдущих исследований, где приверженность к терапии была выше у пациентов с более тяжелым течением заболевания.

Одномерный и многофакторный анализы показали, что риск обострений, приводящих к госпитализации, на IV стадии по GOLD более чем в 10 раз выше по сравнению с I стадией. Пациенты с низкой приверженностью имели меньший риск обострений, ведущих к госпитализации.

В ранее проведенной исследовательской работе получены данные, подтверждающие, что улучшение приверженности к терапии ХОЗЛ связано со снижением риска развития обострений и необходимости обращения за медицинской помощью.

Этот парадоксальный результат может быть обусловлен и другими влияющими на него факторами, поскольку такая тенденция была не резко выраженной и статистически незначимой в многомерном анализе по сравнению с одномерным. К тому же у пациентов с низкой приверженностью была установлена ХОЗЛ спирометрического класса I-II по GOLD, что ассоциируется с менее выраженными нарушениями функции легких, вероятно меньшим количеством симптомов и лучшими показателями качества жизни.

Приверженность к лечению у пациентов с ХОЗЛ является комплексной проблемой, на которую могут оказывать влияние сразу несколько факторов. Параметры, связанные с низкой приверженностью больных, включают в себя режим дозирования, наличие побочных эффектов от лекарств, коморбидность, возраст, затраты на лечение, восприятие пациентом своего заболевания, а также различные социальные факторы.

Информируя пациента о возможностях самоуправления своим заболеванием, меняя его неправильные представления, тесно общаясь и принимая решения совместно с пациентом, а также назначая простые терапевтические схемы с невысокой стоимостью препаратов, возможно улучшить приверженность больного к терапии.

Ограничения

В исследование были включены только пациенты, застрахованные медицинской страховой компанией Верхней Австрии (OÖGKK), что было обусловлено административными ограничениями. В связи с этим отсутствуют данные о больных, застрахованных другими компаниями, хотя медицинская страховая компания Верхней Австрии охватывает более 80% всего населения данного региона.

Исследование базируется на интервенционном подходе, поэтому отсутствовала возможность использовать ингаляторы с электронным контролем, а также шкалы приверженности или опросники для ее оценки. Несмотря на то что показатель частоты повторного получения рецепта широко используется в научной литературе, он может не в полной мере отображать применение пациентами с ХОЗЛ ингаляторов с электронным контролем. Кроме того, частота повторного получения рецепта может зависеть от социальной поддержки или когнитивных способностей больных с ХОЗЛ. К сожалению, данные о социальном статусе пациентов отсутствовали. Поскольку приверженность была классифицирована по количеству назначенных ингаляторов, невозможно было оценить правильность приема лекарства.

Выводы

Полная приверженность пациентов к ингаляционной терапии наблюдалась только у примерно трети больных, ранее госпитализированных в связи с обострением ХОЗЛ. Среди пациентов со спирометрически более тяжелой ХОЗЛ приверженность была значительно выше. Необходимо дальнейшее изучение основных причин плохой приверженности, что требует проведения новых исследований.

Таким образом, полная приверженность к ингаляционной терапии при ХОЗЛ достигается у менее чем половины больных (33,6%), что, в свою очередь, влияет на возникновение обострений и ухудшение течения ХОЗЛ. Стоит еще раз отметить, что в данном случае на комплаенс существенно влияет тяжесть состояния пациентов, поскольку среди лиц, которые полностью придерживались рекомендаций врача, были установлены более тяжелые формы ХОЗЛ.

M. Humenberger, A. Horner, A. Labek et al. Adherence to Inhaled Therapy and Its Impact on Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) BMC Pulm Med. 2018;18(163)

Адаптированный перевод с англ. Татьяны Радионовой

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 1 (46), лютий 2019 р.